當代名老中醫經驗集卷四(周仲瑛)

中醫瑰寶苑名老中醫經驗集卷四周仲瑛名老中醫經驗集目錄學驗俱豐的內科急難症大家周仲瑛過偉峰周寧整理編者按周仲瑛教授出身於中醫世家，幼承庭訓，並經上海中國醫學院的系統學習，中醫藥學理論功底十分深厚。數十年來，在中醫藥醫療、教學、科研戰線上辛勤耕耘，成就卓著，是享譽國內外的著名中醫學家。他在中醫內科，尤其是在疑難急症和心肺疾病方面進行了長期的潛心研究，具有深厚的造詣。他在臨床實踐基礎上堅持從事心、肺、肝、腎等多系統病種的科研工作，近１０餘年來，曾主持２２項國家級、部級、省級中醫藥課題的研究，獲得豐碩成果，受到多次獎勵。他創研新葯１６種，用於所治內科急難症，明顯提高了臨床療效，取得顯著的社會效益和經濟效益，為中醫藥學的發展做出了卓越的貢獻。本文比較全面地介紹了周氏學術思想的精華，既繼承了前人的理論成就，又反映出經過自己的鑽研思考，從而發展創新中醫傳統理論所取得的獨到的新成果。「學術精華」中介紹的「審證求機論」等六「論」，每「論」均獨立成篇，對所討論的問題，密切結合臨床實際，分析鞭辟入裡，論證邏輯嚴密，言簡意賅。「臨證特色」具體介紹了周氏對多種疾病的治療經驗，理論與臨床密切結合，條分縷析，處處反映出他臨證時匠心獨運，療效獨特。所選名案四則及醫論醫話八篇均言之有據、言之成理。經驗方共五首，均為周氏數十年經驗總結而成，臨床屢試不爽。總之，細讀本文，我們不僅能學到很多具體的經驗和知識，更會受到周氏治學態度和方法的深刻啟迪。實踐是檢驗真理的唯一標準。———鄧小平周仲瑛，男，１９２８年生，漢族，江蘇如東縣人。家世業醫，幼承庭訓，隨父周筱齋教授學習中醫，曾就讀於上海中國醫學院（中醫師進修班），１９４７年畢業後，懸壺桑梓。１９５５年入南京中醫進修學校（南京中醫學院前身）進修，次年畢業，留附屬醫院工作，歷任住院醫師、主治醫師、講師、副教授、副主任醫師、內科教研室主任、副院長等職。１９８３年～１９９１年任南京中醫學院（現南京中醫藥大學）院長、兼任中醫系主任。現任教授、主任醫師、博士生導師、省級中醫內科急難症重點學科帶頭人，曾任七屆全國人大代表。周仲瑛教授為全國著名中醫藥專家，國務院學位委員會學科評議組（中醫）成員，國家中醫藥管理局中醫藥工作專家諮詢委員會委員，國家教委科技委醫藥衛生學科組組員，中國中醫藥第四卷１４６學會常務理事，衛生部藥品審評委員會委員，國家中藥品種保護委員會委員，國家自然科學基金評審委員會委員，《中醫雜誌》編委及特約編審，江蘇省教委學位委員會委員，江蘇省中醫學會副會長暨急症研究會主任，江蘇省藥品審評委員會副主任，江蘇省高校職稱評審委員會委員，江蘇省科委科技進步獎評審委員會委員，江蘇省中醫藥科學技術委員會副主任委員，《江蘇中醫》編委會常委等，是國務院政府特殊津貼獲得者。１９９０年榮獲全國高等學校先進科技工作者稱號，１９９１年獲全國優秀研究生教師稱號，１９９３年省教委評為優秀學科帶頭人。天津中醫學院、新加坡中醫學院、美國波士頓大學聘為客座教授，多次被國外選入《世界名人錄》。周氏長期從事中醫內科醫療、教學、科研工作，尤其在疑難急症和心肺疾病方面有深厚的研究和造詣。在臨床實踐基礎上，堅持科研工作，以應用研究為主，後從事心、肺、肝、腎等多系統病種的臨床研究。近１０餘年來主持國家級、部級、省級課題２２項，其中國家級課題４項、部級課題４項。目前已完成１４項，獲省級以上獎８項，如「中醫藥治療流行性出血熱的臨床和實驗研究」１９８８年獲國家中醫藥管理局（部級）科技進步一等獎，「中醫藥治療病毒性高熱的臨床和實驗研究」１９９４年獲國家教委科技進步三等獎。共創研新葯１６種，用於所治急難症，明顯提高了療效，部分成果已轉向新葯研製，轉讓給藥廠４種，取得顯著的社會和經濟效益。在科研工作中以中醫理論為指導，臨床實踐為依據，在大量臨床實踐經驗中找出病證的病理特點、診治規律，進行辨證立法，制方選葯，作為課題研究設計的基礎。認為辨證和辨病相結合不僅是提高療效的關鍵，還是中醫科研必須重視的思路和方法。在學術上不偏執一家之說，善於綜合應用各家之長，從應用中求發展，通過實踐提出新的論點和治法。如認為流行性出血熱主要表現為衛氣營血的傳變經過，並見三焦、六經形證，因此他既綜合溫病、傷寒等各家學說，針對出血熱各個病期的病理特點，制訂相應的治法和方葯，並通過實踐提出其「病理中心在氣營」的新論點。創研具有清氣涼營作用的新葯，使療效得到顯著的提高；對某些感染性高熱重症有衛氣營血傳變者，主張到氣就可氣營兩清，阻斷病情發展，邪熱入里者應早予通利，從而明顯提高了病毒性高熱重症的療效；對厥脫證（休克）的研究提出「氣滯血瘀、正虛欲脫」為其基本病理特點，從而首創氣血同治，行氣活血與扶正固脫合法，其創製的辨證系列注射劑，已列為國家新葯開發項目；對急性腎功能衰竭的研究提出「三毒」（熱毒、血毒、水毒）學說，認為「瘀熱水結、陰津耗傷」是其病機、病證特點，確立瀉下通瘀、滋陰生津治法，研製成瀉下通瘀合劑，療效明顯高於西藥對照組。在科研中重視應用現代科學方法進行較為系統的實驗研究，闡明其理論實質及藥物的作用機理，從而對中醫理論有所創新和發展，也有助於提高中醫藥學術水平和臨床應急能力。周氏從事臨床醫療工作４８年，理論、經驗兩臻豐富。臨證對許多重危患者及疑難病證的治療，常能取得顯著的療效，故聲名遠播，飲譽海內外。對許多傳統中醫理論的應用，也有進一步的創新和發展。能熟練應用中醫理論指導實踐，發揮辨證論治體系的優勢，提出「審證求機論」、「病理因素———第二病因說」。認為辨證應首重病機，病機為理論聯繫實際的紐帶、通往論治的橋樑，病機辭彙則是表達所得印象的理論核心，既有高度的概括性，又是進一步演繹分析的基礎。若證候交叉複合，病機錯雜多端者，則採用不同辭彙組合表達，並體現其內在因果聯繫。辨證既求規範，使理、法、方、葯相互對應，又能知常達變，從理論上擴大思路，多途徑尋求治法。重視複合立法、複合組方，但繁而不雜，如苦辛通降治胃痞、酸甘復法養胃陰等。既講究虛實補瀉、標本緩急，又重視其相互聯繫。如治療腫瘤，既重視對瘤體本身的治療，即殺滅或抑第四卷１４７制腫瘤細胞，又加強對整體正氣的扶助；既注意腫瘤在發病機理上的共性，又尋求不同部位腫瘤的特殊性而採用特異性治療措施；既遵循辨證論治原則，總結中醫防治腫瘤的基本規律，制定診治常規，又重視辨病治療，制定有效專方專葯，提高療效。用方善於變通，精於識辨類方的異同，選葯從同類葯的共性中尋求個性，講究配伍關係。治病特別重視氣血，強調痰瘀。如對高血壓病、厥脫（休克）的研究，強調從氣血立論，從調血和血立法；對出血熱、乙型肝炎的治療常從瘀熱著眼，並首創「瘀熱型血證」這一特殊證型，進行深入系統的研究；對高脂血證、動脈粥樣硬化、類風濕性關節炎則以痰瘀痹阻作為論治依據。對慢性脾胃疾病，則認為病理上每易虛實相兼、寒熱錯雜，常以溫清通補複合應用。周氏很重視學科建設，對學科體系的發展和創新，發揮了先導作用，創建了內科學總論、辨證施治綱要，確立以臟腑為辨證的核心、內科疾病系統分類的基礎，為臨床專業化的發展開闢了途徑。特別是為拓寬學科領域和內涵，開闢疑難病證的研究，創建新興的中醫內科急症學做了大量的開拓奠基工作。先後編寫內科教材、教參等著作２２種，其中主編、副主編１３本，如《中醫內科學》的全國統編、函授教材，《中醫學概論》（修訂本）等均有較大的影響，公開發表學術論文９０餘篇。曾５次出國講學，足跡遍及日本、英國、義大利等國家，深受學員好評，為中醫走向世界，加強傳統文化的國際交流作出了貢獻。學術精華一、審證求機論治病求本是臨床醫學的最高境界，求本不是針對錶象，緩解痛苦，而是針對病因、病機，予以根除。求因論治是中、西醫診治疾病的常識，而在中醫學這一獨特理論體系中，則有更深的含義，確切地說，是審證求「機」，辨證論治。抓住了病機，就抓住了病變實質，治療也有了更強的針對性，「求機」的過程，就是辨證的過程，如何求機，周氏認為必須從臨床實際出發，通過對臨床現象的分析，總結、推理，判斷病理本質。具體而言，有以下幾個方面的經驗和體會。（一）求發病原因所謂發病原因，就是破壞人體生理動態平衡，導致疾病發生的各種原因和條件，它包括六淫、疫癘、七情、飲食、勞倦等。中醫病因學的最大特點是辨證求因，即不僅用直接觀察的方法來認識病因，更重要的是以疾病的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據。因而中醫學的病因，實際上寓有病機的含義。如六淫致病學，傳統理論一般將六淫病邪歸屬於外因，認為是自然界的六種非時之氣。周氏則強調，對六淫的認識不能單純看作是外界不正之氣，而應從病機上著眼，理解為各種外因和內因作用於人體後產生的一種病理反應，即「內生六淫」。從而把病因和病機、個體差異、地域時限等統一起來，這對認識六淫發病的特點有非常重要的意義。第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由於年齡、氣候、季節、地域、個體之差，而表現為性質迥然不同的六淫邪氣。如同是流行性出血熱，江蘇地區多為陽熱亢盛的溫熱性證候，而江西地區則常見濕熱性證候，東北地區氣候寒冷凜冽，則多呈傷寒型表現。尤其值得注意的是，由於個體差異，機體對六淫病邪的反應性各不相同，從而表現為不同的病理屬性。凡屬青壯年，陽氣旺盛，六淫易從熱化，一般均見陽熱亢盛表現；而年老體衰，特別是素體陽虛之體，多表現為少陰病候，乃寒疫直中，不從熱化使然。由於內生六淫是在疾病發生髮展過程中表現出來的病理屬性，因而可以應用取類比象的方法，確定病理屬性的六淫類別，以指導某些內傷雜病的治療。例如對中風病因的認識，歷經了由外風到內風的過程，但否定了外風所致的中風，並不等於治外風葯不可用以治療中風。臨床上治療中風有偏癱、震顫等肢體經絡見症者，常用防風、秦艽、全蠍、僵蠶、地龍等治外風葯，每獲良效。又如治內傷頭痛，常配合運用藁本、蔓荊子等治外風葯，也有意想不到的效果，這表明外風、內風俱屬疾病的病理反應，其病機實質是一致的。（二）求病理因素在疾病發展過程中由於臟腑功能失調，而變生的病邪，進一步作用於人體，成為影響疾病發展的重要中間環節，謂之病理因素，現代稱之為「第二病因」，以區別於導致疾病發生的「第一病因」。病理因素大致包括痰、濁、水飲、濕、瘀、火、毒等，其產生及致病均有一定的規律可循，臨床當靈活審察病理因素的來龍去脈，即從何而生，有何發展趨勢，有何危害，如何防治，這對認識疾病的性質，抓住主要矛盾，阻斷和控制病情的發展有重要價值。從某種意義上而言，審證求機的核心即是求其病理因素。因為許多疾病發生以後，在眾多的證候群中，往往已找不到「第一病因」的依據，疾病的病機實質由病理因素所決定。如風溫肺熱，初起如表現為惡寒、發熱、無汗、脈浮緊，審證求因，是感受風寒病邪。但由於病邪易於化熱的特點，以及體質因素，如素體陽氣偏亢，用藥不當，過於辛熱發散等原因，使風寒之邪迅即熱化，導致肺熱內盛，肺氣不利，津凝成痰，痰熱阻肺，而表現為以咳嗽、胸痛，咯吐黃濃痰為主症，此時已突出了「痰熱」的特性，第一病因「風寒」雖說是轉化成為「痰熱」的條件，但實際上可以理解為風溫肺熱病以「痰熱」為其主要病理因素。另一方面，臨床上如特定病因的證據不足，也可依據病位、病理因素的發病特點，進行推理定性。水、飲、濕、痰、濁同屬陰類，互相派生。水邪流動，易於泛溢肌膚而為水腫；飲留於內，多在臟腑組織之間，如懸飲、支飲；濕邪粘滯，常病在脘腹下肢；痰則隨氣上下，無處不到；濁邪氤氳，常犯腦腑清竅。瘀血則易閉阻經隧脈絡，影響肢體功能。風則走竄，動搖不定。毒之為病，不論外感還是內生之毒，每有起病急，病情重，痼結難愈，後果嚴重的特點。臨床上病理因素很少孤立存在，而多錯雜為病。如胃脘痛常見濕（痰）熱互結；毒邪多與它邪兼夾，如火毒、瘀毒、水毒、濕毒等，如慢性乙型肝炎常因濕熱瘀毒交結為患，而流行性出血熱少尿期則常見熱毒、瘀毒、水毒三毒錯雜並見。因此，必須注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，應分析是因痰致瘀，還是因瘀停痰，探求其形成原因，權衡其孰輕孰重，以明確治痰治瘀的緩急、主次，或是通過間接地調整臟腑功能，如運脾化濕，絕其生痰之源，通過治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。第四卷１４９（三）求臟腑病機臨床在確定病理因素後，當進而分析病理變化，從氣血病機和臟腑病機聯繫考慮。氣血病機之虛證較為單純，無非氣虛、血虛或氣血兩虛；實證多為氣滯氣逆，導致血鬱血瘀，升降出入亂其常道，影響臟腑功能活動。同為氣滯，治法有疏泄、柔養、辛通的不同；同為氣逆，治法有潛鎮、泄降、酸收、甘緩諸法，須分清原委，選擇應用。臟腑病機是辨證的核心，必須熟練掌握，準確運用。尤其應該弄清常用臟腑病機的基本概念和類證鑒別。如腎病病機中的腎氣不固與腎不納氣，腎陽不振與腎虛水泛，腎陰虧虛與腎精不足、水虧火旺或相火偏旺等概念的鑒別，弄清它們之間的關係及轉化規律，治療也就有了更強的針對性。認識臟腑病機一般應從臟腑的生理功能和特性入手，結合臟腑相關理論。如肺主呼吸，肅肺勿忘宣肺；心主血脈，養心還當行血；脾主運化，補脾宜加運化；肝喜柔，體陰而用陽，清肝勿忘柔養；腎司封藏而主水，有補還要有泄。具體而言，治肺宜宣肅結合，如治療呼吸系統感染，一般好用清肺肅降化痰葯，但若結合宣暢肺氣以開壅塞，用麻黃、杏仁等宣肺葯配石膏、黃芩、桑白皮、葶藶子等肅肺清熱之品，其效常優於徒事清化。又如治療脾胃氣虛之消化系統疾病，在使用党參、黃芪、白朮等甘溫益氣葯同時，配伍陳皮、砂仁等運化之品，則補而不壅。心主血，賴心氣以推動，以通為貴，故心病多因氣、血、陰、陽虧虛，導致氣滯、血瘀、停痰、留飲、生火諸變，既可諸虛互見，也可諸實並呈，且每見本虛標實錯雜。治應通補兼施，補中寓瀉；或以通為補，以冀心寧神安，如益氣活血化瘀、滋陰降火、溫陽化飲、行氣化痰等。由於心為五臟六腑之大主，故尤應從內臟整體相關全面考慮。偏實者重在心肝、心肺，如心肝鬱火，心肺痰瘀閉阻；偏虛者重在心脾、心腎，如心脾氣血兩虛，心腎陽虛等，均為常見。肝為剛臟，主疏泄，體陰而用陽，治療宜疏泄、柔養並舉。如治肝鬱氣滯之脅痛，每以醋柴胡、制香附等疏利葯與白芍、杞子等柔肝葯合用。一般而言，肝氣鬱結，氣機不利者以脅肋脹滿、疼痛、情懷抑鬱為主，治宜疏利；肝氣橫逆，上冒頭竅或旁走四肢者，宜結合柔養或斂肝。傳統的「肝無補法」乃指溫補而言，這是因為肝為剛臟，甘溫補氣易於助火。而對真正的寒凝肝脈，或肝臟陽氣虛衰者，則又宜溫肝散寒，或溫養肝腎，或溫肝暖胃。臨證若見慢性肝炎、膽囊炎、膽結石患者，表現為肝區冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿軟，舌質淡胖，脈細者，應大膽應用溫肝之品，如肉桂、細辛、吳茱萸、仙靈脾、蓯蓉等，每獲良效。傳統所言「腎無瀉法」，是針對腎為先天之本，腎藏精，為水火之宅，寓元陰元陽而言。但腎又主水，腎病既可表現為本虛，也可能由於水液代謝失常而致水瀦、濕停、熱郁、瘀阻，並常因虛致實，而為本虛標實，甚至在疾病的某一階段表現為腎實證。因此，治腎既強調補，還要重視瀉，並須根據邪實的特徵，辨證分別應用清濕熱、利水邪、瀉相火、祛瘀血等瀉腎法，或和補腎法配合使用。同時還當注意水濕、濕濁、濕熱、瘀血之間的相互影響及轉化為患。（四）知常達變審證求機，是中醫辨證的基本要求，而在審證求機中做到知常達變，則是臨床辨證的更高境界。要獲得良好的療效，就必須知常達變，通過深化理論，準確理解應用，才能開拓思路，啟發思維。公式化的、封閉的思維模式是難以體現辨證論治的靈活性的，也是難以取得良好療效第四卷１５０的。中醫證候規範化，是中醫自身發展及中醫走向現代化的客觀需要，但應充分考慮到中醫理論實踐性強，中醫辨證靈活性大的特點，在臨床實際中不斷總結、充實和完善，切忌生搬硬套。如《傷寒論》中柴胡證條有「但見一證便是，不必悉具」的論述，提出我們在臨證中有時必須抓住個別有代表性的主症，如癥狀、體征、舌苔、脈象等來確定疾病的性質，這便是知常，也是診病所必須要有的法，這個法就是中醫的基本理論和治病的法規。在臨床具體運用時，除遵法以外，有時更需要的是「圓機活法」，常中求變，這樣才能真正掌握中醫辨證學的實質和靈魂。因此，臨床上求變比知常更為重要，它要求我們善於從疾病的多變中考慮問題。首先，證候、病機有一定的自身發生髮展規律，這是常中有變，如慢性肝炎的濕熱瘀毒證，可在發展過程中轉化為肝脾兩虛，進而肝腎虧虛；又如休克的熱厥氣脫證，可以轉化為氣陰耗脫，進而陽氣暴脫。其次，是變中有常，如對出血病人，用祛瘀止血法治療是變中之常，而用祛瘀破血止血法，則是變中之變。了解了這些變證變治，有助於多途徑尋求治法。二、辨證五性論辨證就是辨析、識別證候，是中醫學獨特的診病方法，是在全面而有重點的搜集四診素材的基礎上，運用中醫理論，進行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及裡，綜合判斷，而得出的證候診斷。