妊娠期糖尿病醫學營養治療

作者：陳偉

來源：《中國實用婦科與產科雜誌》

摘要：妊娠期糖尿病進行醫學營養治療能夠減少孕期併發症發生，改善妊娠結局。文章從營養治療的目標及原則、與運動和胰島素治療的關係以及產後營養治療的方向等方面分別進行闡述，並以舉例的方式闡述妊娠期糖尿病膳食的制定方法及注意事項。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；醫學營養治療；胰島素；食品交換份

妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)在糖尿病分型中屬於獨立的類型，是指在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括被診斷糖尿病患者妊娠期間的高血糖狀態。2008年中國一項調查顯示：GDM患病率為6.8%，較1999年增長2.8倍。在罹患GDM後10～20年有35%～60%的患者進展為糖尿病。

GDM患者在妊娠期間血糖控制的效果直接關係到孕婦和胎兒的安全。血糖控制不佳，容易發生早產、流產、羊水過多、子癇前期、妊娠期高血壓疾病、低血糖、酮症酸中毒等嚴重併發症；胎兒可出現巨大兒、先天畸形等。醫學營養治療是GDM綜合治療的重要基礎。

2012年美國糖尿病學會(ADA)指南推薦：既往未知糖尿病患者都應在妊娠24～28周使用2h 75g葡萄糖耐量試驗(2hOGTT)篩查糖尿病，所有GDM婦女在確診時都應接受醫學營養治療。GDM高危孕婦應積極進行營養諮詢，強化飲食干預可降低GDM發生風險；GDM患者可以通過產前諮詢，進行合理的營養治療以達到控制血糖的目標。

一、醫學營養治療的目標

醫學營養治療應包括個體化的產前飲食計劃，將血糖控制在理想水平，這不僅能降低圍生期母兒併發症，保障母兒健康，而且能夠降低產婦遠期糖尿病的發生率。妊娠期間還應根據孕婦的飲食習慣以及血糖控制的情況確定能量和碳水化合物攝入量的分布。由於妊娠後胎兒要持續從母體吸取葡萄糖以滿足生長發育的需要，孕婦易出現低血糖。

因此，保證用餐時間和進食量的一致性對於避免低血糖的發生尤其重要。血糖監測和每日飲食記錄可提供有價值的信息，可用於調整胰島素劑量和飲食計劃。妊娠期營養治療應該保證母親和胎兒的最佳營養狀況，攝入足夠的能量，足以保證孕期營養適度的體重增加，達到並維持正常的血糖水平，並要避免發生飢餓性酮症。確定具體的營養和食物計劃，隨後需要根據個體評估結果和血糖自我監測結果進行科學的調整。

自我血糖監測是糖尿病自我管理的一部分，同樣，GDM患者也應進行每日4～7次的自我血糖監測，有利於改善圍生期和產後結局；每日的飲食計劃以及治療方案也需要在血糖監測的基礎上進行動態的調整，最終目的是更好地控制血糖水平。一項大規模隨機、對照臨床試驗表明，與常規治療方法相比，採用營養治療、血糖監測以及根據血糖控制需要進行胰島素治療的綜合治療GDM，能夠降低母兒圍生期嚴重併發症(如死亡、難產、骨折及神經麻痹等)的發生率。同時，剖宮產率沒有升高，母體健康相關的生活質量如焦慮、抑鬱等精神狀況得到了明顯改善。

二、醫學營養治療的主要內容

1.能量對肥胖的GDM婦女採用低能量飲食可能引起酮血症和酮尿症，但中度能量限制(減少估計能量需求量的30%)可在不引起酮血症的同時改善血糖控制，降低母體體重增幅。雖然母體肥胖可能與胎兒畸形有關，但不建議孕婦應用減肥食品，可適當攝入低血糖指數(glycemicindex,GI)的食物，以減少胰島素使用劑量，同時產婦和胎兒結局並不受影響。目前的數據尚不足以確定此類飲食對圍生期結果有何影響，可通過記錄每日飲食、每周體重檢查和酮體檢測來確定個體的能量需求情況，以及孕婦是否為了避免胰島素治療而攝入不足等。

2.碳水化合物攝入量應佔總能量攝入的50%～60%，具體的量和分布應基於臨床結果指標(飢餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平)，但每天最少應提供175g碳水化合物。碳水化合物應分布在小至中等份量的1日3餐主食以及2～4次零食中。為了防止夜間酮症加速發生，夜間可能需要進食1次零食。低GI食物和傳統的高纖維素飲食均有助於改善GDM患者預後。

如生活方式干預後1～2周血糖控制仍未達標，則需要在醫學營養治療中加入胰島素治療，但保持1日3餐和零食中碳水化合物的種類、數量相對固定至關重要。一項涉及近6萬名丹麥孕婦的研究發現，飲用加入人工甜味劑的碳酸飲料會增加早產發生率。建議孕婦應該絕對禁止飲用人工甜味劑飲料，多進食牛奶和果汁等營養豐富的飲料以及白開水。