辨證的內容，周氏認為應包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、臟腑病機、八綱屬性、標本緩急、證（病）勢轉歸和預後等。他對辨證與辨病的關係以及如何掌握證的特異性方面具有獨到的見解。（一）辨證與辨病辨證和辨病是兩種不同的認識疾病的方法和過程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利於認識病的特異性，掌握病變發生髮展的特殊規律。辨證揭示疾病階段性的主要矛盾，把握疾病的重點的關鍵，加強治療的針對性。如中醫辨證同屬陰虛火旺證，治療原則為滋陰降火，但在不同的病，各有其特殊性，選方用藥也有差異。如見於肺癆，用秦艽鱉甲散；見於失眠，用黃連阿膠湯；見於遺精，用知柏地黃丸；見於心悸，用天王補心丹；見於汗證，用當歸六黃湯；見於郁證，用滋水清肝飲。此外，辨病還有助於治療沒有癥狀的疾病，能對所謂的「潛證」，從病的基本辨治原則採取對應措施，避免了辨證的局限性。同時對辨病不能單純理解成辨西醫的病。中醫的病名內容很多，有些至今仍有特殊意義。如中風病，表明它有肝陽亢盛，陽極生風，入中臟腑，外客肢體經絡的病理變化，為使用熄風潛陽、祛風和絡法提供了依據。對現代醫學病名的認識，則必須以臨床表現和病機為依據，切忌「對號入座」。如西醫的「糖尿病」若患者無「三多一少」的臨床表現，則不等於中醫的「消渴」。而中醫的消渴，也絕不僅含糖尿病。又如本屬風寒咳嗽，因西醫診斷為肺炎而用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草等苦寒清熱葯，無疑為方證不符。（二）證的五性由於任何一個病證雖有其基本規律，但可因體質、年齡、性別、發病季節、地域、病的先後階第四卷１５１段等表現一定的差異。同時病與病之間可以錯雜並見，新病與宿疾亦可重疊，從而形成了證的複雜性和特異性。因此，在辨證的具體應用時，周氏特彆強調靈活掌握。具體而言，即是抓住證的「五性」。１證的特異性：證的特異性是指證候的獨特主症和特異性體征，即「但見一證便是，不必悉具」之謂，這對臨床辨證有重要的意義。如見五更泄瀉或下利清谷，結合有關兼證可辨為腎陽不振。證與證都是互有區別的，每一個證的概念有其特殊的內涵。但從組成證的各種癥狀和體征看，並非均帶有特異性，其中不少表現既可出現在本證，也可出現在它證。如外感「少陽證」，須具備「口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿……脈弦細」等癥狀，其中「往來寒熱」為證的特異性，其特異性價值明顯高於其他，臨床即使有口苦、咽干、目眩、脈弦等多數癥狀亦不能輕易斷為少陽證。在抓證候特異性的同時，還要排除相反的有矛盾的癥狀和體征，除去對辨證無決定意義的兼症。就特異性癥狀、體征而言，其特異程度也有高低之分，數量有多寡之別。臨床實際所得之「證」也就存在特異性程度的差別。如「痰熱蘊肺證」，痰黃稠為特異性表現，如系患者主訴兼醫者望診所得，只此一端，即基本可構成本證，其它「咳嗽、氣粗、苔黃膩、脈滑數」等症若單一出現則不能輕斷屬該證。周氏曾治一例肝癌患者，肝臟腫大，腹水明顯、肝功異常，諸症紛呈，但僅抓住舌質光紅無苔、口乾少津這一特異現象，重用養陰的生地、天冬、麥冬、鱉甲等甘寒、咸寒葯，伍以清熱解毒、涼血化瘀之品，水消脹緩。據證化裁，前後服藥兩年，肝功正常，至今仍然健在。而對於特異性程度較低的證，則不能輕許，治療也不可孟浪。２可變性：在疾病發展過程中，證並不是一成不變的，而是可以變化的，隨著時間的推移，這一證可以轉化或傳變為另一證。證具有時相性，但相比而言，較西醫診斷的時相概念要強得多，在急性病中，甚者旦夕可變。如流行性出血熱在發病初期一、二天內即可由衛氣同病轉化為氣營兩燔甚至營血分證。即令慢性病，隨著患者的體質內環境、治療等外在條件的不同，也常錯綜演化。周氏認為，掌握證勢、病勢，對證的可變性是可以預見的。所謂「證勢」，即指一種證向另一種證或若干種證轉化的一般趨勢。如肝氣鬱結可化火、生痰，故氣鬱證每多轉化為氣火證、痰氣鬱結證等；痰濕蘊肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺兩傷，甚則病延及腎，陽氣漸衰，津液失於輸布，痰濕轉從寒化，表現為「寒飲伏肺」的痰飲。在外感熱病中，衛分證可向氣分證傳變，氣分證又可向營分證、血分證傳變等等。因此，必須把握跨界性證，如衛氣同病、陰損及陽等。由於「證勢」在很多情況下尚不足以把握疾病轉化，必須兼顧「病勢」。所謂「病勢」，是「證勢」的特殊規律，即指某些疾病，證的轉化有自己的特殊趨勢。如痹證，日久可致氣血不足，肝腎虧虛；或津凝為痰、絡脈痹阻，以致痰瘀交阻於骨節之間，導致骨節畸形腫痛，屈伸不利。又如肺陰不足證，在肺癆病往往出現在初期，而在風溫病則多見於恢復期。結合現代醫學辨病知識而論，同樣是溫病，如是乙腦，每從「氣分證」轉變為「熱陷心營」證，「血分證」較少見；若系「流行性出血熱」，則「氣分證」每易轉變至血分，而「熱陷心營證」並不常見，故治療流行性出血熱，抓住氣營兩燔的特點，治用清氣涼營解毒法，常可獲得顯著療效。３交叉性：即互相有聯繫的兩種以上證候交叉並見。內科疑難雜病證情複雜，一般均表現有證的交叉，如內傷脾胃病之中虛濕阻與肝木乘克多互為因素。證的交叉形式多樣，從八綱辨證而言，如氣血兩虧、寒熱互結、表裡同病、陰損及陽；在臟腑病位方面，如肺腎陰虛、肺脾氣虛、心腎陽虛、肝腎陰虛等；在病理因素方面，如氣滯血瘀、濕熱內蘊、痰瘀交阻等。其辨析要點第四卷１５２有兩個方面，即從癥狀上認清主次，從病機上把握因果關係，以確定證與證之間的輕重緩急，明確治療的先後主次。如氣血兩虧，若源於氣虛不能生血，癥狀上又突出身倦乏力、少氣懶言，汗出較多，則以氣虛為主，治療也重在益氣，令氣旺生血。對某些夾雜性證候，還可以臟腑的資生關係來掌握辨治的重點，如肺腎陰虛重在治腎，肺脾氣虛重在治脾。某些癥狀在整個證候群中雖非主要方面，卻能反映關鍵性病機，決定疾病的發生、發展，則尤當抓病機主次。如治一范氏女性，心前區不適、胸悶心悸寐差，伴胃痛便溏，前醫投養心安神葯罔效，乃以兼夾症胃腸道癥狀為線索分析病機。追查病史，發現心悸發前曾患急性腹瀉，便溏經久不愈。辨證為中陽虛餒，化源匱乏，心營不暢所致，遂以附子理中湯為主，復加丹參飲加遠志、菖蒲通脈寧心為輔，俾中陽得振，血脈通利。葯服１周，果然心悸得平，便溏轉實，脘痛若失。４夾雜性：是指兩種或兩種以上不同的證夾雜並見，各證之間並無內在聯繫。證的夾雜性既可因同時患有數病，也可見於同一疾病，如合病（起病即二經、三經合病）、並病（一經未愈，又見另一經證候）等。其辨治要點是遵「間者並行，甚者獨行」的原則，把握標本主次，或標本兼顧，或突出重點。曾治許氏高年患者，有高血壓、冠心病、慢性胃炎、老年震顫多種病史，證見頭暈心悸，心胸悶痛，胃脘痛脹，嘈雜泛酸，手麻震顫，舌紫等，周氏即認為三個獨立的病各有其主證和獨立的病機，即腎虛肝旺、心營不暢、肝氣犯胃。因三者並無明顯的先後緩急之別，乃集滋腎平肝、熄風化痰、養心和營、疏肝和胃諸法於一體，獲得良效。又如眩暈的陰虛陽亢證，治用滋陰潛陽並行，但若陽亢化火，動風生痰，發為中風時，又當「急則治其標」，從實處理，予熄風潛陽，清火化痰。５非典型性：是指某一證應該出現的特異性表現在程度上和數量上不足，與常見的、典型的癥狀和體征不全相符。對於非典型性的辨識，應注意證的發生、發展、轉歸的全過程，把握初期性證、過渡性證、隱伏性證與輕型性證，避免辨證的局限。初期性證：指疾病初起階段特有的癥狀尚未顯現，缺少差異性。如風溫、懸飲、肺癰初期均可有風熱犯肺證的過程，這一階段病的特異性表現不顯，若不結合辨病，不從病的發展趨勢深入分析，統予疏風清熱宣肺，必然針對性不強，難以阻止其發展。過渡性證：又稱臨界性證，是由一證向另一證轉化發展過程中出現的證候。如中風，症見半身不遂，口角歪斜，雖無明顯昏迷，但神識時清時昧者，為界於中經絡和中臟腑間的證候，可稱為「半經半臟證」。它既可由昧轉清而表現為典型的中經絡證，也可進一步發展至內閉神昏而見中臟腑證。又如胃脘痛，喜熱敷，苔白膩，同時又有口乾苦，舌質偏紅，乃屬寒熱並見的過渡性證，既可進一步化熱，也可轉從寒化。曾治一頑固哮喘，表現為典型的小青龍湯證，葯入緩解，而背寒、易汗、氣短，轉為肺氣虛寒證，經從本治療穩定。逾年複發，審其煩躁、唇瘡，舌質較紅，乃在小青龍湯基礎上加石膏取效。說明寒飲伏肺既可轉見虛寒，亦可寒郁化熱。由此可見，對過渡性證必須及時抓住病機演變趨勢，予以相應處理。隱伏性證：又叫「潛證」，其特點是臨床癥狀極少甚至缺如，這是由於疾病的病理過程受多方面的影響，有時臨床表現與病理不盡一致，或內在雖有病理改變而臨床尚不足以出現癥狀，因而往往無證可辨。對此需注意從病史、體質、個性、嗜好等細微處探索，並藉助現代化檢查結果，根據疾病的基本病理特點進行辨析。如哮喘、癲癇等具有發作性特點的疾病，在緩解期除對現有的一般情況辨證外，還可通過追溯病史，了解發作時的病情，並聯繫疾病的基本病理進行辨證。又如經理化檢查證實為乙肝、肺結核、隱匿性腎炎、糖尿病、高血壓病等，但在某一階第四卷１５３段患者可無任何自覺癥狀，則可針對各自的基本病理給予相應處理。慢性乙肝給予調養肝脾，清化瘀毒；肺結核給予滋陰補肺、抗癆殺蟲；糖尿病給予清熱潤燥；高血壓病給予滋陰降火，熄風潛陽。輕型性證：是指構成證的臨床表現雖存在質的差異，但由於嚴重程度不著而缺乏典型性。如肺癆，僅有輕微咳嗽，或略感乏力，而發熱、盜汗、手足心熱等陰虛火旺表現不著；高血壓病雖有頭痛、眩暈，但程度不著；冠心病僅偶感胸悶，胸痛血瘀證不顯。臨證對輕型性證候亦不可忽視，因它雖然反映病情輕淺，但也可能為嚴重疾患的不典型表現，仍當高度警惕，仔細辨析。綜上所述，抓住了證的「五性」，對提高辨證的精確度，加強辨證的預見性具有十分重要的意義。三、氣營兩清論氣營兩清為一治法概念，即清氣、清營合法，以兩清氣營之熱，亦稱清氣涼營。用於溫病過程中邪已入營而氣分熱毒未解的氣營兩燔證，是外感高熱及某些內傷雜病高熱重症，出現的常見證候，多見於流行性出血熱、流腦、乙腦、中毒性肺炎、菌痢、敗血症等多種危重型傳染病或感染性疾病，以及風濕熱、系統性紅斑狼瘡、藥物熱等非感染性發熱疾病。周氏認為，這類疾病熱毒深重，衛氣營血傳變過程迅速，一般均有氣熱傳營、氣營兩燔，甚至營血熱盛的病理改變，故宜在中醫理論指導下結合辨病，及早應用清氣涼營法治療，以截斷病傳、減輕病情，減少危逆變證的發生。因而他十分重視清氣涼營法的應用，對氣營兩清的立法依據、治法要點、方葯運用等也有諸多發揮，茲分述如下。（一）氣熱傳營、氣營兩燔是氣營兩清的立論依據１溫邪化火、外感熱毒是形成氣營兩燔證的始動因素溫邪是溫熱病的致病主因，有風熱、暑熱、濕熱、燥熱之分。不同溫邪侵犯人體，在衛氣分階段往往有各自不同的表現，但當病情發展到氣營兩燔證階段，則不論初起感受何種病邪，均見氣熱熾盛，灼傷營陰，心神被擾現象。從病邪角度而言，氣營兩燔證階段，風、暑、濕、燥的特性均已不甚顯著，而均以火毒內熾、充斥氣營為特徵。由此認為，溫熱病過程中之所以出現氣營兩燔證，其始動因素即為六淫溫邪化火成毒，火毒外熾氣分，內逼營分所致。至於溫邪是否化火，及其化火速度的快慢，一方面取決於溫邪本身的特性及其毒力的強弱，如風熱、暑熱之邪易於化火，且速度較快，致病易出現氣營兩燔證；另一方面則取決於患者正氣的強弱。事實上六淫溫邪是病邪作用於人體後邪正相爭反應的理論概括，屬於發病學概念。結合現代醫學發病學，外感高熱重症的致病原因多為具有強烈傳染性、火熱性的疫毒之邪。此外，某些內傷雜病病程中出現的氣營兩燔證，也是以火熱熾盛為特點的，只是在感邪途徑上有內生、外感之別而已。可見，無論是溫邪化火，還是疫毒入侵，或是內生毒熱，均表明致病始動因素具有火熱性。２．氣熱傳營是外感高熱重症的病理演變趨勢傳變，是外感溫病普遍的規律。一般溫病病情輕淺，如治療得當，邪熱往往於衛、氣分而第四卷１５４解。而外感高熱重症發病急驟，來勢兇猛，衛氣營血傳變迅速，往往兼夾並見，界限不清。臨證所見，初起以單純衛分證出現者少見，而往往呈衛氣同病，或直接發自氣分。某些重症病例初起衛氣同病之時，邪熱即可涉及營分，出現心煩不安，肌膚粘膜隱隱見疹點等，表明易於發生氣營傳變，常多表現為氣營同病。其所以傳變迅速，難以中止在衛氣分階段而易入營分，全責之熱毒具有較強的侵襲力，具體而言，與熱毒化火入里，及化火後腑實、陰傷、血瘀等病理變化密切相關。（１）熱毒化火入里是導致氣熱傳營的主要病理因素：當病情發展到氣營階段，突出地表現為營熱熾盛，心神被擾，葉天士說：「火邪劫營」、「熱毒乘心」，指出外邪傳入心營者，多已轉化為火毒，形成內逼之勢。從現代醫學而言，傳變的速度，病情的輕重，與病原微生物的種類、毒力的強弱及致病特性有關。由於熱毒乖戾，致病力強，使機體處於高度應激狀態，邪正交爭尤為劇烈，產熱過程加快、程度加劇，故導致熱勢亢盛、充斥內外。高度應激產生的一系列功能亢進和全身變化，又可成為損傷因素，如體溫過高，抑制免疫功能，加重消化紊亂，消耗物質、水分和氧氣，使病變由臟器功能的障礙發展到實質的損害，表現為邪熱由衛氣傳入營血。（２）腑實、陰傷、血瘀是導致氣熱傳營的重要病理環節：熱毒化火入里，蘊積陽明，與腸中糟粕結成燥屎，導致熱結腑實。臨床所見外感高熱重症病例多見大便乾結，腹部痞滿脹痛。燥屎既成，壅遏邪氣，氣機被阻，氣為火之舟楫，邪熱無由外泄，必致腑實愈結、邪熱愈熾，相得益彰。熱毒壅結腸腑，又可加重機體的中毒。腑熱上沖，熱擾心神，導致昏譫、發狂，雖與熱陷心包有別，但與熱傳心營不無關係。足見腑實熱壅可以加重火熱熾盛之勢，成為氣熱傳營的促發因素。陰傷是溫熱病的共同特徵，外感高熱重症邪熱鴟張，必然重灼陰津。邪在衛分，以肺胃津傷為主，邪入氣分，傷津尤甚，加之汗、吐、瀉、飲食減少等原因，耗津竭液，必然會涉及營陰。營陰虧損，一方面使臟腑組織缺乏足夠的濡養，造成功能活動的嚴重損害，正氣抗病能力大大下降；另一方面，臟腑組織生化津液、血液的功能受到影響，導致陰傷程度加劇，陰虧不涵陽火，令火熱之勢更熾，進一步耗傷營陰，造成火熱與陰傷的惡性循環。當營陰虧虛達到正不敵邪的程度，熱毒便乘虛而入，導致氣熱傳營的發生。由於邪毒猖獗，怫鬱氣機，血行不暢；火熱煎熬，耗傷津液，血液稠濁；熱傷血絡，迫血妄行，血出留瘀。故外感高熱重症多有瘀血的病理因素存在，且瘀血形成的速度和程度，對病情轉化影響甚大，往往是病情惡化，邪熱內陷營血的一個不可忽視的內在因素。熱與血搏，瘀熱可以化火；瘀阻則氣滯血郁，火熱更熾。瘀熱交結，互為因果，同時陰血停而為瘀，體內生理性陰血相對減少，必然加重陰傷。（３）熱毒累及重要器官是導致氣熱傳營的病理實質：外感高熱重症易於發生熱傳心營的病理變化，主要在於其致病邪毒累及人體重要器官心、腦、腎等臟器，導致其功能障礙或實質損害，從而出現心神被擾或竄擾血絡現象。「頭為諸陽之會」，「腦為元神之府」，故臟腑熱毒熾盛，心腦受邪，神機失用，則可見不同程度的神志障礙。這與現代醫學認為神經細胞較為敏感，許多外感高熱重症的致病原與中樞神經有特殊的親和力，易受微生物毒素影響而產生腦組織的變性壞死；也常因小血管發生病變，滲出加劇，腦組織腫脹，導致顱內壓升高，繼而累及神經細胞產生機能紊亂，有相類似之處。如乙腦、中樞神經型流感等。另一方面，肝腎同在下焦，過高、過久的發熱，熱盛傷陰，陰虛血熱，又可導致動風動血，其中包括肝腎等實質細胞的變性，或第四卷１５５因中樞神經的過度興奮或抑制，加重其損害。如出血熱可於早期發生熱擾血絡見症，而神志改變卻出現較遲。３氣營熱熾是外感高熱重症的基本病理特徵火熱內逼、腑實壅盛、陰傷、血瘀等病理因素互為因果，綜合作用於病體，使氣分邪熱熾盛，並迅速內傳營分。根據邪熱由氣及營的先後及輕重程度，可把氣營同病劃分為三個不同的亞型。氣分熱盛，波及營分：多見於氣熱傳營的初期，主要表現為邪熱充斥氣分，可見內傳營分之趨勢或波及營分之先兆癥狀，如壯熱，體溫驟升，心煩躁擾、神識昏糊，疹點隱隱等。氣熱傳營，氣營兩燔：熱毒由氣分傳入營分，營分熱毒已盛，氣分邪熱仍熾。臨床所見既有氣分熱熾見症，又具熱擾心營表現，它是「氣熱波及營分」的深入。氣熱轉營、營熱熾盛：為氣營熱熾的更深層次。氣分熱毒進一步內傳營分，病變之重心由氣轉營，突出地表現為營分熱熾、營陰耗傷、心神被擾的病理變化，但氣分邪熱未盡，因而有別於單純的營分證。以上三種亞型雖有偏氣、偏營之異，但總屬氣營同病。有識於此，對於掌握清氣涼營法用藥的側重大有裨益。（二）解除、攔截氣熱傳營態勢是氣營兩清論的核心氣營兩清具有清熱解毒、涼營化瘀作用，它是針對氣營熱熾基本病理特徵而確立的治療大法，對各種外感高熱重症有普遍的治療功效。