3.蛋白質美國國家科學院推薦，GDM孕婦膳食中蛋白質的需求量為80g/d或每千克體重1.0～1.2g/d，或飲食中蛋白質佔總熱能的12%～20%。該比例必須滿足母體的孕期生理調節和胎盤及胎兒生長發育之所需。由於孕期蛋白質儲存和利用效率難以確定，且攝入量不足會導致潛在的營養不良危險。

因此，充足的蛋白質以及優質蛋白質攝入對孕婦來講是非常必要的。有研究表明，攝入紅肉(豬肉、牛羊肉等)與半成品肉類過量可以增加GDM發生危險，故應注意適度減少紅肉的比例，增加白肉(魚肉、水產品、禽類)的比例(50%)。

4.脂肪為了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪總量所佔比例可達35%～40%。但動物油脂、肉類、棕櫚油、椰子油、全牛奶製品和普通的燒烤食品中的飽和脂肪所提供的能量應限制在脂肪供熱的1/3或更少，而橄欖油或花生油中的單不飽和脂肪所提供的能量應占脂肪所提供總量的1/3以上，其餘能量可由部分堅果類和魚中富含的多不飽和脂肪酸提供。對於GDM患者給予更低比例的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸與普通孕婦相比可得到更好的預後。

5.膳食纖維是一種不產生能量的多糖。按理化性質分為可溶性纖維和非可溶性纖維。可溶性纖維如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋塊莖中的魔芋粉等，非可溶性纖維如植物中的纖維素、半纖維組素和大質素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實中均含有。

流行病學調查提示，膳食纖維特別是可溶性纖維有控制餐後血糖上升幅度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。其機制可能與膳食纖維的吸收性以及減緩食物在胃腸道的消化吸收等因素有關。膳食纖維的供給量，據1994年中國台灣地區行政衛生署編製的飲食手冊提示為每日20～35g，美國則推薦每日50g或在低熱能飲食中按每4180kJ飲食中25g供給。

膳食纖維的供給方式以進食天然食物為佳，並與含高碳水化物的食物同時食用。可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥麵等粗雜糧以及海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等。有報道高複合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠降低GDM患者胰島素需要量和較好地控制血糖。有學者分析美國護士研究的結果發現，

低膳食纖維、高血糖負荷的膳食習慣與GDM發生顯著相關，每增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發生危險，尤其與可溶性的燕麥及水果纖維有關。

6.維生素及礦物質妊娠時母體對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B₆的需要量增加了33%～50%，蛋白質、鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B₁₂、C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此，建議在妊娠期有計劃地增加富含以上營養素的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶製品、新鮮水果和蔬菜等。

葉酸對孕婦尤其重要，妊娠前3個月內缺乏葉酸可導致胎兒神經管發育缺陷。孕婦經常補充葉酸，可防止新生兒體重過輕、早產以及嬰兒齶裂等先天性畸形。在孕前和妊娠早期應補充含0.4～1.0mg葉酸的多種維生素補充劑。

7.計劃合理的餐次一般說來，GDM患者和糖尿病妊娠患者的營養需求和每一餐的能量分布相似，但在餐次安排方面卻存在一定差別。對於注射胰島素的患者，要求其碳水化合物的攝入量與胰島素(內源性或外源性)劑量相協調。還應根據患者的生活方式、社會活動、習慣來調整餐次安排。

有學者建議對於肥胖的GDM患者3餐外僅在夜晚睡前加1次餐，而另外一些學者則建議每餐都少量進食，但在每餐之間加餐，而總的原則仍以分餐為主。早餐可佔總熱能的10%～15%，午餐和晚餐各佔20%～30%，3次加餐各佔5%～10%。早餐限制在總熱能的10%～15%有助於維持滿意的血糖水平和減少早餐前胰島素的劑量，尤其對GDM患者更為明顯。上午加餐有助於預防午餐前的過度飢餓感，尤其適用於早餐能量僅為總能量10%的人群。

此外，每餐的能量構成對於保持GDM患者餐後血糖水平也是至關重要的。有研究證明對於維持血糖水平來說，早、中、晚3餐的碳水化物的含量應控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可佔總熱量的45%～60%。對於孕前體型較瘦(實際體重小於理想體重的90%)的GDM患者的餐次安排與糖尿病妊娠患者相同，即3次正餐3次加餐。只有當出現早期妊娠嘔吐和噁心及7～9個月時出現胃腸功能障礙時可考慮增加正餐及加餐的次數。此外，少食多餐的飲食結構在降低低血糖症和酮血症風險的同時，還可能有助於改善妊娠反應，減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調整。總之，膳食計劃必須實現個體化，要根據文化背景、生活方式、經濟條件和教育程度進行合理的膳食安排和相應營養教育。還可應用食品交換份法配合GI/GL(血糖負荷)理論設計GDM患者的飲食方案。