１氣營兩清，解除氣營熱熾之狀態外感高熱重症以氣營同病為基本病理，其治療如單清氣熱則猶如隔靴搔癢，藥力不及，營熱不除；如偏清營熱則氣熱仍熾，火熱由氣內逼營分之勢不減，徒清無益，故須氣營兩清。２葯先於證，攔截氣熱傳營之趨勢葉天士說：「在衛汗之可也，到氣才可清氣」，揭示溫病的治療應區別邪熱所處的衛氣營血不同層次和病程的不同階段，採用相應的治療方法。但這種見症治症，因證而治的思想對於高熱重症又當別論。現代研究表明，溫病衛氣與營血階段的病變有質的差異，衛氣階段主要為臟腑功能的障礙，病變是可逆的；病入營血則臟器損害嚴重，正氣漸衰，重症迭起。可見由氣及營是一個重要轉折，而病邪的傳變尤以氣分當樞紐，如能於衛氣分階段即行及時、有效的治療，逐邪外出，則能防止病邪的深入，阻止熱毒由氣傳營之進程。如何才能有效地防止氣熱傳營，周氏認為主要包括兩方面的治療措施，一是使用重劑清氣泄熱解毒之品，二是及時參入涼營化瘀葯，葯先於證，後者尤為重要。葉天士說溫病治療「務在先安未受邪之地」，外感高熱重症病程中蘊藏著某種潛在的轉變因素和趨勢，且衛氣營血傳變極為迅速，為此，到氣就可氣營兩清，亦如嚴蒼山說「在衛應兼清氣，在氣須顧涼血」，於熱毒傳營之前，病勢漸而未深，病情微而未甚之時採取果斷措施，在清氣同時，參入涼營化瘀之品，則可控制氣熱傳營之趨勢；即使不能完全攔截熱毒之深入，也可減輕熱毒傳入營分後的病理損傷，減少危逆變證的發生，為爭取時間進一步治療創造條件。第四卷１５６（三）掌握氣熱傳營態勢的辨識氣熱傳營態勢，亦即營分先兆症、心營前期症之意。考慮到氣熱傳營，或衛分逆傳心營是一個演變過程，為了強調這一過程的動態性，故提出氣熱傳營態勢的概念，並認為把握了它，才能見微知著，先期採用清氣涼營劑。從總體而言，高熱重症發病急，病情重，易於發生氣熱傳營。但不同疾病的高熱，以及同一疾病的不同發病個體都存在著差異，故仍有必要對氣熱傳營態勢進行辨識，動態地觀察證候的演變，從以下三方面著手。１度發病之緩急輕重：發病急驟，初起症情重，邪郁衛表證候短，很快出現但熱不寒，口渴轉甚之氣分熱盛表現；或於發病之初即呈衛氣同病、氣分熱熾證候，則預示易於發生氣營傳變。熱勢亢熾，熱程較長，發病之初即見高熱、壯熱，體溫於１～２天內即升達３９℃以上，經治療體溫不降或降而復升，或發熱漸轉夜甚者也預示易於發生傳營。凡於病初即見心煩不寧，夜甚不寐，雖邪尚在氣，與熱傳心營有別，但表明熱毒深重，有內陷之勢。至於絳舌，可不典型，這是因為傳變迅速，邪熱雖已及營而舌質的病理變化未能及時地反映出來，故辨識是否傳營不應囿於舌色必絳，只要見到舌質紅、舌面乾燥少津，或有進行性加深趨勢，即預示邪熱有內入心營之可能。２參照微觀指標：如檢查發現細胞免疫功能下降，微循環和血液流變學變化進行性加重，舌診脫落細胞率呈進行性上升，均揭示邪熱有內傳入營之可能。３綜合其它多種因素：如傳染病的流行季節，是否接種疫苗，體質因素，治療因素等均與傳變有關。（四）氣營兩清方葯的應用清氣涼營藥物眾多，功用主治互有差異，氣營同病亦有偏勝，因而正確、合理地選用清氣涼營葯是提高療效的重要因素。溫邪初入氣分，未有傳營之勢時，應積極清氣，杜其化火傳營之機，用白虎湯辛寒清氣，達熱出表；或用黃連解毒湯苦寒堅陰，直清里熱；或用承氣湯苦寒攻下，通滌腸腑。如氣分熱熾，且有傳營之勢，則當及時參入涼營藥物。如氣營兩燔，則氣營兩清，方選吳鞠通化斑湯、加減玉女煎。兩方清熱解毒之力似嫌不足，對於熱毒較盛者，應加銀花、大青葉等清解之品；如氣血兩燔，三焦火盛，毒淫於內，則選用清瘟敗毒飲。如由氣轉營，營分熱熾，則重在清泄營熱，方如清營湯，方中連翹、竹葉等清氣葯旨在透轉，並非氣營兩清。如氣熱不除，漸傳入營，則主以清熱涼血解毒，撤去氣葯，方選犀角地黃湯。周氏在中醫學「異病同治」原則指導下，創製清氣涼營注射針、清瘟口服液，用以治療多種外感高熱重症氣營同病者，取得較好療效。基本藥物為生石膏、知母、銀花、野菊花、大青葉、大黃、赤芍、丹皮等。陰傷明顯，加鮮生地、鮮石斛、蘆根，養陰托邪；熱極動風，配伍涼肝熄風葯，如羚羊角、鉤藤、菊花；神昏譫語，加用清心開竅葯，如「三寶」。第四卷１５７四、痰瘀相關論痰和瘀，是中醫發病學中的兩個重要病理因素，它是人體在致病因素作用下形成的病理產物，又能作用於人體，發生多種病證。周氏對許多疾病的診治，尤其是疑難病證，在強調首重辨證，結合辨病的前提下，每從「怪症多痰，久病多瘀」著手，特別重視痰瘀同病同治，其「痰瘀相關」學說，無論在理論認識上，還是在實際應用方面，均有豐富的內容。（一）氣病失運，津凝為痰；血滯為瘀，痰瘀乃生氣為血帥，血之在脈中流行，有賴於氣之率領和推動。氣病則津、血運行失常。如氣機郁阻，氣不運血，血亦隨之而澀滯；血瘀又能阻滯氣機，二者互為影響，促使病情發展。若氣鬱不能布津，則津液凝聚成痰，而痰阻氣機，又可加重氣滯。又如氣虛不能推動血液，血流不暢而成瘀；不能輸布津液，運化水濕，則水津停聚而成痰。均以氣病失運為先導。痰是津液不歸正化而變生的病理結果。有有形、無形之分。有形之痰，是指排出人體之外，視之可見，觸之有物，或聽之有聲的痰；無形之痰，實質上是指一組具有痰的特性的癥狀或體征，是停滯在臟腑經絡等組織中而未被排出的痰，它是周氏「痰瘀相關論」討論的重點。大凡六淫外受、七情內傷、飲食不節等因素，均可導致肺、脾、腎三髒的宣通、輸布、蒸化功能失調，經絡氣化失宣，使津液瀦留而為痰。此外，肝氣失於疏泄，導致三焦氣化失宣，經絡脈道壅閉，津液失於流行，亦可積聚為痰。痰之為病，隨氣升降，無處不到，遇空則入，逢竅則停，得寒則凝，火逆則竄，因郁則結，氣盛則涌，聚散難測，因而痰證所涉病證相當廣泛，癥狀複雜，部位無定，變幻多端，系疑難怪症之源。心主血脈，在他髒的相互配合下令血脈正常循環。如因憂思郁怒，感受外邪等導致臟腑功能失調，血脈失主，則血液流速失常，或粘稠變質，壅塞阻滯於脈道，或離經溢出於脈外，均可停積留著而成瘀。瘀血既是病理產物，又可導致多種病證；不僅可以導致常見病、多發病，也是形成疑難重症的一個主要病理因素，如唐宗海云：「一切不治之證，總由不善去瘀之故。」（二）津血相關，痰瘀同生，互為因果，而致痰瘀互結津與血異名同類，均屬液體物質，為水谷精微所化生，流行於脈中者為血，布散於脈外、組織間隙之中者為津液。通過臟腑氣化作用，可出入於脈管內外，互為資生、轉化。因而痰瘀相關，實源於津血同源。即同一種病因，可同時影響津、血的正常輸化而形成痰瘀。如熱邪煉液蒸津凝聚成痰；血液受熱煎熬，濃縮粘聚，結而成瘀；或因熱迫傷絡，血溢脈外，停而為瘀。又如寒客絡脈，寒凝血滯，血脈攣縮閉阻，血行不暢而瘀；同時寒邪損傷陽氣，陽虛氣弱不能輸化津液，也可停聚而成痰。由於痰、瘀為同源異物，故在病理狀態下，二者又有內在的聯繫，往往互為因果，膠結難解。因痰生瘀者，痰濁阻滯脈道，妨礙血行，久病入絡而成瘀；或痰隨氣行，痰凝則氣阻血滯成瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脈絡不通，影響津液的正常輸布，聚而為痰；或離經之血瘀於脈外，氣化失宣，以致津液停積為痰。痰、瘀之間還能互相轉化，痰證日久可以瘀化，如瘧母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰軟堅為主，少佐活血；後期脾大質堅，轉重活血化瘀，配用化痰。瘀證亦可痰化，如外傷血腫，日久瘀血化水，或水結成痰，成為外傷後遺症。可見，痰、瘀既可以同生，在病變過程中也常互生，形成惡性循環，這是周氏「痰瘀相關論」重要的立論依據。（三）臟腑失調，內生痰瘀；五臟、形體痰瘀，各有特點心主血脈，其推動血液在脈管內運行的動力源自心氣。若因心氣（陽）不足，則鼓動無力，血行緩慢凝而生瘀，或因脈道澀滯，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交結。若心陰（血）虧耗，虛熱灼津成痰，或血因熱結為瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若溫熱邪毒內陷營血，熱蒸津液聚而成痰，或熱毒痰瘀交結；或內傷久病，痰瘀互結，閉塞心竅，心神失主，可見神昏、癲狂、癇病、痴呆、健忘等病。如高脂血症，周氏認為乃嗜食肥甘，脂濁生痰，日久浸淫脈道，痹阻心脈血絡所致，而治用消痰祛瘀、降脂化濁法。肺病所生之痰瘀乃各種原因影響肺的主氣、主治節、主宣肅功能所致。如風熱犯肺，蒸液成痰，痰熱壅結血脈致瘀，可以釀成肺癰。若久病咳喘，肺氣虛弱，氣不布津，停而生痰；治節無權，血滯為瘀。痰瘀交阻，壅遏肺氣，則病肺脹、肺痿、喘哮等。他如久病勞瘵，陰虛火炎，灼津煉液，損傷肺體，病久入絡，又可因虛致實，兼夾痰瘀為患。脾主統血，約束血液在脈管內運行。若脾氣虛弱，不能統血，血溢脈外，胃氣鬱滯，痞滿疼痛，病久入絡，皆可致瘀。又如脾虛失運，聚濕成痰；或胃中燥火，灼津為痰，熬血成瘀，痰瘀互結於中，清濁升降失常，可以導致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻氣，痞塞不通，則漸成有形之結，而致噎膈、反胃、積聚等變。肝氣鬱結，疏泄失司，氣不化津，津聚為痰。血脈不利，氣滯血瘀；或木旺克土，氣不運化，積滯生痰；或木郁化火，煉液成痰，灼血致瘀；或肝陰虧耗，血澀不暢而瘀，均可導致痰瘀同病，變生脅痛、積聚、黃疸、眩暈、頭痛、中風諸證。若痰瘀久聚，成形結塊，則有積聚之患。若積聚痰瘀日久，毒自內生，則又致肝癌惡變；或因肝風夾痰上擾，瘀阻清竅，輕則頭痛、眩暈，重則氣血逆亂，風陽暴升而病中風。他如脂肪肝、肝囊腫、血管瘤，周氏多從痰瘀論治，並在同中求異，脂肪肝以痰為主，肝囊腫則痰瘀並重，肝血管瘤以瘀為主，常取化痰軟堅、祛瘀消結法而取效。「腎病無實」，一般多以虛證為主，但也常虛中夾實，其中不乏痰瘀致病者。腎氣虛弱，氣不化水；或腎陽不振，命門火衰，不能蒸化，俱可水泛為痰，若陽虛生寒，寒凝血脈，則澀滯為瘀；腎陰虧損，虛火灼煉津血，亦可為痰為瘀，而「血積既久，亦能化為痰水」（《血證論》）。痰瘀既成，又可變生多種病證。如濁瘀阻滯，膀胱氣化不利，可致癃閉；痰瘀濕濁聚結成石，可發為腰痛，或癃或淋；若敗精瘀阻竅路，清濁泌別失常，精關不固，則病尿濁、遺精、淋證；若腎虛痰瘀阻竅，清陽不升，可病耳鳴，耳聾。從上可知，腎病痰瘀病涉多端，臨床當注意治虛顧實，或舍虛求實。四肢骨節經絡痰瘀病變涉及面廣，且常有形可征。風寒濕邪痹阻，久稽不去，與氣血相搏，津液不得隨經運行，凝聚成痰；血脈澀滯，著而成瘀。痰瘀互結，深入骨骱，以致關節腫脹僵硬畸形。痰瘀凝聚於肌膚，則見腫塊、結節。其部位常可因病而異，多少不一，小如黃豆，大如鴿蛋。如結於乳房為乳癖；位在頸部、耳後及腋下者為瘰癧、痰核；頸旁為癭瘤；散發於皮下肌肉者為脂瘤；多個關節腫塊走竄，久而潰膿者為流痰。臨證當依腫塊的質地，區別痰瘀的主次，質軟者以痰為主，質硬者以瘀為主。周氏從痰瘀相關立法，治療肢體不同部位的腫塊，包括良性、第四卷１５９惡性腫瘤，脂肪瘤，乳腺小葉增生，甲狀腺腫大及瘤，淋巴結炎及結核等，屢獲顯效。綜上所述，五臟痰瘀所致的病證可相關同病，又有主次之分。一般肺、脾、腎痰瘀多以痰為主；心肝痰瘀多以瘀為主；形體痰瘀則因病而異。對痰瘀證的辨證診斷，周氏首重苔脈，抓住苔膩脈滑或脈澀舌暗發紫之象，其次，結合病史、病種，治療經過及其它徵象進行綜合判斷。（四）痰瘀同治，重視整體，結合病位，掌握用藥側重化痰祛瘀是治療痰瘀互結的基本原則，它雖屬攻邪治標之計，實寓治本之道，因「邪祛則正安」。具體應用時，當根據痰、瘀的輕重主次，因果關係及標本緩急立法處方。痰、瘀並重，相互膠結，則痰瘀並治，分消其勢。如痰瘀互有偏勝，則可分治，取其藥力專一，有利於解決主要矛盾。由於痰瘀相關，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助於痰消。所用化痰祛痰葯應選擇平穩有效之劑，慎用虻蟲、水蛭、甘遂、商陸等孟浪過劑，以免耗傷氣血。痰瘀之為病多緣自臟腑功能失調，並有寒熱虛實之別，痰瘀與其它致病因素相互作用於病體，使病證更為複雜。故周氏治痰瘀，重視整體調節，一方面通過調整五臟，扶正補虛，令氣血沖和，百脈流暢，痰瘀自消，並多配伍疏利氣機，以助化痰祛痰葯發揮效應。另一方面，即是審證求因，根據痰瘀之寒熱虛實，分別治療。如寒痰瘀阻，治當配用溫通祛寒，選用偏於辛溫的化痰祛瘀類葯，以加強散寒通脈的作用，葯如桂枝、乾薑、細辛、烏頭、乳香、川芎、半夏等；痰熱瘀阻，治當清熱化痰、涼血祛瘀，權衡熱、痰、瘀的主次配藥，但苦寒不宜太過，以免敗胃或痰熱燥化。祛瘀應選用涼血與活血雙重作用的藥物，如赤芍、丹皮、丹參等；燥痰瘀結，緣自燥邪灼津耗血而為痰瘀，治療重在潤燥，方如啟膈散、活血潤燥生津湯；濕痰瘀阻，治當燥濕化痰，活血祛瘀，因濕為陰邪，得陽易化，故燥濕可酌配溫熱，必要時少佐風葯，疏風以勝濕，方如疏風活血散；痰氣瘀結，還當理氣解郁，但理氣不宜辛香燥烈，以免助火耗氣傷陰，並權衡氣滯的輕重，選用調氣、行氣、破氣之品，方如血府逐瘀湯、半夏厚朴湯。氣虛痰瘀，因氣虛不能化津行血所致，治當以補氣為主，化痰祛瘀為輔，寓通於補，使氣足而痰消血行，故黃芪宜重用；血虛痰瘀，因於血液虛滯、瘀阻津停，當配伍養血和血，注意補血不宜滋膩太過，以免礙脾助濕生痰，必要時佐入行氣、助運之品，活血不宜過猛，化痰勿過燥烈，防其耗血動血；陽虛痰瘀，還應溫陽消陰，方如回陽救急湯等。由於陽虛痰瘀必兼氣虛之候，故當助陽散寒與益氣通脈葯配伍合用。痰瘀停著不同的部位，病證各有特點，選方用藥應有側重。如痰瘀阻肺，當加入宣利肺氣葯，如蘇葉、杏仁、桔梗、前胡等，並辨清肺之虛實用藥；痰瘀痹阻心脈，當養心通脈，本證多屬因虛致實，宜補虛養心以通血脈，加人蔘、党參等；痰瘀中阻者，當運脾和胃，選丹參飲、六君子湯加減。脾病為主者重用健運化痰葯，胃病為主者，重用化瘀和胃藥。因本證易致出血，故祛瘀應選化瘀止血藥，如花蕊石、參三七。如屬消化道腫瘤，可加石打穿、半枝蓮等抗癌消腫藥。痰瘀互結於肝膽者，選用香附旋復花湯、復元活血湯加減；乙肝加土茯苓、平地木；膽石加魚腦石粉、白礬粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏蘆等；肝風夾痰、瘀阻竅絡者，選用天麻鉤藤飲加味，並區別風、陽、痰、瘀的主次用藥；腎虛水泛，濁瘀阻滯者，用濟生腎氣丸；濕熱精濁阻竅，又當配合清利之品，補中寓通；痰瘀阻竅者，用通竅活血湯，根據寒熱屬性，分別予以溫開、涼開之品；痰瘀痹阻肢體經絡者，可用小金丹、桃紅飲出入，以宣痹通絡；如見經絡蓄熱，又當清泄絡第四卷１６０熱，酌選青風藤、石楠藤、功勞葉、地龍等，必要時少佐番木鱉（粉）、雷公藤或蟲類搜剔之品，取其以毒攻毒，加強療效；痰瘀結聚成腫成塊者，加用軟堅散結葯，方如膈下逐瘀湯、化積丸，臨證根據體質強弱，或峻或緩，養正消積。五、瘀熱論（一）瘀熱證的提出瘀熱一詞首見於《傷寒論》。其原義有二：一指鬱結在里的熱；一指體內滯留的瘀血與血分的熱相互搏結為病。從臨床來看，當以後說實用意義為大，它能表明病變機理的特定含義。如《傷寒論》１２８條說：「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。」說明外邪循經入里，深入下焦，瘀熱相搏，可致蓄血，治當下其瘀熱，血出則瘀熱去，病情緩解。《巢氏病源·吐血候》說：「諸陽受邪熱，初在表，應發汗而汗不發，致使熱毒入深，結於五臟，內生瘀積，故吐血。」指出瘀熱可以導致出血。晉《小品方》所創芍藥地黃湯，明確提出為「療傷寒及溫病應發汗而不發之，內瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內余瘀血，面黃，大便黑者，以主消化瘀血。」《千金方》犀角地黃湯的組成及其功效，主治均與之相同，嗣後被公認是涼血散瘀的代表方。此後，明《溫疫論》說：「邪熱久羈，無由以泄，其血必凝。」均表明熱毒與血搏結是形成瘀熱的病理基礎。葉天士在《溫熱論》中指出：「入血就恐耗血動血，直須涼血散血」，既提出了瘀和熱兩者相互作用所致出血的理論，又確立了涼血化瘀為瘀熱證的主要治療大法。綜觀各家所論之瘀熱，多偏重於外感濕熱致病，而忽視內傷因素。周氏認為，內傷諸病，也可以瘀熱交結為病理特徵，並是病程遷延、病勢多變、病情複雜的主要原因。對「瘀熱」這一病機名詞，許多學者將其列為「瘀熱相搏」證，如從臨床實際來看，瘀熱所致的病證多端，與高熱、血證、斑疹、昏迷、黃疸、症積、厥脫等均有關，如僅以瘀熱相搏一證統之，難免有外延過大，內涵不清之嫌，治療也缺乏針對性。為此，周氏在瘀熱門下分列若干子證，如瘀熱血溢證、瘀熱阻竅證、瘀熱水結證、瘀熱發黃證等，從而使瘀熱的不同病機病證特點，具體而明確。（二）瘀熱證的病變機理１六淫化火，疫毒入侵，熱毒熾盛，搏血為瘀六淫侵襲人體，皆可化為火熱之邪，甚至釀毒，傳里入血，變生瘀熱。所謂「得熱則瘀濁」，「毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血」。此熱毒不僅指從外感受的火熱之毒，還包括外侵邪毒作用於機體後所生的火熱之毒。此外，臟腑組織、氣血津液在毒害下所產生的病理產物，並由此進一步釀生的熱毒也屬此列。若其人原有瘀血在內，則尤易因外邪化火而觸變。如屬溫熱疫毒侵襲，火熱熾盛，則為害尤烈。例如，流行性出血熱、乙腦、流行性腦脊髓膜炎等，於發病之初，即可見瘀熱動血發斑、阻竅神昏等危重見證。火熱內燔，由氣及血，血熱內壅，遂致熱與血結，表現為瘀熱相搏的一系列證候。第四卷１６１外感所致瘀熱搏結的病理特點主要有三個方面。一是攻竄散漫，隨血流行，無處不到，往往多症雜陳，如疫斑熱（流行性出血熱）既可因熱毒內犯營血，氣滯熱瘀，熱厥氣脫而發生休克；也可因瘀熱壅阻下焦腎和膀胱，發生少尿甚至無尿；若瘀熱傷絡，絡傷血溢，又可發生出血見症。二是聚結壅塞，熱毒燔灼氣血，經絡凝塞不通，易於損傷臟腑功能，出現定位病變。如疫黃，可由疫毒深入營血，瘀熱在里，肝脾兩傷，膽汁外溢肌膚而發生急性黃疸。三是熱毒腐敗破壞，氣血凝滯，絡脈損傷，導致臟腑的實質性損害。如濕溫（傷寒病），濕熱交蒸，毒瘀互結，滯留三焦，深入營血，腐敗氣血，導致脾、胃、腸等臟腑的實質性損害，每可出現動血、便血的變局。２內傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈內傷諸病，氣失平調，火失潛藏，熱鬱血瘀；或鬱火內生，火郁絡瘀；或濕蘊蒸熱，血滯絡瘀；或痰瘀互結，郁而化熱；或瘀郁釀熱，血行不暢。這些均可導致瘀熱相搏，閉塞經絡隧道，臟腑蓄熱，血脈壅滯為病。但血熱和血瘀的先後因果及輕重主次又每因病而異，與外感疾病的多因熱致瘀有別。內傷瘀熱的病理特點也有三端。一是多屬素體陰虛陽亢，津虧血澀，熱鬱血瘀，標實本虛往往夾雜。如中風昏迷之瘀熱阻竅證，多在肝腎陰虛，陽亢風動的基礎上發生；二是久病入絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結，病多遷延難已。如糖尿病、類風濕關節炎等，均可因瘀熱膠結而使病情纏綿；三是病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至出現不可逆的局面。如黃疸、鼓脹，瘀熱搏結，肝、脾、腎三臟功能失調，可致昏迷、出血等危重證候。３瘀熱搏結，傷陰耗血，多臟同病，病勢多變外感邪熱，深蘊營血，充斥三焦；內傷久病，瘀熱鬱結，多臟互為傳變，對臟腑經絡的損傷均具有廣泛性。熱蘊營血，煎熬熏蒸，可致血液稠濁，血澀不暢，加重血瘀；血瘀又可蘊積化熱，而致血熱愈熾，兩者互為因果，促使病勢不斷演變。熱入營血，故身熱夜甚；血熱離經外溢，血瘀血不循經，均可致瘀熱動血、發斑；熱瘀營血，必然「耗血」傷陰；熱熾陰傷，可致肝風內動；血瘀熱熾，耗氣傷陰，血液稠粘澀滯，阻遏臟腑氣機，陰陽之氣不相順接，又可發生厥脫；瘀熱阻竅，或瘀熱釀痰，擾亂神明，內閉心包，可見譫狂、昏迷；若瘀熱里結，血蓄陽明或下焦，可見如狂、發狂，或瘀熱水結而尿少、尿閉；濕熱瘀毒互結，熏蒸肝膽，可見急黃、症積等症。綜上所述，可知血熱和血瘀兩種病理因素的共同參與，是瘀熱證的病理基礎，從而為辨證應用涼血化瘀法提供了理論依據。（三）瘀熱證的辨證依據１血熱徵象：外感所致者發熱是必見之症，熱勢高低隨病情輕重和正氣強弱而不同，或身熱夜甚；內傷所致者，血熱則主要為一組癥狀的病機概念，往往並不表現體溫明顯升高，而以烘熱、煩熱、潮熱、目紅、面部紅赤、手掌殷紅等為主，並見煩躁不寧、譫語、神志昏蒙或昏迷。２血瘀徵象：局部刺痛或脹滿，捫及包塊，小腹硬滿，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，顴頰顯布赤絲血縷，肌膚甲錯，或顯花紋，血管擴張，色澤紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏憒，如狂、發狂。３出血徵象：各個部位均可出血，量多勢急，甚則九竅齊出，或遷延反覆發作。血色黯紅、深紫，或鮮血與紫黯血塊混雜而出，質濃而稠，或肌膚外發瘀點，甚至瘀斑成片，咽喉軟齶可見第四卷１６２充血及出血點，大便黑，小便短赤。４舌苔、脈象：舌質暗紅或紅絳，舌體青紫，或有瘀點、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黃或焦黃，脈象細數、或沉實，或見澀、結、代。５實驗室參考指標：符合ＤＩＣ診斷指標；血液流變學異常；甲皺微循環異常；血小板粘附和聚集率異常。（四）瘀熱證的治療由於血熱和血瘀相互搏結是瘀熱證的病理基礎，故以涼血化瘀為治療大法。周氏研製了丹地合劑，藥用水牛角片、制大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、煅人中白、白茅根等。每劑製成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重症加倍。方中水牛角，大黃為君，水牛角功類犀角，清熱涼血解毒，制大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，兩葯互補，更能加強涼血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍為臣，生地滋陰清熱、涼血止血，丹皮瀉血中伏熱、涼血散瘀，赤芍涼血活血，和營泄熱，三葯協同可以更好地發揮君葯的功效；佐以山梔，可助清熱解毒、涼血止血；人中白涼血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清熱生津，涼血止血為使。瘀熱動血加紫珠草清熱解毒、涼血止血，或配血餘炭化瘀止血；熱毒血瘀重者加紫草、大青葉清熱涼血解毒；瘀熱傷陰加元參、阿膠滋陰涼血止血；瘀熱動風加石決明、地龍熄風和絡；瘀熱發黃加茵陳清熱利濕；瘀熱腑結加桃仁、芒硝瀉下瘀熱；瘀熱水結另加懷牛膝、豬苓通瘀利水；瘀熱阻竅加丹參、鬱金涼血活血、清心開竅，並酌配「三寶」；瘀熱釀痰加天花粉、膽星清化痰熱；熱厥氣脫加西洋參、麥冬益氣養陰固脫。涼血與化瘀聯用的主要藥效作用有：①清血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其熱勢，以免熱與血搏；②散血中之瘀，可使脈絡通暢，涼血又可阻止瘀郁生熱，化火釀毒；③解血分之毒，因毒由熱生，瘀從毒結，涼血化瘀則有利於解除血分之毒，消除滋生瘀熱之源；④止妄行之血，血得熱則行，血涼自可循經，瘀得消而散，脈通血自暢行，從而達到止血目的。（五）涼血散血法的應用要點１辨明外感內傷：一般而言，外感所致的瘀熱，起病急驟，病勢較猛，常有衛氣營血傳變過程，瘀熱多發生於營血階段，故涼血應配合清熱解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使熱無所附。緣自內傷者，病程較長，或久病急變，病情常多錯雜，易於反覆，多發生於熱鬱血分，久病入絡階段，故涼血應注意清散臟腑鬱熱，化瘀應注意活絡。２區別瘀熱輕重：由於瘀主要為熱毒搏血所致，故總的趨勢是熱重瘀也重，熱輕瘀也輕，兩者密切相關。但由於致病因素不一，病程階段先後不同，患者素體差異等原因，往往表現瘀與熱的輕重有別。就病而言，濕溫之絡傷便血以熱毒損絡為主；而流腦之大片瘀點、瘀斑，蓄血證之疼痛、神昏譫妄等，則偏重於血瘀。為此，必須辨別孰主孰次，選用相應藥物。熱重於瘀者，當以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火之品；瘀重於熱者則應加重行血活血之品，必要時還可下其瘀熱。３分辨不同病位：瘀熱證雖可表現為全身性的多臟器病變，但也可以是僅僅局限於某一臟器或以某一臟器為主，而且，即使是全身多個臟器病變，亦往往因病程不同，病位重心有異，第四卷１６３而有主次輕重之別，故臨床還當根據瘀熱不同病變部位所在，選用針對性強的涼血化瘀方葯。如重症肝炎病位在肝，宜用丹參、虎杖、紫草、桃仁等；出血性壞死性小腸炎病在小腸，可選馬齒莧、白頭翁、生地、生槐花等。４詳察兼證、變證：瘀熱相搏證在病變過程中，每易出現傷陰、動血、動風、竅閉、厥脫。血熱熾盛，極易灼傷津液、耗損營陰；血熱血瘀，動血出血，亦易導致陰血虧耗，為此當配合養陰增液之品，如元參、麥冬、石斛、蘆根等。陰虛風動，又當參入涼肝熄風之羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、石決明等葯。若瘀熱阻竅，內閉心包，神昏譫語，可配伍開竅醒神之品。血蓄下焦，如狂、發狂，或瘀熱水結，尿少或閉者，又當合以瀉下通瘀。瘀熱壅盛，耗氣傷陰，阻滯氣血，易致內閉外脫；瘀熱動血，氣隨血脫，亦常發生厥脫之變，治當同時配合益氣養陰、扶正固脫。六、三毒論「三毒論」是周氏在診治流行性出血熱（以下簡稱出血熱）少尿期中提出的一個重要的理論觀點。所謂三毒，是指熱毒、血毒、水毒，並且錯雜為患，三毒標實與陰傷之本虛是出血熱少尿期的主要病理機制。（一）熱毒是發病主因根據審證求因的原則，中醫學認為本病系感受溫疫熱毒所致。多為極度勞倦，暴受嚴寒、傷濕，衛外功能一時性低下，而致疫毒乘虛入侵發病。且尤與腎精不足密切相關，如症見腰痛、少尿、血尿、多尿等，均屬邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪發病的重要內因，故來勢兇猛，傳變迅速而病情兇險。在衛氣營血傳變過程中，衛分階段甚為短暫，旋即以氣分證為主，並迅速傳至營分、血分，形成氣、營或氣、血兩燔之證，而其病理中心主要在於氣營。通過辨證，結合辨病，分期對照觀察，發熱、低血壓、少尿三期，多見熱毒熾盛，氣營兩燔之證，其中尤以少尿期最為兇險，死亡率最高。病理變化極為複雜，其血毒、水毒、陰傷均與熱毒有關，為熱毒的進一步演變發展，故熱毒既是本病的原始動因，又是少尿期形成三毒的主因。（二）蓄血是主要的病理基礎出血熱熱毒傳變入里，由氣傳及營血，火熱煎熬，血液稠濁，熱與血結，血脈運行不暢，熱鬱血瘀，則表現瘀熱在里的「蓄血」（血毒）證候。同時可因瘀熱阻滯，灼傷血脈，而致動血出血，離經之血又可停積為瘀。如此，瘀熱互結，壅阻下焦（包括腹腔、腸腑、腎、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血證。症見少腹硬滿急痛，身熱暮甚，煩躁、譫語，神志如狂或發狂，肌膚斑疹深紫，甚則出現大片青紫瘀斑，或見衄、咯、吐、下血等出血見症。陳光淞謂：「熱既與血結，則無形之邪與有形之血相搏」；吳又可說：「血液為熱所搏，變證迭起」，皆指熱性病過程中邪入營血，血熱與血瘀並見而言。據報道，出血熱發熱期、低血壓休剋期、少尿期甲皺微循環檢查，均顯示微動脈痙攣及微靜脈瘀血、擴張，且先於血壓下降之前，提示血毒證在少尿期腎衰出現之前即已形成，並隨病情發展進入少尿期而日趨加重。第四卷１６４（三）蓄血與蓄水互為因果人體內的一切水液，統稱為津液，為飲食精氣所化生，流行於經脈之內者為血，存在於經脈之外，布散於組織間隙之中的則為津液。水和血通過臟腑的氣化作用，可以出入於脈管內外，互為資生轉化，保持動態平衡，處於調和狀態。此即所謂「津血同源」、「水血相關」。在病理狀態下，若血和水的輸布運行澀滯，可以互為因果，血瘀則水停，水停可致血瘀。如《金匱要略》謂：「經為血，血不利則為水」；《血證論》也說：「瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。」就出血熱少尿期而言，則多以蓄血為因，蓄水為果，但在病變過程中也可化果為因。一般多為瘀熱壅阻下焦，腎和膀胱蓄血，氣化不利，「血不利則為水」，瘀熱與水毒互結，以致「血結水阻」，下焦蓄血與蓄水並存。同時，蓄水證形成後，由於小便不利，水毒內停，與瘀熱相結，又可加重蓄血，進一步誘發高血容量綜合征、尿毒症等危重證候。臨床可見腰痛如杖，尿量減少，甚至尿閉不通，血尿或尿中夾血性膜狀物，面浮肢腫，皮膚尿霜等。如水毒內犯五臟，凌心則神昏心悸，犯肺則喘咳氣迫痰鳴，侮脾逆胃則脘腹痞滿嘔惡，傷肝則肢痙抽搐，甚則可見水毒瀦留，腎氣衰竭，趨向不可逆轉的危候。從出血熱少尿期水毒內停來分析下焦蓄血證的病位，周氏有其獨到的見解。下焦蓄血證的病位，傷寒注家大多認為是瘀熱結於少腹之里而非膀胱之內，小便當自利，並以小便利與不利作為區分下焦蓄血還是蓄水的依據。周氏則根據實踐經驗提出蓄血證之小便利否與病位及病種有關。蓄血既可在少腹之內，膀胱之外，亦可在腎和膀胱。如瘀結腎和膀胱，腎關不通，膀胱熱結，小便當然不利；如瘀熱互結於腹腔、腸腑、血室，尚不致於影響水府之氣化功能，小便可以自利，但由於腎和膀胱同處下焦，下焦的瘀結往往可以影響腎和膀胱的氣化，從而導致小便不利。吳又可曾說：「小便不利也有蓄血者，非小便自利便為蓄血也。」同時值得注意的是：蓄水雖屬腎和膀胱病變，但肺為水上之源，如肺熱氣壅，通調失司，可成為導致「蓄水」的病理環節之一。（四）陰傷與蓄水可以並見葉天士說：「熱邪燥胃必耗腎液」。出血熱從發熱期到恢復期的全過程均可表現為不同程度的陰虧津傷表現，如口乾而渴，咽干唇燥，小便黃赤，大便秘結，舌質干絳而枯萎，苔黃黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒熱邪深入下焦，瘀熱灼傷腎陰，腎之化源枯竭，使尿無來源，不僅有陰津耗傷的全身癥狀，且可見尿少溲赤，甚至尿閉。同時，瘀熱阻滯，氣化不利，氣不布津，即所謂「無陰則陽無以化」，更加重了陰液的虧損。由於陰虧血少，使血液粘度增高，導致瘀結加重，進一步瘀滯腎和膀胱的脈絡，形成惡性循環。一般而言，陰傷為津液的虧耗不足，蓄水是體液的停聚瀦留，在病理上本屬對立的兩種不同傾向。但在出血熱少尿期這一特殊情況下也可同時並見，因瘀熱在里，瀰漫三焦，熱毒不但傷津耗液，同時也會影響三焦的氣化功能，津液不能正常敷布，反而停積成為有害的「邪水」，以致陰液不足與水毒蓄結並呈。若血蓄下焦，或水熱互結，瘀熱水毒壅阻腎和膀胱，氣化不利則可見下焦蓄水證；或因熱與血搏，脈道不利，津液失於輸化而水停肌膚之間，既表現小便赤少不利，面膚浮腫，且見口渴等症。有鑒於此，在治療方面也有其特殊性。溫病陰傷一般以救陰增第四卷１６５液保津為要，忌用分利、導瀉、通瘀等法，但周氏根據上述觀點，結合臨床實際，綜合應用這些治法，其療效優於單純滋陰生津法。由此說明出血熱少尿期雖有陰傷的一面，同時還有瘀熱水毒的壅結，多屬本虛與標實的錯雜。綜上所述，出血熱少尿期的病理機制，主要表現為三實一虛。三實指熱毒、血毒、水毒的錯雜為患，一虛指陰津的耗傷。這一觀點不僅從理論上總結了本病的病機特徵，也為臨床治療提供了理論依據。周氏總結提出的某些治療經驗，如「瀉下通瘀可以利水」；「滋陰生津可通二便」「急下存陰，祛邪可以扶正」；「通瘀可以止血、利尿」；「祛除水毒可使津液歸於正化」等，以及他所研製的有效方葯———瀉下通瘀合劑、丹地合劑、地丹涼血針等，均是在「三毒論」、「三實一虛論」的理論指導下提出的。臨證特色一、溫清通補治胃痞胃痞以胃脘部自覺滿悶阻塞為主症。「痞」包括兩層含義，一指滿悶阻塞的癥狀，一指胃氣不通的病理。當今論胃病，多詳於痛而略於痞，或痛痞混說。然驗之臨床，凡急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、胃神經官能症等消化系統多種疾病，既可表現以胃痛為主，亦有痛痞並見，或痞而不痛者，以痛概痞難免失之浮泛。痛為氣滯不通，證多屬實，痞為氣機窒塞，病多虛實夾雜。明確兩者的聯繫與區別，必將有助於提高辨治水平。胃痞多因外邪入里、飲食不當、情志內傷、勞倦過度，而致寒、熱、食、濕、痰、瘀內蘊，脾之升運不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣鬱滯、窒塞不通而成。病機有虛實之分，病證有氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛，或夾痰夾食多端，又每多虛實相兼，寒熱錯雜，甚至寒熱虛實雜呈，多症並見，表現為氣滯濕阻、濕阻熱郁、寒熱錯雜、氣滯火郁、熱郁陰傷、中虛氣滯等證候。治療總以理氣通降為原則。虛者重在補胃氣，或兼滋胃陰，補之使通，即《內經》「塞因塞用」之謂；實痞則應辨證採用溫中、清熱、祛濕、化痰、消食等法，瀉之使通。臨證尤當針對虛實夾雜、寒熱互結情況，通補兼施、溫清並用，並根據虛實、寒熱的主次及其轉化，隨機增損藥物和用量以助提高療效。具體而言，周氏溫清通補治胃痞有以下三種用法。（一）寒熱並用，溫清互濟適用於脾寒胃熱，症見心下痞脹有阻塞感，脘中灼熱，局部畏冷喜暖，納呆，口乾喜熱飲，或嘔吐黃濁苦水，腸鳴，便溏，舌苔白罩黃，舌質淡、邊尖露紅，脈弦。