三、醫學營養治療與胰島素治療密切配合應用

胰島素治療的糖尿病孕婦仍要堅持飲食控制，不能放鬆。胰島素的類型、劑量、注射次數要根據血糖水平來確定，並且必須在飲食量基本固定的基礎上才能調整。進餐時間和胰島素的應用都應密切配合。如果使用短效胰島素，應在注射後15min進餐。使用中效或混合胰島素，應在注射後30min進餐或根據個人情況由醫生制定。

近年來胰島素類似物在GDM治療中的應用也對進食時間提出新的要求，對於超短效胰島素來說，注射後立即進餐可以避免遺忘進餐和減少低血糖的發生。加餐可以防止應用胰島素治療的患者發生低血糖。如上午9:00-10:00加餐可防止午飯前發生低血糖；使用中效胰島素的患者可在下午3:00-4:00加餐；如果夜間或晚餐後經常出現低血糖，可在晚間睡前半小時適當加餐。如果已經注射了胰島素，但進餐延遲或者遺忘進食應先吃一些高碳水化合物主食，以防止出現低血糖。需要注意的是胰島素是一種促進營養物質合成的激素，如果不適量調整飲食可能會導致肥胖或胰島素抵抗的發生，故仍應按照GDM飲食控制的方法來選擇食物。

四、醫學營養治療與運動相適應

一項薈萃分析顯示，妊娠前或妊娠早期適宜強度的運動可明顯降低妊娠後或妊娠中晚期發生妊娠期糖尿病的風險。妊娠前3個月尤其應該避免體重增加。運動有助於提高胰島素的敏感性，降低空腹和餐後血糖，應在孕前的運動習慣基礎上定期進行每天30min以上的中等強度的運動。大多數(81%～94%)GDM孕婦在產後葡萄糖耐量可恢復正常，但其在以後的妊娠中發生GDM的危險度以及日後發生2型糖尿病的危險較正常孕婦升高。

GDM患者由於妊娠的特殊狀態，不提倡進行過多劇烈的活動，但是每周3～5次、每次30min的運動鍛煉有助於改善餐後血糖水平。然而目前尚未見研究顯示運動能夠改善新生兒的預後。有研究顯示有氧運動能夠改善GDM者的血糖水平，同時阻力運動也可以達到類似效果。因此，應在妊娠期結束後改變生活方式，增加活動量和減輕體重。

對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實施母乳餵養，這樣可降低兒童肥胖發生率，但需要遵循臨床治療方案安排哺乳時限。通常需要在哺乳之前或期間進食1次含碳水化合物的零食。在產後初期，患有糖尿病的產婦還應定期檢測血糖水平，產後6周左右接受OGTT檢測。哺乳期的胰島素用量應根據其血糖自我監測結果進行相應調整。進餐過晚比哺乳的能量消耗更易引起母親低血糖的發生。因此，孕婦應保證合理、規律的進餐時間。

五、GDM的飲食設計步驟

結合1例病例進行闡述：GDM患者29歲，孕32周，身高165cm，現體重85kg，孕前體重60kg。職業為銀行會計。採用單純飲食治療，未出現明顯併發症。

制定食譜步驟：

(1)計算標準體重：165-105=60(kg)，實際體重85kg，較孕前體重增加25kg，屬於體重增加過多者，職業屬輕體力勞動。

(2)計算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標準，每日應攝入熱量標準為125.4～146.3kJ/kg體重。則全天所需總熱量：60×(30～35)=7524～8778kJ。

(3)計算食品交換份份數：(1800～2100)÷90=20～23份。

(4)把各類食物份數合理地分配於各餐，根據自己習慣和嗜好選擇並交換食物。

(5)將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

六、食品交換份使用的注意事項

(1)同類食品可以互換。

(2)不同類食品當營養素結構相似時，也可以互換。25g燕麥片可以與200g橘子互換，其所含熱量、碳水化合物基本相近；25g饅頭與500g西瓜(帶皮)也是等值的。

(3)只要血糖控制穩定，GDM患者每天吃一個水果減少25g主食也是可以的。只要不增加總熱量、總脂肪量，GDM患者可以選擇多種食品，也可以選擇過去不敢選擇的水果、土豆、粉絲。但應注意，凡是進食的食物都要計算在總熱量之內，比如零食(花生米、瓜子)都要將熱量計算在內。

(4)加餐的目的是使病情由不穩定過渡到穩定，同時減輕胰腺負擔。尤其晚間睡前加餐可有效預防夜間低血糖發生。因此，主張GDM患者定時夜間加餐，而不要等感到飢餓時再加。

(5)在交換同類食物時，尤其是主食類食物應考慮GI/GL因素，儘可能選擇低GI/GL食物。