治以清熱散寒、和胃消痞，溫脾陽而瀉胃熱，方選半夏瀉心湯，藥用黃連、黃芩、半夏、乾薑、砂仁、枳殼、陳皮。寒甚加肉桂、附子，去半夏；熱重加梔子、蒲公英，並適當調配姜、連用量比例；腸鳴、便溏加生薑；氣虛神疲加党參。若濕阻熱郁，脘中滿悶，口苦口粘，噁心，舌邊尖紅，苔黃膩，脈濡數，當清熱化濕，開結除痞。方選連朴飲，藥用黃連、黃芩、厚朴、蒼朮、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦溫化濕以理氣，苦第四卷１６６寒清中以泄熱。濕濁偏重，口舌粘膩，加晚蠶砂、草果；熱重心煩，舌紅苔黃加山梔。若肝胃不和，氣滯火郁，症見痞脹連及兩脅，胃中灼熱，噫氣不暢，乾嘔，嘈雜吞酸，口乾口苦，舌苔薄黃，舌質紅，脈弦或弦數。治當清胃泄熱，理氣開痞。方選清中蠲痛飲和左金丸，藥用黃連、山梔、蘇梗、香附、吳萸、川楝子、白芍、厚朴花、綠梅花等，苦降以泄熱，辛通以散郁。吐酸加煅瓦楞子、烏賊骨；如痞痛拒按，心中煩熱，用梔子合乾薑清泄鬱火。（二）虛實合治，通補兼施適用於中虛氣滯之胃痞。症見脘悶如堵，空腹較著，少食即緩，多食脹甚，厭食生冷，神倦乏力，便溏，舌質淡或胖，苔薄白，脈細弱。法當健養脾胃，理氣和中，補中寓通，以冀補而不滯，通而不伐。方選異功散，藥用党參、白朮、茯苓、炙甘草、山藥、陳皮、佛手片、玫瑰花等。氣不化濕，濕阻脾運，口粘，苔膩，脈濡者加蒼朮、厚朴苦溫燥濕；氣虛及陽，脾胃虛寒，胃冷喜暖，遇寒加重，口滲清水，腸鳴漉漉，舌質淡嫩，邊有齒印，脈沉遲者，加乾薑、肉桂、花椒殼。若氣鬱化火，或熱郁傷陰，胃陰不足，不能濡潤，也可使胃氣失於通降。症見脘痞似飢而不欲食，脘中灼熱，口乾舌燥，舌質紅，舌苔少，脈細數。治當甘寒養陰，復以酸味，以酸甘化陰，濡潤胃府，滋而不壅。方選一貫煎、連梅湯，藥用北沙參、麥冬、石斛、生地、白芍、烏梅，參入玫瑰花、佛手花、麥芽等理氣而不辛燥傷陰之品，養中寓通，或少佐黃連清鬱熱；如津因氣而虛者，可配太子參、白朮、玉竹等益氣生津。（三）兼證並治，溫清通補適用於寒熱互結、虛實夾雜，多證並見之胃痞。大凡胃痞久延日久，都有此種複雜的病機變化，治當溫清通補複合治療。如有夾食、夾濕、夾痰、夾飲、夾郁、夾瘀等兼證者，又當兼治並顧，隨證加減。如脾胃運納不健，食反為滯，噯腐吞酸，矢氣腐臭，舌苔垢膩，大便不爽者，加焦山楂、六曲、萊菔子、焦麥芽、檳榔等消食導滯；若食積為濕，口中粘膩，口乾不欲飲，舌苔白膩，酌加草豆蔻、白蔻仁、藿香、佩蘭等；濕積生痰，痰濕中阻，嘔惡痰涎，咽中如物梗阻，酌加半夏、蘇梗、厚朴、萊菔子；夾飲，飲停中脘，胃中有振水音，或有墜感，口淡乏味，舌淡苔白或滑，加桂枝、茯苓、白朮、川椒殼；肝鬱胸悶，噫氣不暢，脘脹連脅，矢氣頻多，酌加醋柴胡、佛手、香櫞、青皮；若久病由氣及血，脘痞且痛，拒按，舌質有紫氣，脈澀，用行氣葯少效者，可配伍莪術、鬱金、丹參、檀香等。二、化肝解毒治乙肝病毒性乙型肝炎大多有起病緩、隱匿，易複發，遷延形成慢性等特點，特別是ＨＢｓＡｇ陽性既是重要的傳染性指標，又與肝硬化、肝癌的關係密切，迄今國內外尚無理想的乙肝用藥。周氏按辨病與辨證治療相結合的思路，從一般規律中反覆探索治療乙肝的特殊規律，採用化肝解毒為主的治法，制定基本方，結合辨證加減，取得較好的療效。（一）病理特點為濕熱瘀毒鬱結、肝脾失調乙型肝炎的癥狀相對隱伏，多無黃疸，或甚輕微，且病程多長，故濕熱釀毒不僅可以郁於氣第四卷１６７分，且深入血分，從而導致病情的持續遷延，形成慢性化。概而言之，本病是濕、熱、毒、瘀等病理因素互相膠結所致，它貫穿於疾病的始終，而氣病及血，「瘀毒」鬱結，尤為病變的主要環節。因肝為藏血之臟，濕熱毒邪傷肝，遷延持續不解，必致久病及血，瘀滯肝絡，或濕瘀互結，或熱鬱血瘀，促使病情發展。無論濕熱從外感受，還是從內而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，濕熱蘊遏交蒸，土壅木郁，勢必導致肝之疏泄失司，熱毒瘀郁於肝，濕毒內蘊脾胃，表現「肝熱脾濕」之候，久則肝脾兩傷，甚則病及於腎。如邪毒久羈，熱傷陰血，濕傷氣、陽，又可表現為虛實錯雜的現象。（二）辨證分為濕熱瘀毒、正虛毒郁慢性乙型肝炎的辨證，目前尚未取得公認的一致見解，綜覽臨床報道，可謂證型繁多不一，這既提示了本病病理變化的複雜性，治療不應簡化為一病一方，但也不利於突出重點辨證的基本規律。周氏認為按照邪正虛實，臟腑病機的主要表現，作為分證依據，雖較粗略，但辨證界線比較清晰明確，也切合臨床應用。１濕熱瘀毒證症見肝區脹痛或刺痛，納差，脘痞，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口乾苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見血縷，舌苔膩，色黃或白，質黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數。由於濕與熱合具有兩重性，故既應辨濕與熱的主次偏盛，還應把握其消長轉化；同時，氣病日久則及血，血瘀必致氣滯，故氣滯與血瘀既可相關同病，又有先後主次的不同，亦當詳審；此外，還當辨析血瘀是濕毒蘊結所致，還是由熱毒鬱蒸使然。２正虛毒郁證症見肝區隱痛或脹痛不適，不耐疲勞，頭昏，腿酸，口苦粘，有時腹脹，大便溏薄，小便時黃，面色黃滯，舌苔薄膩或中後部黃膩，舌質隱紫或有瘀斑，脈細弦或濡軟。在辨證時，當注意區別正虛與邪實的側重及其消長；區別肝與脾兩者病變的因果主次關係，掌握病機的具體變化，如「土壅木郁」、「土虛木乘」、「土不栽木」、「木不疏土」、「肝鬱脾虛」等；注意病理性質，肝病是陰虛還是血虛，脾病是氣虛還是陽虛；辨濕、熱、毒、瘀的主次與兼夾，肝虛往往兼有氣滯、火郁、或血瘀，脾虛往往兼有濕困、熱郁；肝脾同病，久必及腎，或見肝腎陰虛，或見脾腎陽虛，亦當詳辨。（三）治療重在清化、輔以扶正由於慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱瘀毒，肝脾不調，因此，治療當以清化瘀毒，調養肝脾為主要大法，並針對邪正虛實的不同及其演變發展，分別施治。１清化瘀毒所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡等作用，通過涼血以解毒，和血以化瘀。適用於濕熱瘀毒證，病情活動，病毒指標持續陽性，正虛不著，表現濕熱與血互結的「瘀毒」徵候，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發血痣赤點，手掌魚際殷紅，舌質紫等。具體選方用藥時，注意清熱重於化濕，因為根據乙肝的臨床表現，以熱毒內蘊者為主，故應以清熱為主，適當化濕，但清熱不能苦寒太過傷中。在治血與治氣的關係上，當偏重治血，因從本病易於遷延形成慢性化，及舌質多紫等特點分析，揭示病邪第四卷１６８多已深入血分，故以涼血和血為主，但又忌用消克破血伐肝之品。基本方葯：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克，田基黃、敗醬草各１５克，貫眾、片薑黃各１０克。藥用虎杖、平地木為主，入血解毒，清熱利濕；輔以垂盆草、田基黃、土茯苓清熱利濕解毒；佐入敗醬草、貫眾清熱解毒活血，取片薑黃活血行氣，入肝為使。動物實驗提示，清化瘀毒方有明顯的抗乙肝病毒作用，且已證實有改善肝組織病理損傷的作用，這為應用清化瘀毒法提供了病原治療及病理形態學方面的佐證。配伍方法：濕熱中阻，脘痞腹脹，口苦而粘，加炒黃芩１０克、厚朴５克；腸腑濕熱，便溏，有粘液，加鳳尾草、敗醬草各１５克；濕熱在下，尿黃，有熱臭，加炒黃柏、炒蒼朮各６～１０克；濕熱發黃加茵陳１５克、山梔１０克；熱毒偏重，加龍膽草５克、大青葉１５克；谷丙轉氨酶增高加蒲公英１５克；濕濁偏重加煨草果５克、晚蠶砂（包）１０克；營血熱盛酌加水牛角片、丹皮、紫草各１０克；血分瘀熱，加白花蛇舌草２０克，制大黃５～９克；肝鬱血瘀加土鱉蟲、馬鞭草各１０克；脅痛配延胡素、廣鬱金各１０克；食欲不振配雞內金、炒谷芽各１０克；衄血配茜草根１０克、白茅根２０克。２扶正解毒扶正抗邪須調養肝脾，具體治法雖有多端，而一般以養肝健脾為主法，匡正以祛邪；解毒即清化濕熱瘀毒，祛邪以復正。將扶正與解毒兩法複合應用，相反以相成。適用於正虛邪戀，肝脾不調，進而肝脾兩虛，邪毒內郁，虛實夾雜，病勢遷延趨向慢性化的患者。基本方葯：太子參１２克，焦白朮、茯苓、杞子、制黃精各１０克，虎杖１５克，土茯苓２０克，半枝蓮１５克，丹參１０克。藥用太子參、白朮、茯苓補氣健脾滲濕；輔以杞子、黃精平補肝腎；佐以虎杖、土茯苓、半枝蓮涼血解毒利濕；取丹參為使，入血涼血活血。動物實驗表明，扶正解毒方對大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動物模型，有良好的保護和再生作用，從而證實了扶正與解毒兩法合用的藥效機理和調養肝脾、扶正治本的重要性。配伍方法：肝血虛加當歸、白芍各１０克；肝腎陰虛選加桑椹子、炙女貞子、制首烏、旱蓮草各１０克；谷丙轉氨酶高者加五味子（杵）５克；陰虛有熱加大生地、金釵石斛各１０～１２克；脾氣虛酌加炙黃花、党參各１０～１２克；腎陽虛加仙靈脾、菟絲子、補骨脂、淡蓯蓉各１０克。其它隨症加味，肝鬱氣滯加柴胡、香附；化火加山梔、丹皮；血瘀加桃仁、炮山甲；濕困加蒼朮、厚朴；熱蘊加茵陳、蒲公英。周氏以化肝解毒法為主，根據上述具體方法，臨床治療觀察３０例。每日服藥１劑，１個療程為２個月，病毒攜帶者可以每周服５劑，停葯２天；一般用藥２個療程，待實驗室檢查乙肝標誌物轉陰，肝功能復常後，再服藥鞏固１個療程。治療前及服藥每達１個療程後，複查二對半及肝功能１次，治療結束後每隔２個月檢查１次，共複查２～３次。結果治療達２個療程，血查二對半轉陰，複查２次無變化。其它肝功能亦正常，無自覺癥狀者，佔４０％；二對半有單項轉陰，或ＨＢｓＡｇ血凝法滴度明顯下降，肝功能基本正常或好轉，自覺癥狀改善者，佔４６６％；複查二對半仍持續陽性，肝功能損害無好轉，自覺癥狀無減輕者，佔１３．３％。第四卷１６９三、通補兼施治淋證淋證屬於腎系常見病證，一般多屬濕熱為患，導致氣滯、血瘀、結石、尿血、淋濁等病變，日久耗氣傷陰，則為本虛標實。周氏治療本病立足於清熱通淋，兼顧補養化氣，即通補兼施。茲就其治療膏淋和石淋的特色介紹如下。（一）治膏淋既強調辨證、更注重單方傳統辨治膏淋多分虛證、實證。實證由於下焦濕熱阻於絡脈，脂液失其常道，流注膀胱，氣化不利，不能分清泌濁；虛證屬於它病傷腎，下元不固，不能制約脂液所致。可選用程氏萆分清飲、地黃丸、金鎖固精丸等方。結合臨床，膏淋多見於乳糜尿患者。由於乳糜尿有虛實相兼，多臟受累，痼久難治的特點，所以周氏認為簡單地施以上述例方是不夠的，應在細緻辨證的基礎上結合辨病選葯，這較之單純的一法一方效果顯著。就辨證治療而言，周氏每以臟腑虛實為綱。對心陰不足、心經有熱者用清心蓮子飲（黃芪、黃芩、石蓮肉、茯苓、党參、麥冬、甘草、地骨皮、車前子）。該方上清心經虛熱、下滲膀胱濕濁，澄源潔流，經過適當配伍可平調上中下焦多臟功能。方中石蓮肉即蓮子肉，功能養心益腎，《本草備要》謂其「清心除煩，開胃進食，專治噤口痢，淋濁諸證」，現代報道用於乳糜尿效果較好。對脾胃虛弱，精微下注者用龍膽瀉肝丸，以清肝瀉濕。曾治一閔姓患者，患乳糜尿多年，輾轉治療不效，投此方十餘劑而小便轉清；對腎氣不足者用菟絲子湯（菟絲子、茯苓、山藥、蓮肉、枸杞），平補微斂，緩助氣化；腎陰不足者用大補陰丸，滋填腎陰，清利濕熱；腎元不固者用震靈丹（禹餘糧、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、沒藥、五靈脂、硃砂），溫腎澀精，通脈固絡；久淋虛怯者用無比山藥丸（山藥、蓯蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝），助陽化氣，收攝精微，或在培補脾腎的基礎上加用水陸二仙膏固澀腎精。辨病治療，周氏多在辨證選方基礎上配合單驗方。臨證常用水蜈蚣、飛廉、葵花梗芯等。水蜈蚣辛平，功能解毒行瘀、消腫止痛，通竅利尿，以干品６０克單煎，或２０～３０克配入復方治療乳糜尿效果較好；飛廉祛風清熱、利濕消腫，涼血散瘀，過去多用於治療乳糜尿；葵花梗芯是民間驗方，近數十年來用以治血尿、乳糜尿及尿路結石，揣其色白質輕，與通草同屬植物莖髓，其滲利下走的作用類似。（二）治石淋通補兼施、標本並舉砂石結聚尿路，小便滯澀不暢，則發為石淋。基本病機在於濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結為砂石，瘀積水道。治宜清利濕熱，排石通淋。由於濕熱蘊結下焦，妨礙氣化功能，導致氣滯血瘀水停，所以在清利濕熱的同時，必須配以化氣行水，活血通脈，以消除下焦氣機郁滯的膠結狀態。石淋日久易於傷腎，故治療必須標本兼顧。治標以清利濕熱為主，可選用八正散、石韋散等。化氣，用烏葯、沉香，前者「破瘀泄滿，止痛消脹」（《玉揪葯解》），善行下焦結氣；後者「溫而不燥，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，有降氣之功，無破氣之害」（《本草通玄》），二者配合，助氣化，除水濕，行結石。行水，用石韋、滑石，石韋主「五癃閉不通，利小便水道」第四卷１７０（《本經》）；滑石「療五淋」（《藥性論》），二者合用，即石韋散（《古今錄驗》），功擅利水，化結石，通腎竅。活血，用王不留行、穿山甲，前者「利小便」（《綱目》），行血通經，善於下走；後者「破氣行血」（《滇南本草》），散瘀止痛。對氣滯血瘀證顯著，常用琥珀、沉香等分研末混勻調服，每次２克，日服二次，有較好的理氣行血，通淋止痛功效。對石淋久延，濕熱蘊結，傷陰耗氣者宜通補兼施，從補腎入手，旨在培本固元，通過激發腎氣，加強排石利水作用。陰虛者常用炙鱉甲養陰軟堅化石，《肘後方》以此為單方治石淋，杵末酒送服。陽虛者使用鹿角片，溫通激發腎氣，促使砂石排泄。氣虛者配以胡桃肉，溫氣補腎，張錫純謂其「消堅開瘀，治心腹疼痛，砂淋、石淋杜塞作疼、腎敗不能漉水，小便不利」，民間作單方治石淋也有一定效果。另外，可使用單味魚腦石，研末吞服，每次服３～６克，效果亦佳。四、痹證治六要痹為痹證的一種特殊證候，以病情頑固，久延難愈且疼痛遍歷周身多個關節為特點，亦稱「頑痹」。本病雖然可按痹證辨證論治，但從其病因病機、病證表現及其發展預後來看，均有其特異性，臨證除參考痹證進行辨治外，周氏還抓住以下六個要點。（一）審病邪屬性，辨寒熱虛實痹證總由外感風寒濕熱等邪，痹阻經絡、筋骨，影響氣血運行而為病。但就痹而言，外邪作用於人體發病後，在其久延不愈反覆消長過程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內外相引，同氣相召，導致風、寒、濕、熱內生，成為久痹的病理基礎。若復感外邪，又可促使病情愈益發展加重。一般而言，急性期或慢性轉為急性發作期多以外邪為主導，而慢性緩解期則內生之邪已成為持續為病的重要條件，治法方葯雖無大異，而又不盡相同。感受外邪所致者，以邪實為主，自應以祛邪為先，而內生之邪既成，必有臟腑陰陽之虧虛，治療尤當配合扶正。風、寒、濕、熱諸邪，既多雜合為痹，但又常有偏盛，寒熱既須明辨，又不可截然分開，多有兼夾、消長、轉化。如寒郁每可化熱，素體陽盛者尤易熱化；熱痹若熱去濕留，而素體陰盛者，又可轉從寒化。又如經絡蓄熱而客寒外侵，或寒濕久痹而外受客熱，均可呈現寒熱錯雜之證，症見關節灼熱腫痛而又遇寒加重，或關節冷痛喜溫而又感內熱，惡風怕冷，口乾口苦，苔白罩黃。同時，在兼夾轉化過程中，寒熱還會表現出消長主次的動態變化，當明察詳辨，對選方用藥至關重要。虛實之辨，當從邪正標本緩急、病之新久著眼。新病以邪實為主，痹久邪留傷正，雖說由實轉虛，但純虛無邪實屬罕見，一般多為因實致虛，且正虛每易反覆感邪而致急性發作，表現為實多於虛；緩解期則表現虛中夾實，故虛實雖然夾雜，而又有主次之別，治療用藥應有側重。（二）寒熱分治，尤當相機合伍風寒濕痹、風濕熱痹兩類證候在緩解期可無急性期所見的寒熱表證，故切不可與外邪傷人皆具表證等同理解。風寒濕痹，可選薏苡仁湯，藥用苡仁、蒼朮、羌活、桂枝、麻黃、川芎、防風、當歸等。風濕熱痹，急性期身熱明顯而有表邪者，多選石膏配方，常用石膏、知母、桂枝、防己、滑石、苡仁、白通第四卷１７１草；濕熱在下者用四妙丸。寒熱錯雜者，當溫清並用。寒初化熱，應溫中有清，選桂枝芍藥知母湯，葯如桂枝、芍藥、知母、麻黃、附子、白朮；寒濕熱化，可予白虎加蒼朮湯。由於風濕熱痹每見熱與風邪相搏，或濕遏熱郁，故常須配伍辛通之品以助疏散宣化，而非必具寒熱錯雜才配合辛散宣通，如取石膏分別與桂枝、麻黃、蒼朮配伍，即寓此意。常用祛風葯有桂枝、防風、秦艽、威靈仙；散寒葯有川烏、草烏、麻黃、細辛；除濕藥用獨活、蒼朮、木防己、蠶砂；清熱葯有石膏、知母、黃柏、忍冬藤等。（三）化痰祛瘀，重用蟲類搜剔頑痹因外邪與痰瘀互相搏結為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。若證見痰瘀痹阻者，當審其兩者的偏勝調配。痰盛則肢體腫脹僵硬，重滯麻木；瘀盛則骨節刺痛，強直畸形。化痰通絡用半夏、南星、白附子，風痰加炙僵蠶，寒痰加白芥子，熱痰改南星為膽南星；如關節漫腫而有積液，可加用小量控涎丹（大戟、甘遂、白芥子）祛痰消腫，每服１．５克，連服７～１０日為１療程，無須空腹頓服，可分２次在餐後服下。祛瘀活血可選用桃仁、紅花、川芎、當歸、山甲、土鱉蟲、薑黃、乳香、沒藥等。痰瘀痼結，深伏血絡，非借蟲類葯不足以走竄入絡，搜剔逐邪，當根據蟲類葯的作用特點選擇使用。活血行瘀用炮山甲、土鱉蟲，山甲「其走竄之性無微不至」，尤善療痹；搜風剔絡，用全蠍、蜈蚣，而蜈蚣對僵攣腫痛又勝一籌；祛風除濕，用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效遜但性平無毒。此外僵蠶之祛風痰、地龍之清絡熱，露蜂房之祛風毒，螞蟻之溫補強壯，各有所長，應予辨證選擇。（四）治本顧標，益腎補氣養血肝主筋，腎主骨，痹日久，反覆消長，病及肝腎，多見骨質疏鬆破壞，骨節強直變形，筋痿骨弱廢用，膝腫脛瘦腿軟，治當補益肝腎，強壯筋骨。肝腎同源，補腎即可養肝，故尤重益腎，以溫養精氣，平補陰陽，強壯腎督為基礎，忌滋潤亦忌燥熱，常用獨活寄生湯、三痹湯、虎潛丸加減。葯如地黃、白芍、仙靈脾、鹿角片、杜仲、續斷、狗脊、桑寄生、淮牛膝、鹿銜草、千年健、石楠藤等。久痹寒傷陽氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹，關節疼痛時輕時重，勞倦活動後加甚，神疲乏力，腰膝酸軟，肌膚麻木，肌肉萎縮，脈細。當益氣固表，養血祛風，藥用當歸、白芍、熟地、黃芪、白朮、炙甘草等，同時佐以行氣和血之品，如紅花、川芎、雞血藤、天仙藤、薑黃之類，令「氣血流暢，痹痛自已」。（五）區別病位，結合辨病用藥痹痛病在肢體關節，部位不一，臨證應根據病變部位選用適當藥物。如痛在上肢項背，用羌活、防風、葛根、片薑黃、桂枝；痛在下肢腰臀，用獨活、防己、木瓜、蠶砂、續斷、牛膝；痛及全身關節筋脈，用松節、千年健、伸筋草、威靈仙、路路通。同時還應選用相應的藤類葯通絡引經，以增藥效。如祛風通絡用青風藤、海風藤、絡石藤、絲瓜絡；清熱通絡用忍冬藤、桑枝；補虛通絡用石楠藤、雞血藤、天仙藤等。針對病機、病證特點，在確定處方基本大法後靈活選擇對葯配伍，有助於提高療效。如濕第四卷１７２熱蘊毒者用漏蘆配土茯苓；寒邪閉絡者用南星配白芥子；瘀血內阻用山甲配鬼箭羽；陰虛血熱用秦艽、生地、白薇；他如地黃、仙靈脾陰陽相濟，益腎以蠲痹；石楠藤、鹿銜草補虛而祛風濕；松節、天仙藤祛濕消腫；透骨草、威靈仙通利關節。對痹的辨病專葯治療，已有一些成功的經驗，如雷公藤、昆明山海棠及其製劑，青風藤、海風藤、蝮蛇注射液等，均有良好的效果。但畢竟藥效單一，難以適應病證及個體差異，且有一定的毒副反應。所以要在辨證的同時結合辨病，配伍針對性較強的專用藥物，以增強療效。（六）使用毒藥，切忌孟浪過量治療痹應用辛熱性猛、蟲類毒藥的機會較多，必須謹慎使用，「以知為度」，中病為宜，切忌孟浪過劑，追求急功。川烏、草烏為治寒痹之要葯，但大辛大熱有毒，一般均應制用，若欠效，可改為生用。宜小量開始，逐漸遞增，始則各用１．５克，若無反應可漸增到各３～５克，煎煮時間應長，約１～１．５小時為宜，可加甘草同煮以緩毒性，若葯後出現毒性反應，症見唇舌發麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者，即應停葯，並用甘草、生薑各１５克煎服解救。蟲類葯大多有毒，或為小毒，能破氣耗血傷陰，故量不宜重，也不宜過於持續久服，可間歇給葯或數葯交替使用。體虛者應用扶正葯配合使用，但亦有虛體患者或產後得病用蟲類葯而痛反加劇者。番木鱉苦寒，有大毒，善通經絡，消腫散結止痛，治痹有專功，多為炮製後入丸散中用，單用散劑每日０．３～０．６克，過量則見牙關僵硬，手足攣急等毒性反應，可用肉桂６克、甘草６克煎服解救。雷公藤苦有大毒，為治痹專葯，用量從５克遞增至１５克，去皮，先煎１小時減毒後入復方中。持續服用過久對肝腎功能及造血系統有損害，婦女可致閉經，故以間歇應用為宜。過量可見腹痛吐瀉等反應，可飲生蘿蔔汁或用萊菔子１００克煎服解救。五、高血壓病證治七辨高血壓病臨床見證不一，病理機制較為複雜，其病變主要與肝、腎、心及陰陽失調有關，病理演變往往是風、火、痰相互影響，臨床大致可以分為風陽上亢、痰火內盛、氣血失調、肝腎陰虛、陰虛及陽五個證型進行辨治。在選方用藥時，周氏又根據高血壓病的特點，靈活掌握。具體而言，有以下七辨。（一）辨肝風之上冒、旁走及虛實肝風系肝陽亢盛化風所致，在病理上有上冒、旁走之分。肝風上冒巔頂，表現為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時性厥仆。治當熄風潛陽，用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類；肝風旁走入絡，則表現為肢體麻木、抽搐、肌肉動，項強、語謇，甚則癱瘓不遂，治當祛風和絡，用地龍、全蠍、僵蠶、薟草、臭梧桐等。肝風之屬虛者，由血不養肝、水不涵木所致，除有眩暈、肢麻等虛風內動之候外，還必具肝腎陰虛、血不養肝之徵，如頭昏目澀，視物模糊，虛煩，顴紅，腰膝酸軟，舌質紅，脈細弦。在治療第四卷１７３上與陽亢風動單純用潛陽熄風法的實證有所不同，當以滋水涵木為主，以達到內風平熄的目的。具體而言，因水不涵木所致者，當滋腎養肝，育陰潛陽，用生地、玄參、女貞子、桑椹子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等；因血不養肝者，當養血柔肝以熄風和絡，用當歸、白芍、杞子、首烏、黑芝麻、阿膠之屬。（二）辨痰證之痰濁、痰火、風痰高血壓病之痰盛者，一般多兼火象，痰火相夾，上犯頭目則頭痛、目眩，面如醉酒；內擾心神則心煩易驚，神情呆鈍，噩夢失眠。治當清火化痰，用黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、雪羹湯合膽星、天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風化硝等。若痰與風合，既可因風痰上冒而見眩暈，又可因風痰入絡而肢體麻木、重著不遂，舌強語謇。治當祛風化痰，取半夏白朮天麻湯配僵蠶、南星、白附子之類，也可另吞指迷茯苓丸。若表現為形體肥胖，面色黃滯，頭昏且重，胸悶氣短，痰多粘白，咯吐不利，睏倦嗜眠，泛惡欲吐，口粘多涎，舌強不和，苔白膩，脈沉滑，是為痰濁之候，並無明顯火象。治當燥濕化痰、泄濁開痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯出入。氣逆加蘇子、旋復花、竹茹、橘皮；嗜卧加南星、石菖蒲、遠志、礬鬱金。這類證候，有的可進一步火化而成痰火，但在本質上，多與脾氣虛弱，運化失健有關，故當兼顧，若病久脾虛徵象漸趨明顯者，當轉予甘溫補脾以治本，杜其生痰之源。（三）辨火盛之用清肝瀉火與兼泄心腎木生火，火盛主要由於肝旺，故治當苦寒泄降，清肝瀉火。尤當根據輕重用藥，病勢輕者清之即平，葯如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、生槐花、車前子、澤瀉；病勢重者非瀉火不降，可用龍膽草、生大黃、決明子等品。若母令子實，心肝火旺，兼見心煩易怒，寐差多夢者，當本著「實則瀉其子」的方法，配合瀉火之黃連、木通、竹葉、蓮心。另一方面，因相火生於腎而寄於肝，如屬下焦相火偏亢而致肝火上炎者，又當兼瀉相火，配合黃柏、知母之類。此外，火起於郁者，還當注意佐以疏泄，酌配醋柴胡、川楝子、白蒺藜等。（四）辨火旺與陰虛的輕重緩急肝陽偏亢的實火，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久終必耗傷肝腎之陰，因此苦寒瀉火不可久用，宜與甘寒滋陰葯配合。若久用、單用苦寒葯而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰。若病程已久，標實癥狀雖較突出，但瀉之不應者，可能為虛中夾實，因標實掩蓋了本虛，治當兼顧。如表現明顯的陰傷之證，更當以滋養肝腎為主，兼以瀉火，用知柏地黃丸、大補陰丸之類，杞菊地黃丸、復方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補心丹，葯如天麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、酸棗仁。即使實火明顯，經用苦寒瀉火得效後，亦當滋養肝腎心陰，以圖鞏固，否則僅能取效一時，而易於反覆。（五）辨調氣和血法的應用血壓升高往往是機體陰陽的動態平衡失調所致。臟腑陰陽失衡，必然導致氣血失調，治當調氣、和血兩相配伍，使氣調則血和，血和則氣順，常可有效地降低血壓，改善癥狀。由於高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調氣應避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌破血第四卷１７４動血。肝與氣關係最密，且為本病的主臟，故調氣以疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由於氣血失調是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調氣和血常與熄風、潛陽、清火、化痰配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當與養血、益氣法配合，臨床觀察發現，凡在病程的某一階段，風陽痰火不著，正氣亦未大傷，採用調氣和血為主治療，療效堪稱滿意。肝氣鬱結，胸脅苦悶，或周身竄痛者，仿丹梔逍遙意理氣解郁，用柴胡、青木香、枳殼、鬱金、綠萼梅配丹皮、山梔、黃芩等，施之於有精神緊張癥狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當順降氣血，用懷牛膝、大小薊、靈磁石、代赭石、茺蔚子等。血瘀絡痹，四肢麻木者，當活血和絡，用雞血藤、天仙藤、當歸、赤芍、紅花、桑寄生等。查有高血壓心臟病，胸膺悶痛，唇黯舌紫，屬心脈瘀阻者，當活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、乳香、沒藥、失笑散、薑黃、生山楂等品，佐以青木香、蘇嚕子行氣。（六）辨溫補脾腎法之應用病程日久，陰傷及陽，可致陽虛，故溫補陽氣法多為高血壓病後期的變治方法。此時血壓雖高，但其全身癥狀主要表現為陽氣不足，誤用苦寒或單純滋陰反致克伐和抑遏陽氣，必須從整體分析，不能單從血壓考慮。溫補法的應用當區別脾虛、腎虛的不同，分別處理。脾氣虛者，多見於肥胖之人，形盛氣衰，「土不栽木」而風木自動。脾虛積濕生痰停飲，表現為「氣虛痰盛」，固當化痰治其標實。如屬虛象為主，表現氣短倦怠、頭眩、泛惡，食後月真脹，大便不實，舌淡苔白膩，就須用甘溫補脾法為主，予參、芪、術、苓等，補氣以杜痰源，兼以化痰治標，仿六君子湯意培土栽木。若飲象明顯，畏寒，心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應合苓桂術甘湯以溫陽化飲，此法多用於高血壓心臟病伴有心衰之患者。腎陽虛者多屬肝腎陰虛後期進一步發展所致，由於陰中之火亦虛而致火不歸宅，虛陽上浮，上則頭目昏眩，下則足冷，夜尿頻數，舌苔胖嫩、脈沉細，女子月經不調，男子陽痿。治當溫養腎氣，潛納浮陽，併兼以補陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基本方，陰陽並補。方中附桂雖屬辛溫，但可借其溫陽之力以運行血脈，附子還能強心，故對高血壓病後期心腎陽衰者尤為適宜。婦女更年期高血壓而見腎陽不振之證者，用二仙湯可以起到顯效；若因肝腎不足而沖任失調，婦女月經不調者，則以二仙湯加杜仲、蓯蓉、寄生、茺蔚子等。注意用藥當去剛用柔，在用大隊補陽滋陰劑時，少佐知、柏等苦寒泄降，以制溫葯剛燥之性，防其傷陰，同時還寓有「從治」之意，有利於誘導虛陽的潛降。（七）辨病情之動態變化與標實、本虛高血壓病從風陽、痰火、氣血失調、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選葯，可以適用於大多數病例。但須注意其證型的相對穩定和演變轉化的兩重性，做到葯隨證轉。特別是辨析標實、本虛的錯雜與轉化。陰虛和陽亢是矛盾對立、互為影響的兩個方面，治療的原則是潛陽、滋陰，標本兼顧。一般病程較短，年壯體實，標症為急者，以治標為主；年齡較大，久病正虛明顯，則以治本為主。因風、火、痰之實證多是暫時的，一旦標證緩解，即應轉向治本，鞏固療效，不能攻伐太過。引起標實的風、火、痰三者，既多錯綜互見，又易互為影響演變，故熄風、清火、化痰常須綜第四卷１７５合使用。至於本虛，雖有肝、腎、心等區別，但亦互有影響，兼夾並呈，常表現肝腎、心肝、心腎同病，故柔肝、滋腎、養心亦多兼顧並施。六、痰飲治療心法痰飲是指體內水液輸布運化失常，停積於某些部位的一類病證。廣義痰飲可分為四類病證：飲停胃腸為痰飲，水流脅下為懸飲，淫溢肢體為溢飲，支撐胸肺為支飲。病緣三焦氣化失宜，肺脾腎對津液的通調、轉輸、蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內停。治療原則是以「溫葯和之」，周氏在臨床應用時，又有諸多發揮。（一）溫化當分健脾與溫腎痰飲發病總屬本虛標實，陽虛為本，水飲壅盛是標，故以溫化為主，寓以行消。因飲為陰邪，遇寒而聚，得溫則化，通過溫化陽氣，可以杜絕水飲之生成。行消僅為治水飲壅盛標實的權宜之計。溫化治本，有健脾、溫腎之分。外感寒濕，飲食生冷，水谷不化精微而變生痰飲者責之脾；腎陽虛衰，陽不化陰，飲從內生者病屬腎。健脾化飲方選苓桂術甘湯，溫腎化飲方選真武湯、腎氣丸。（二）行消當分發汗與利水水飲有在表在里之分。凡飲邪在表者，當溫散發汗，因水飲在表，皮毛閉塞，肺氣不宣，通調失司，用汗法既可溫散發越在表之邪，也可宣肺氣以通導水飲下行。適用於水飲外溢體表成腫，以及飲病具有寒熱表證者。如溢飲之屬表寒內飲者用小青龍湯發汗溫里；表寒外束，飲邪化熱，用大青龍湯發表清里。懸飲因感受外邪發病，初起有表寒證候者，也可用小青龍湯或辛溫發汗之劑；若外有表寒，內有鬱熱，可用麻杏石甘湯解表清里，表解之後脅下停飲也可獲得緩解。飲結於里者，當溫化行水，以冀飲從水道分消。古人雖有「治飲不在利小便，而在通陽化氣，氣行則水行」的論點，但是在溫陽化氣的同時兼以分利，還是有利於加強飲邪分消的。具體而言。如飲蓄下焦，臍下悸動，小便不利，用五苓散化氣行水；飲停心下，上為冒眩，下則尿少，用澤瀉湯健脾利水；膈間支飲，用木防己湯導水。（三）水飲壅實宜攻逐緩急水飲壅盛，祛飲應從標治，取攻逐法以緩其急。如痰飲，飲留胃腸標實為主者，當攻下逐飲。水飲在胃，心下堅滿，可用甘遂半夏湯（甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜）攻逐祛飲；水飲在腸，腹滿，瀝瀝有聲，用己椒藶黃丸苦辛宣洩，前後分消。支飲喘咳痰盛不得卧，飲多寒少，外無表證，可用葶藶大棗瀉肺湯逐飲，劇者可予十棗湯。至於懸飲飲停胸脅證，則尤以攻逐祛飲為其主法，目前臨床治療胸腔積液所用之控涎丹、十棗湯有較好療效。飲祛後絡脈不和者，用香附旋復花湯活血和絡。控涎丹、十棗湯兩方均為攻逐峻劑，比較而言，控涎逐水之力較緩、反應較輕，對正氣的損第四卷１７６害較小，因以白芥子代替芫花，故有溫肺理氣之功，善祛皮里膜外經絡之痰飲。用量可從２克遞加至６克，最多可達９克。十棗湯是以遂、戟、芫等分為末，量從２克至５克，以棗湯送下，早晨空腹頓服，得快利後，糜粥自養，連用３天至７天，停２～３天再服，服後可見腹痛、腹瀉、腸鳴，瀉下３～５次。如痛瀉過劇，並有嘔吐，可減量或停服，臨床觀察發現，其瀉下作用和不良反應可逐漸耐受減弱。（四）飲熱相夾需溫清並用一般來說，飲因於寒，但也有熱飲，如《醫門法律》說：「飲因於濕，有熱有寒……熱濕釀成者多，寒濕釀成者少」；《通俗傷寒論》也謂：「熱飲，達表宜越婢加半夏湯，逐里宜己椒藶黃丸及控涎丹」。周氏認為導致「熱飲」的原因有兩個方面，一為感受外邪而致停飲，或有里飲又復感外邪；二為飲郁化熱。如痰飲病飲郁化熱，腹滿，口舌乾燥，即可用己椒藶黃丸治療；又如溢飲水飲在表，里有鬱熱，可用大青龍湯治療；支飲喘滿痞堅，煩渴苔黃，飲郁化熱者，用木防己湯（防己、桂枝、石膏、党參）行水散結，清熱補虛。至於懸飲，尤易表現有「熱飲」的特點，因本病的形成，多在肺氣虛弱的基礎上，復感外邪乘襲而發。因此在患病之初，可見溫病證候，或因飲停脅下，內鬱蒸熱，影響肝膽經脈的疏泄條達，而致邪郁少陽，絡氣不和，治當和解疏利，方選《醫學入門》之柴枳半夏湯。（五）熱郁傷陰兼顧養陰生津飲為陰邪，易損陽氣，似無傷陰之理，然而聯繫上述「熱飲」之說，陰虛的轉歸是可能的，痰飲也能導致陰傷。結合臨床實際，周氏認為懸飲病的恢復期往往表現為陰傷。這是因為：①懸飲初起感受時邪發病，溫邪與里水相搏，飲熱內郁傷陰；②邪犯胸脅，絡氣不和，久延氣鬱化火傷陰；③治療過用攻下逐水之劑，耗傷津液；④稟賦不足，素體陰虛，或原有某些慢性久病，如肺癆等，故後期可轉為勞損重證。懸飲陰虛內熱證，表現為咳嗆時作，咯吐少量粘痰，口咽發乾，或午後潮熱，顴紅、心煩、手足心熱，盜汗，胸脅悶痛，形體消瘦，舌紅少苔，脈小數。治當養陰潤肺和絡，方選沙參麥冬湯、瀉白散加減。咳嗆加川貝、蔞皮；有痰加蛤殼、瓦楞子；脅痛加橘絡、旋復花、鬱金；水飲未盡加茯苓、澤瀉、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。（六）治飲治水可通假應用飲與水俱屬津液不歸正化停積而成的病理產物，故常並稱「水飲」。從臨床表現而言，水停體內局部者稱飲，飲泛體表全身為水，水聚大腹膨滿者為臌。由於飲、水的病理基礎相同，病理演變轉化相似，因此治療飲證和水氣病的原則基本類似，處方用藥亦常通假應用。具體而言，溢飲起病急驟，泛溢肌表成腫，身體疼重而無汗者，多與「風水」表實證相同，若伴發熱，煩躁，苔黃白相兼等表寒里熱見證者，可予大青龍湯解表清里，此與治療風水證之越婢加術湯近似。痰飲，水走腸間，瀝瀝有聲，腹滿，口舌乾燥者，予己椒藶黃丸，本方治肝病臌脹濕熱證也能取效。懸飲方取十棗湯，此方治肝病腹水、心包積液亦佳。支飲外寒內飲證，咳逆倚息，短氣不得卧，以小青龍湯為主方，也可治「其形為腫」。第四卷１７７七、腎炎從肺施治急慢性腎小球腎炎與中醫「水腫」病的關係極為密切。水腫的發病原理可以概括為「其本在腎，其標在肺，其制在脾」。既強調病變的主要臟器在腎，同時又說明肺、脾有協調作用。因此，治療腎炎水腫，不但要治腎，還要治肺和脾，這是周氏腎炎從肺施治的理論依據。一般而言，急性腎炎水腫表現「風水」證或有上呼吸道感染者，與肺的關係最為密切；但某些慢性腎炎「陰水」證的急性發作期，及水腫不著或水腫消退後，也可出現肺經證候。不論有無水腫，凡癥狀及肺者，俱可根據「下病上取」的理論，採取治肺的方法。具體治法，常用的有疏風宣肺、順氣導水、清肺解毒、養陰補肺等法。（一）疏風宣肺法主要適應於急性腎炎「風水相搏」證，病因風邪襲表，皮氣閉塞，肺氣失於通調，風遏水阻於肌膚之間所致。症見頭面身半以上腫甚，目胞浮，皮膚光亮而薄，按之凹陷易復，小便短少，伴有肺衛表證。此外，本法還常用於慢性腎炎急性發作之「陰水夾表」證。常用的疏風宣肺葯有麻黃、浮萍、防風、蘇葉、生薑衣、杏仁等。藥物的用量應比治療一般外感表證的劑量為大，因腎炎「風水」證風遏水阻，腠理閉塞，肺氣不宣，水邪不易從皮毛外達，故必須加強疏風宣肺葯的作用，才能使瀦留於體內的水分從汗、尿排出。如常用的主葯麻黃可用至５～１０克，甚至１５克；浮萍可用１０～１５克，甚至重用到３０克。本法每多與滲濕利尿法合用，配伍茯苓、豬苓、澤瀉、生苡仁、冬瓜皮、車前子等，通過汗、利並施，表裡分消，可使水腫消退更快。但在兩法合用時要有主次，如屬「風水」，應以疏風宣肺為主，如屬「皮水」，則以滲利為主。此外，臨證還當據證加味。風寒偏重，惡寒、無汗，骨節疼痛，脈浮緊，加桂枝配麻黃，以增強宣肺通陽，發汗解表的作用；風熱偏重，身熱明顯，煩渴、氣粗，苔黃，加生石膏、桑白皮、蘆根，石膏配麻黃一清一宣，適用於肺熱內郁，表寒外束之證；風邪挾濕，肢體酸重，舌苔膩，脈浮濡，酌加羌活、秦艽、防己、白朮，以宣表祛濕。如衛表氣虛，汗出惡風，腫勢消退不快，脈濡者，則慎用或不用麻黃、浮萍，而加生黃芪、白朮、防己以益氣行水，但表不虛者黃芪忌早用，以免驟補留邪。《冷廬醫話》謂：「黃芪實表，表虛則水聚皮里膜外而成腫脹，得黃芪以開通隧道，水被祛逐，脹自消矣。」周氏曾統計２１例陽水患者的治療，用疏風發汗，宣肺行水法為主的佔８３．３％。臨床發現在用疏風宣肺法時，多數患者服藥後並不一定得汗，常可見尿量增多，說明運用這一治法宣肺不僅能夠發汗，使水氣從表發越而出，還能通陽利尿，使水液下輸膀胱而外出。從現代藥理來看，麻黃、浮萍、蘇葉、桂枝等疏風宣肺葯，均有一定的利尿作用。（二）順氣導水法主要是通過宣降肺氣，達到行水利尿的目的。另一方面，導水還寓有瀉肺逐水的含義，如水邪迫肺，邪實勢急，又當同時瀉逐，導水下行。本法適應於腎炎水腫，陽水初起，或陰水急性發作，表現水氣上逆犯肺者。症見水腫以上第四卷１７８半身為甚，頸脖粗脹，咽喉阻塞不利，咳喘氣急，胸脅滿悶，氣憋，難以平卧，尿少不利，舌苔白，脈弦有力，檢查有胸腔積液。常用順氣導水葯有蘇子、白芥子、萊菔子、厚朴、陳皮、沉香等。因本法主要用於「風水」水氣犯肺，肺氣壅塞的實證，故多與疏風宣肺葯配伍合用，參入麻黃、杏仁之類以調整肺氣的升降。如《諸證提綱》說：「蓋杏仁能解肺郁，故肺氣降而小便行也」。但「陰水」水泛而上迫肺氣者，又當在溫腎助陽，健脾化濕的基礎上，參以順氣導水。水氣壅塞，頸部腫脹，水在皮下組織疏鬆部位，咽阻氣窒者，加海藻、昆布，利小便、消水腫，歷代本草多謂此兩味葯能「主十二種水腫」、「散結氣」。水邪迫肺，喘不能卧，當配合瀉肺葯，加葶藶子、桑白皮。勢急者必須順氣與瀉逐並施，取效方捷，可佐入甘遂、大戟，適當攻逐，以緩其急。《別錄》記載大戟能「利大小便」，時珍認為甘遂能「瀉腎經及隧道水濕」，說明兩葯除瀉下逐水外，亦有利尿作用。用量在３至５克，入煎劑中，與利尿葯配合應用，有時可見尿量增多，而大便無劇瀉現象。（三）清肺解毒法主要是清解上焦肺絡熱毒，但同時也有利尿作用。如《潛齋醫學叢書》即指出：「肺主一身之氣，肺氣清即治節有權……肺氣肅則下行自順，氣化咸藉以承宣，故清肺葯皆利小水」。本法與「風水」風熱偏重證用疏風清熱宣肺法的主要不同點，在於熱毒偏盛，而浮腫一般不劇。適用於急性腎炎初起或慢性腎炎因上感引發或加重，表現熱毒偏盛，肺熱氣壅，肅降無權，治節失職，甚則水液停滯成腫。症見頭面部水腫，或僅顏面、目胞微有浮態，身熱，咽喉紅腫疼痛，扁桃體腫大，或肌膚濕瘡，潰破痛癢，小便赤澀短少，或見血尿，口乾苦，舌苔黃，質紅，脈滑數；或病情遷延反覆，趨向慢性，經常因感冒引起咽痛，面目浮腫，尿檢有明顯變化者。常用清肺解毒藥有銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、荔枝草、野菊花、一枝黃花、石韋、鹿銜草、土茯苓、鴨跖草、白茅根等，用量在比常規量加大２～３倍時療效較好。風毒上受，咽喉乳蛾腫痛，酌加土牛膝、虎杖、蟬蛻、桔梗、射干、牛蒡子、玄參等清上焦、利咽喉。瘡毒內歸，皮膚感染，肌膚濕瘡潰瘍，酌配河白草、地膚子、山苦參、六月雪、黃柏、赤小豆等以清泄濕毒。頭面部腫勢較重者，應與疏風宣肺葯合用，伍以麻黃、浮萍之類。（四）養陰補肺法主要是針對肺的陰虛內熱證及氣陰兩虛的情況。由於肺虛容易反覆感受外邪，尤其在遷延進入慢性病期，每因反覆感冒致病情發作或加重，或常伴上感癥狀者，不僅要清肺解毒，預防和控制感染，同時更應採取補肺的措施，加強肺的衛外功能，改變患者的變態反應素質，才能避免感邪誘發。由於這類病例多見肺陰不足，內有虛熱的表現，或兼夾外邪，經常遷延難解，故多以養陰清肺法為主。常用養陰補肺葯有沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、山藥、白茅根等。《潛齋醫學叢書》記載用一味沙參大劑煎服治肺氣不化，小溲不通，覆杯而愈。至於臨床上常用於治療慢性腎炎的党參、黃芪、白朮等補氣葯，重點在於脾氣，不能認為以補益肺氣為主，兩者主治目的的不同，應予第四卷１７９區別理解。氣陰兩虛，易汗、怕風，常易感冒，配黃芪、太子參、五味子、紅棗，以補氣固衛。如投黃芪而又覺內熱，口咽發乾者，可與知母合用；陰虛血熱，小便尿血，或鏡檢紅細胞多者，配丹皮、赤芍、小薊，涼血止血；常夾外感癥狀，遷延難解者，酌加桑葉、菊花、銀花、蟬蛻等，以輕清宣透；咽喉腫痛，乾燥，嗆咳，酌加玄參、牛蒡子、桔梗，以清利咽喉。概括上列治肺四法各自的應用指征和範圍，疏風宣肺和順氣導水法適用於急性腎炎以水腫為主症者，清肺解毒法適用於急性腎炎有明顯的「上感」證候群，或存在慢性感染病灶者，但這幾種治法也可用於慢性腎炎急性發作期。養陰補肺法則用於急性腎炎病程較長，或慢性腎炎常因「上感」反覆發作，體虛抗病能力低下者，這些應用指征，基本符合「其標在肺」的論點。接辨證結合辨病的要求，消除腎炎蛋白尿，恢復腎功能的治法是多方面的，至於從治肺來說，似可能從各個不同方面，或在某一環節上，促使腎臟實質性的病理損害得到修復。臨床往往是在全身癥狀得到改善的基礎上，使尿蛋白和腎功能獲得相應的好轉，說明增強全身抗病能力與恢復腎功能，治肺是一個重要環節。八、活血化瘀十九法瘀血，是中醫學特有的病理學說，臨床所涉及的範圍甚為廣泛，不論任何疾病，或是在病的某一階段，凡是反映「瘀血」這一共同病理特徵，或兼有「瘀血」癥狀，如瘀痛，青紫瘀斑，症積腫塊，瘀熱，舌有青紫斑點，脈澀、結、沉、遲，或有出血，精神神志和感覺、運動異常而有瘀象者，均可採用或佐用活血化瘀法。由於同一血瘀證，病情有輕重緩急的不同，致病因素多端，標本邪正虛實有別，臟腑病位不一，癥狀特點各異。為此，周氏應用活血化瘀法治療血瘀證，常根據瘀血的病理特點及瘀阻之部位，分列十九種具體治法。（一）辨病理因素立七法１．理氣祛瘀法主要用於滯與血瘀並見的氣滯血瘀證，且為治療一切瘀血實證最為重要的基礎大法。其證候特點是合併氣機鬱結，表現為多種痛證，如心胸脅肋腹等處悶痛、脹痛、刺痛、絞痛，腹滿，或肋下、腹中觸有症塊，但質尚軟而不堅，性郁或善怒，目青，舌質隱青，脈澀不暢或弦遲。多見於消化系統、精神神經系統、某些心血管病及婦科疾患，如慢性肝炎及膽囊炎、潰瘍病、腸粘連、神經官能症、冠心病心絞痛、痛經、閉經、附件炎等。常用方葯為血府逐瘀湯，葯如柴胡、香附、木香、陳皮、烏葯、玫瑰花、檀香、沉香、旋復花、青皮、枳殼、川芎、廣鬱金、玄胡索、片薑黃、紅花等，重者可參入莪術、三棱。治療氣滯血瘀證，應根據活血必先理氣，氣行則血行的原理採用理氣法，選用調氣、行氣、破氣葯；按臟腑病位，選用疏肝、理脾（胃）、降肺等葯。活血葯著重選用「血中之氣葯」，重者可予破血行氣之品。２散寒（溫經）祛瘀法主要用於寒凝與血瘀並見的「寒凝血瘀」證；表現寒性冷痛，如脘腹、肢體冷痛，四肢不溫，第四卷１８０青紫麻木，遇冷為甚，面青，舌質青紫，脈沉遲細澀。多見於胃病，外周血管疾患及婦女病，如潰瘍病，血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、風濕性關節炎、痛經、凍傷等。治療應選用偏於辛溫的祛瘀類葯，以加強行瘀通脈、散寒解痛的功能。常用當歸四逆湯、愈痛散加減。葯如桂枝、細辛、乾薑、烏頭、吳萸、小茴香及當歸、川芎、紅花、五靈脂、乳香、片薑黃等。３清熱（涼血）祛瘀法用於血熱與血瘀並見的「熱鬱血瘀」證，症見身熱，煩躁，譫語如狂，小腹硬滿，肌膚斑疹深紫，或吐、衄下血，或見瘀熱發黃，口乾渴不多飲，舌質深紅等。多見於某些急性全身感染性疾病、敗血症、出血熱、ＤＩＣ、出血性紫癜、紅斑性狼瘡等。用本法應選擇具有清熱涼血與活血化瘀雙重作用的藥物，方如犀角地黃湯、桃仁承氣湯。葯如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、桃仁、大黃、廣鬱金、大青葉、黑山梔等。４補陽祛瘀法用於陽虛與血瘀並見的「陽虛血瘀」證，其特點為合併有陽虛的虛寒證候。如心胸猝痛或絞痛，氣短氣喘，心慌動悸，肢涼怕冷，或神志不清，面色黯紫，面浮肢腫，舌體胖大，質淡呈青藍色，脈沉遲或歇止。多見於心肺病變及腎上腺皮質功能減退症，如肺心病、慢性充血性心力衰竭、冠心病心絞痛、慢性腎炎、腎病綜合征、阿狄迪森氏病等。陽虛陰寒內盛所致的血瘀，必兼氣虛之候，治療當助陽消陰與益氣通脈葯配合應用。常用方葯為急救回陽湯加減，葯如制附子、肉桂、乾薑、人蔘、炙甘草及當歸、桃仁、川芎、丹參、蔥白等。５益氣祛瘀法主用於氣虛血瘀證，如手足遲緩痿軟不用，肢體麻木或有面足虛浮，舌萎、質淡紫，脈細軟無力，多見於運動神經系統病，如中風後遺症、小兒麻痹後遺症、痿證等。常用補陽還五湯加減，以補氣為主，化瘀為輔，寓通於補，使氣足而血行，故黃芪需重用，伍以當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、山甲等。６養血祛瘀法用於血虛血瘀證，既有血虛證候，又有營血瘀滯表現，常見於血液系統及某些慢性久病，如各種原因的貧血、血小板減少性紫癜等。方選桃紅四物湯加雞血藤、丹參。所用之活血葯不能過猛，宜和而不宜破，用量亦宜審慎，不求大劑速效，應與養血葯協調而達「瘀祛新生」的目的。７滋陰祛瘀法主用於「陰虛血瘀」證，其特點為干血內結而合併有陰虛內熱的表現，如久病不愈，形體消瘦，肌膚甲錯，面色及兩目黯黑，心煩潮熱，骨蒸。可見於結核病、慢性肝炎肝硬化、紅斑性狼瘡、某些血液病等，多屬慢性久病，邪正虛實對立，治療非純攻純補所能取效，可採取湯丸並進，湯方選活血潤燥生津湯，濡養而兼行，丸劑選大黃蟲丸，緩攻以求效。如干血瘀結較重而體質尚任攻消者，亦可先攻後補。葯如當歸、赤芍、生地、丹參、旱蓮草、鱉甲、桃仁、蟲等。（二）按病變部位立十二法瘀血可內及臟腑經絡，外而肌腠皮膚，隨著所在病位不同，癥狀特點各異，為此，結合病位和主症特點，化瘀又可分為十二法。第四卷１８１１通竅祛瘀法主用於「瘀阻清竅」證，可見於多種原因所致的昏迷、精神病、癲癇、腦血管意外、偏頭痛及腦腫瘤等。表現為神昏、妄亂、狂躁、痴呆、健忘、失語、頑固性頭痛、耳聾等。方用通竅活血湯，可取赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參，特殊用藥如麝香、琥珀、鬱金、青蔥、鮮姜等。２通脈祛瘀法主用於心血瘀阻證，可見於心血管病，心前區悶痛或絞痛，氣憋、心悸等。由於絞痛發作與氣滯有關，故應配合辛香理氣葯，方選冠心Ⅱ號方，特殊用藥如乳香、丹參、血竭、三七、莪術、降香等。如夾痰濁，需配通陽泄濁化痰葯，如半夏、瓜蔞、薤白等。３理肺祛瘀法主用於「瘀阻肺絡」證，可見於肺心病、心衰、肺水腫、支擴、肺結核等。表現喘促咳逆，胸滿或疼痛，甚至不能平卧，咯吐泡沫血痰，或咯紫黯血塊。方選旋復花湯、參蘇飲，葯如蘇木、旋復花、廣鬱金、降香、蘇子、桃仁、紅花等。瘀傷肺絡的出血，宜參入化瘀止血藥。４消積（軟堅）祛瘀法主用於「瘀積肝脾」及其它臟器、部位的有形腫塊，常見於慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病、久病所致的肝脾腫大、肝癌、腹腔腫瘤、子宮肌瘤或甲狀腺瘤，某些異常組織增生所致的瘢痕疙瘩、結節等。方用膈下逐瘀湯加減，成藥可服鱉甲煎丸。葯如三棱、莪術、劉寄奴、石打穿、乳香、沒藥、留行子、大黃、山甲、失笑散、蟲、虻蟲、蜣螂、水蛭、雞內金、青皮等。由於症積多由氣滯而至血結，且可與痰濁兼夾為病。故常需配理氣、化痰葯，並參以軟堅消積的海藻、昆布、黃葯子、牡蠣、鱉甲等。消積祛瘀葯多選破血峻劑和蟲類走竄搜剔之品，因有形之積，非破逐不足以消除。如表現久病體弱者，又應合養正除積，扶正祛瘀之品以免傷正。５理胃祛瘀法主用於「瘀留胃脘」證，可見於潰瘍病、上消化道出血、食道及胃部腫瘤等。表現胃脘「瘀痛」，或見吐血，血呈赤豆汁，或大便為漆黑色，嘔吐涎沫，甚則飲食吞咽困難，食入反出。常用方葯為丹參飲、失笑散加減，葯為蒲黃、五靈脂、丹參、三七、玄胡、乳香、煅瓦楞子、烏賊骨、香附、沉香等。並根據瘀痛、出血、嘔吐等主症的不同及虛寒、鬱熱、陰傷等病理特點分別配伍不同的藥物。６通腑祛瘀法主用於「瘀阻腸（膽）腑」或某些內癰病證，可見於多種急腹症及腫瘤梗阻等。如為急腹症，多屬邪實阻滯，氣血壅塞，郁而化熱的瘀熱實證。表現為痛滿閉實，如脘腹脹滿疼痛，拒按，痛處不移，伴有身熱，嘔吐便秘等。方選丹皮湯、大黃牡丹皮湯加減，葯如大黃、芒硝、桃仁、蟲、蜣螂、丹皮、赤芍、敗醬草、紅藤、枳實、川朴。少數急腹症表現為寒實瘀結者，配伍附子、乾薑等溫通祛瘀；病在膽腑，參以疏泄肝膽，加柴胡、白芍、蒲公英、金錢草等。７祛瘀利水法主用於瘀在腎和膀胱的「血結水阻」證，可見於慢性腎炎、腎病綜合征、肝硬化腹水、前列腺腫大、象皮腫、泌尿系統腫瘤或結石所致的梗阻、輸卵管積水等。表現肢體腫脹或小便癃淋，如水腫反覆不愈，按之腫硬，肌膚枯糙，腹大有水，腹壁青筋顯露等。方選小調經散、琥珀散、當歸芍藥丸加減，葯如馬鞭草、牛膝、虎杖、瞿麥、澤蘭、益母草、紅第四卷１８２花、琥珀、木通、劉寄奴、凌霄花。腫甚體實者配大黃、千金子。因氣行可使血行且水亦行，故用本法時應適當參入行氣葯，如沉香、麝香、天仙藤、路路通。如濕熱濁瘀阻塞竅道，又當配合清利之品。８通經祛瘀法主用於「瘀滯胞宮」證，可見於月經病、產後病、功能性子宮出血、宮外孕、盆腔炎、子宮肌瘤等。症見月經不調，月經後期量少，色黯有塊，甚至閉經、痛經，或經漏不止，或產後惡露不凈。方選少腹逐瘀湯、活絡效靈丹加減。葯如益母草、蘇木、乳香、劉寄奴、蒲黃、牛膝、當歸、桃紅、莪術、紅花等。瘀滯胞宮證因於氣滯和寒凝者為多，氣滯當合柴胡、香附、烏葯、青皮；寒凝當配肉桂、炮姜、艾葉等。９和絡祛瘀法主用於「血瘀絡痹」證，可見於腦血管意外、關節炎、血栓閉塞性脈管炎、靜脈曲張等外周血管病。表現瘀血阻滯經絡、骨節、肌膚、肢體疼痛或失用、肢端青紫等。方選身痛逐瘀湯加減，葯如紅花、川芎、炙山甲、蜣螂、路路通、片薑黃、乳香、沒藥、雞血藤、牛膝、王不留行、穿山龍、虎杖等。瘀在體表、骨節，局部硬腫者，常為痰瘀互結，可適當佐入化痰通絡葯，如白芥子、南星。如中風、痹痛伴有內風或外風見症者，還當佐入搜風、祛風之品。１０止血祛瘀法主用於絡瘀血溢的「血證」，可見於多種出血性病證、ＤＩＣ等。其特點為各個不同部位的出血及皮下紫癜，有「瘀血」特異性證候，如出血反覆不止，紫黑成塊，伴有瘀痛等。方選化血丹，葯如三七、廣鬱金、炒蒲黃、五靈脂、花蕊石、血餘炭、茜草、童便。若血量較多，病勢較急，可加醋大黃、丹皮行瘀涼血止血；如不應，而瘀象明顯者，可配合祛瘀葯，如桃仁、丹參、歸尾、紅花（小量）、降香等。１１消癰祛瘀法主用於「熱毒瘀結」所致的瘡瘍初起，見於化膿性感染、炎症性腫塊，如癰癤、急性乳腺炎等。症見患處紅腫熱痛，硬結有形，或伴身熱。方選仙方活命飲加減，葯如乳香、沒藥、山甲、角針、赤芍、紫花地丁、銀花、漏蘆等，所選藥物應具有抗感染作用。如屬「陰證」，因陽虛寒痰瘀結形成的陰疽，又當活血祛瘀與溫補和陽或化痰散寒類葯合用，如鹿角、肉桂、麻黃、白芥子等。某些內癰，如闌尾炎、盆腔腫塊，可與清熱祛瘀，通腑祛瘀等法聯合使用。１２療傷祛瘀法主用於「外傷蓄瘀」，見傷處腫痛，有瘀斑或血腫，肢體骨節活動失利，或因內傷而致瘀蓄臟腑經絡之間。方選七厘散、復元活血湯加減。葯如參三七、乳香、沒藥、血竭、接骨木、落得打、透骨草、土鱉蟲、蘇木等。外傷蓄瘀還可外用活血消瘀葯；如屬瘀蓄臟腑經絡之間，可採用下瘀血法，配大黃、桃仁等。上列各種活血祛瘀法與方葯，各有其適應證候，但具體應用時須適當配合。第四卷１８３名案評析一、慢性乙型肝炎案莫某某，女，２６歲，學生。簡要病史：前年５月份因肝區不適，體倦乏力，血查肝功能異常，谷丙轉氨酶２１５ｕ，麝濁、鋅濁度均增高，ＨＢｓＡｇ血凝法１∶１２８０，經用左旋咪唑、肌苷、肝舒樂、黃芩甙、黃芪針及中藥等治療１０個月，轉氨酶一度下降，旋又回升，ＨＢｓＡｇ則始終陽性。近查ＳＧＰＴ１２１ｕ，ＨＢｓＡｇ對流法（＋），麝濁１１ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２８．１％，乃轉來治療。現在症：肝區時有不適，口乾，唇紅，或見齒、鼻衄血，兩顴部色紅，有赤縷布露，腿酸乏力，大便乾結少行，尿黃，舌苔中後部黃膩，舌質紅，有紅點，脈細弦滑。辨治經過：濕熱瘀結不化，肝陰耗傷，病漸及腎，擬予化肝解毒治其標，滋柔肝腎兼顧其本。藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，貫眾１０克，黑料豆、石斛、大生地、旱蓮草各１２克，甘草３克，連服２０劑。因面部散發顆粒狀丘疹，搔癢不適，故於上方加炒黃柏６克，紫草、丹皮各１０克，大青葉、半邊蓮各１５克，以涼血解毒，再服１５劑。複查ＨＢｓＡｇ（－），ＳＧＰＴ降至正常範圍，麝濁８ｕ，鋅濁１３ｕ，蛋白電泳γ２３％，自覺癥狀亦逐漸改善，肝區不適感消失，衄血能止，面顴紅赤消退。肝經濕熱漸化，陰傷有復，治從前法。藥用平地木、虎杖、紅藤各２０克，黃柏６克，丹皮１０克，大生地１５克，川石斛、旱蓮草、大麥冬、炙黃精、炙首烏各１２克，甘草３克，再服３０劑，複查肝功能恢復正常，ＨＢｓＡｇ對流法、血凝法均（－），蛋白電泳γ１９％。繼守原方斷續服藥以求鞏固。每月複查一次肝功能及ＨＢｓＡｇ、蛋白電泳，先後共查７次，均屬正常，病情穩定，無任何反覆。［評析］本例肝功能損害持續不已，病情活動反覆，表現為正虛毒郁，標實本虛。但從本病的病理特徵及證候表現分析，病情以標實為主，濕熱不化，與血互結而成「瘀毒」，故重在化肝解毒以治其標。就熱與濕的關係而言，以唇顴紅赤，紅癢赤縷等血熱見症為主，故重用涼血清熱解毒之品。複診見肝經濕熱瘀毒漸化，但不能速去，故去貫眾、大青葉、半邊蓮，以免苦寒太過傷中。正虛以肝腎下虛為主，故佐以滋養肝腎兼顧其本，因陰傷難以驟復，故複診加用大麥冬、炙首烏以養陰，轉從標本並治，以緩圖之。二、賁門癌案胡某某，男，４４歲。病史摘要：患者於去年開始感覺吞咽困難，逐漸加重，並有嘔吐、脘痛等癥狀，經某醫院檢查，確診為賁門癌，於６月９日作食道胃切除術，切除全胃三分之一，術後癥狀有好轉。今年９月份，咯吐紫紅色血塊，反覆不止，已歷二月余。經複查發現胃小彎處有癌腫浸潤，不宜再作手術及放射治療，故來診要求中藥治療。第四卷１８４綜合患者的癥狀演變經過，以及先後採用的治法，可以歸納為三個階段。第一階段癥狀：吐血反覆不止，甚則大口吐出，鮮紫相雜，有時日吐二、三次，噫氣，呃逆，不能平卧，卧後胃中酸水、痰涎上泛，胸脘悶痛，嘈雜如辣，痞硬拒按，只能進食流質，食後脘痛加重，甚則食入復出，阻塞不下。頭眩、目花，時有虛汗，大便不暢，二日一行，形體日漸消瘦，脈細小，苔白，舌質略紅。辨證治療：膈證久延，氣痹絡傷，痰瘀互結，氣陰兩敗，胃失和降，症情惡劣。先擬養陰止血，和胃柔絡，理氣化痰，活血行瘀，標本並治。基本方：北沙參、白芍、仙鶴草、地榆炭、烏賊骨各１０克，代赭石（先煎）１２克，旋復花（包）、法半夏、瓦楞子各１０克，陳皮、竹茹各６克，沉香（後下）３～５克，丹參１５克，大黃炭１０克。其間根據病情配伍生地、當歸、阿膠、甘草、茜草根、側柏炭、血餘炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川貝母、砂殼、桃仁、紅花、三七、白毛藤。根據以上藥物出入加減，服藥已月余，吐血逐漸減少，終至停止，乃轉入第二階段治療。第二階段癥狀：仍有痰涎泛出，噫氣不舒，嘔惡頻頻，干物及米粒難入，吞咽困難，食易吐出，脘部疼痛，大便秘結，二、三日一行，面浮，暮時足跗浮腫，舌苔光淡，脈沉細。辨證治療：血出之後，脾運不健，胃氣傷敗，和降失職，痰氣搏結，納谷不順，總非佳象。轉擬補脾溫胃，理氣化痰，降逆和胃為法。基本方：党參、白朮各１０克，制附子４～６克，旋復花（包）、代赭石、法半夏、炒枳實各１０克，丁香（後下）６克，吳茱萸６克，山慈姑１０克，瓜蔞１５克，另以韭根汁１０毫升兌服。配伍用藥：沉香、橘皮、白蔻仁、蘇子、柿蒂、生薑、六曲、山楂、甘草。另服神農丸（即制馬錢子），始服每日５丸，逐步遞加，服至２８丸時有頭昏、口角流涎反應，即固定劑量以維持之。根據以上藥物出入配伍，連續服用７個月以上，諸症次第好轉，精神振作，面色由黃瘦而轉為豐潤。飲食由糊狀米粥而能進食爛麵條、水泡饅頭，以至改食普通稀飯、饅頭、豆沙包子。嘔吐痰涎從每晨的５００～６００毫升而逐漸減少，每周僅嘔吐二、三次，最後終至停止嘔吐。浮腫漸次消退，左上腹脹痛、噫噯等亦有所減輕，體重激增，一個月內即由５２千克而至６０千克。乃轉入第三階段治療。第三階段癥狀：脘部發脹，噯氣減而未已，多食或飢餓時較為顯著，左脅有時攻痛。舌苔薄，質微紅，脈細小而濡。辨證治療：膈症經久，正元已傷，胃氣初復，脾運薄弱，升降未調，除仍服神農丸外，擬進一步培補脾胃，理氣降逆。基本方：党參、白朮、懷山藥、大麥冬、茯苓、白芍、旋復花（包）、代赭石（先煎）各１０～１２克，法半夏１０克，陳皮６克。配伍用藥：丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。葯治２月，病情進一步好轉，中脘脹痛、噫噯均有減輕，精神振作，食慾甚佳，取得較為明顯的近期療效。［評析］本例根據噎膈發病機理，從痰、氣、瘀、虛論治，始終以扶正祛邪為原則，祛邪重在第四卷１８５化痰理氣、活血化瘀諸法的相互配合使用，針對病機演變調整其主次，選葯避用毒藥攻邪，避蟲類、金石、悍烈之品以防消克正氣。扶正補虛重在益氣養陰，但因患者臨床表現以氣虛為主症，與一般常見的胃陰虛弱、津液乾枯有別，故治療偏於補氣為主，配合行氣之品，共奏通補兼施之效。假如過用滋陰柔潤之品，則有獃滯不運、痰氣愈益壅阻胃脘之弊。三、陽虛耳衄案楊某某，女，６６歲。患者於６天前左耳開始鳴響，同側頭角偏痛。第二天該側耳內流血，疼痛，並感口乾而苦，內熱，畏寒肢冷，胸悶氣窒，納食減少。曾就醫治療３次，均按風熱上干清竅論治。方藥用桑葉、菊花、銀花、連翹、防風、白蒺藜、薄荷、黃芩、赤芍、甘草之類，外以黃連水滴耳，不效。刻下左耳流血點滴不凈，鼻涕帶紅，同側頭頂刺痛難忍，神情煩躁，內熱口乾，但不思飲，夜寐盜汗淋漓，聲低氣怯，胸悶不舒，畏寒，四肢清冷如冰。苔薄膩，色淡黃，質干，脈象重按沉細。已往無耳病病史，血壓１５．６／９．４ｋＰａ。辨證當屬高年之體，下元不足，真陽失守，火不歸原，浮越上炎，氣血錯亂，陽不攝陰，血溢絡外，上出竅道。慎防延誤，陰竭陽越致脫。治從溫補攝納，潛陽入陰，導火歸原。宗附桂八味丸加減。藥用：制附片３克、肉桂（後下）１．５克、山萸肉６克、乾地黃１２克、白芍、朱茯苓各１０克、煅龍骨（先入）１５克、煅牡蠣（先煎）２０克、五味子３克、胡桃肉１０克、沉香片（後下）１克。葯進２劑，耳衄涕紅均止，頭痛得減，但尚有陣作，其勢不劇。形寒仍著，胸悶氣短，口乾，苔薄黃，脈沉細如絕。原方去白芍、牡蠣、茯苓、胡桃肉，加党參、黃芪各１０克，附子加至５克，萸肉加至１０克，以助溫陽補氣之力。再服２劑，寒冷得罷，頭痛若平，胸悶氣短亦寬，脈有起色。續投２劑，竟得全功。［評析］本例前從風熱實證施治，效果不顯。若按照辨證常規，症有頭頂刺痛，煩躁，內熱口乾，盜汗、苔黃等，俱以下元水虧，龍雷之火上乘，內擾心神，熱蒸營陰，逼液外泄之候。捨實從虛，當從陰虛火旺求治似為合拍。但周氏進一步分析，口乾並不思飲，苔雖黃而色淡，且見聲低氣怯，胸悶息短，畏寒厥冷，脈來沉細如絕，提示病變的本質實以下元陽虛為主。因真陽失守，攝納無權，無根之火，浮越上炎所致。故投予溫補攝納，導火歸原之劑。誠如《證治匯補》所說：「夫血證而用八味者，因外有假熱，內有真寒，孤陽浮露，血不能藏，故用溫劑，以吸血歸原，乃變病變法也。」本例見症重在陽虛，故治從溫補陽氣，引火歸原為主，方中附、桂、萸肉、胡桃五葯，功能溫養下元，攝納腎氣，導火歸宅。地黃、白芍補陰濟陽；龍、牡、磁石潛陽入陰；沉香、茯苓下行入腎。方葯不以止血為目的，而血得以止，實耐人尋味。四、流行性出血熱重症案陳某某，男，５２歲，幹部，１９８２年１２月２３日入院，１９８３年１月６日出院，住院號７６８５。５天前形寒發熱，全身酸痛，繼之身熱加劇，高熱４０℃，頭痛、身疼，噁心嘔吐。在鄉醫院擬診為流行性出血熱，採用西藥補液、糾酸、抗感染、激素等治療。一天來熱退神委，腰痛明顯，尿少，每日４００ｍｌ左右，小便短赤，口乾口苦，渴而多飲，大便５日未行，舌苔焦黃，舌紅絳，脈細第四卷１８６滑。因病情加重，轉來住院治療。體檢：Ｔ３６．９℃，Ｐ８０次／分，Ｒ２２次，ＢＰ１８／１２．８ｋＰａ，呈急性病容，神委倦怠，顏面潮紅，雙瞼輕度浮腫，球結膜下出血，胸、背、兩側腋下有散在出血點，兩肺（－），心律齊，８０次／分，心音稍低鈍，腹滿無壓痛，肝脾（－），兩腎區有叩擊痛，神經系統（－）。血查ＷＢＣ５８×１０９／Ｌ，Ｎ０．４９，Ｌ０．１４，異淋０．３６，ＰＣ２１０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１３５ｇ／Ｌ，ＢＵＮ２３．２ｍｍｏｌ／Ｌ。尿檢：色黃，蛋白＋＋＋，膿細胞少，紅細胞少。據症分析，證屬熱毒壅盛，瀰漫三焦，血瘀水停。藥用生大黃３０克（後下）、芒硝２４克（分沖）、桃仁、懷牛膝各１２克、鮮生地６０克、大麥冬２０克、豬苓３０克、澤瀉１２克、白茅根３０克，配合西醫支持療法。葯後大便日行六、七次，小便隨之增多，呃逆亦除。２天後原方去芒硝，加車前子１５克，繼服４天，小便日行５６００ｍｌ，渴喜冷飲，寐差多言，煩擾不寧，舌紅少苔，脈細數。ＢＰ２０／１４．７ｋＰａ，血查ＷＢＣ１６．９／×１０９／Ｌ，Ｎ０．９２，Ｌ０．８０，ＰＣ６６×１０９／Ｌ，ＢＵＮ４０ｍｍｏｌ／Ｌ。熱毒劫陰，心腎兩傷，治予滋腎清心、養陰清熱，藥用北沙參、石斛各１５克、生地３０克、玉竹、懷山藥、山萸肉各１２克、丹皮、知母各１０克、龍骨３０克、覆盆子１５克、蓮心３克、白茅根３０克。服藥４天後煩渴已解，神情安寧，尿量遞減至２２０６ｍｌ／日，尿檢（－）。血查ＷＢＣ６．２×１０９／Ｌ，Ｌ０．４，Ｎ０．６，ＢＵＮ１００ｍｍｏｌ／Ｌ。轉予滋陰固腎善後。［評析］本例系感受溫疫熱毒所致，就診時病入第５天，高熱已退，而尿量減少，進入少尿期。此時熱毒傳變入里，內及營血，毒壅血凝，瘀熱互結，壅塞下焦，腎和膀胱氣化失司，而致血瘀水停，下焦蓄血與蓄水並存；且熱毒傷陰，瘀阻氣不化津，陰津虧損。故治用重劑桃仁承氣湯合豬苓湯加減，重在瀉下通瘀，合以養陰利水，以疏通下焦瘀熱壅結之病理狀態，恢復氣化功能，故葯後二便通利，病情隨之減輕。繼則轉從滋養心腎，養陰清熱法，復其陰津，以竟全功。醫論醫話一、論酸甘化陰法酸甘化陰法主要是將酸味葯與甘寒葯複合配伍，以達到加強養陰生津的目的，功能滋助五臟之陰，而尤以養胃陰為長。凡溫病後期恢復階段、某些久患胃病的人，或其它慢性消耗性疾病後期等，因胃陰被耗，津液虛少，不能濡潤胃腑，而致胃的受納、腐熟失常，胃氣通降不利，反映胃陰虛的一系列癥狀，余每從其病理表現著眼，採用酸甘化陰法治療，取得滿意療效。現以治療陰虛胃痛（主要是慢性萎縮性胃炎及潰瘍病並發胃炎久延不愈，胃酸缺乏的病例）為例，介紹應用酸甘化陰法的理論觀點和用藥經驗。酸與甘合，不但可以加強養陰作用，而且還能化陰生津。因為酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，酸甘配伍，一斂一滋，則可兩濟其陰，促進脾胃生化陰液，即酸得甘助而生陰。同時由於某些酸、甘葯具有「酸先入肝，甘先入脾」的特性，因此酸甘化陰法尤以養脾胃津液和補肝陰為其特長。具體而言，酸味葯入肝而能補肝、斂肝。凡肝虛而致厥氣橫逆，予疏肝理氣葯不效者，用酸味補肝之品，可斂其橫逆之勢，即補中寓瀉，補肝體而制肝用。另一方面，酸能開胃氣，少用之第四卷１８７每能健胃開食。甘味葯入脾而能補益脾胃，有甘緩養胃之功，如中虛肝氣盛而乘胃者，尤當用甘味葯培中以緩肝。對於肝氣橫逆或上逆者，甘味葯又能調肝緩急。如上所述，陰虛胃痛每多肝胃相互影響同病，須用酸甘法者，當選用入脾胃和肝經的酸甘類葯，補養肝胃之陰，並根據具體情況掌握用藥的側重。補肝用酸味為主，緩肝則用甘味；補脾胃用甘味為主，開胃氣應佐用酸味之品。應用酸甘法的辨證要點是陰虛胃痛，久延不愈，反覆發作，表現輕重不同程度的陰虛證候，經投甘寒滋養胃陰法而胃陰仍然難復，癥狀改善不著者。陰虛胃痛雖以胃陰不足為主，但往往可以發生錯綜兼夾的病理變化，如胃陰不足，兼有虛火，此為氣鬱化火，或胃熱內蘊，久而傷陰所致，亦可在胃陰虛的基礎上導致火旺。再如氣陰兩虛，由津虛不能化氣，或氣虛不能生津所致。在臟器關係上則每易與肝相互影響為病。或為肝經氣火久郁，橫逆犯胃，灼傷胃陰；或因胃虛津傷，肝少滋榮，肝氣乘客於胃；甚則肝陰胃液俱傷，或見肝陰與胃氣兩者交虛的錯雜情況。酸甘法雖以養陰為主要作用，但在治療陰虛胃痛時，還當根據具體的病理表現、陰傷程度的輕重、病證錯雜情況，採取各種適當的治療措施。用於治療胃病的酸味葯多用烏梅、山楂肉、木瓜、白芍等。其中烏梅以斂陰生津為長，用於胃津不足，脘中灼熱疼痛，口乾較甚者；山楂以消食助運為主，用於食少納呆，脘腹脹痛明顯者；木瓜和胃理脾，舒筋和絡，用於脘部痞痛涉及脅肋，噫氣嘔逆；白芍養陰緩急，用於肝脾不和，脘腹拘攣急迫疼痛連及脅肋。這幾種葯既可合用，也可按其特性分別選用。甘味葯則須根據病情，分別配伍甘寒、甘平及甘溫類葯。同時必須注意胃陰不足，胃失濡潤，而致胃失和降的病理變化，適當佐入理氣而不辛燥的玫瑰花、佛手花、川楝子、橘皮、竹茹、谷芽等和胃調肝，並藉以助胃運葯，且能防止單純陰柔獃滯之弊。如久病入絡，營血虛滯，脘部錐刺痛，舌質紫者，尚需配合當歸、丹參等養營和血。余對酸甘化陰法的運用，主要有以下三種具體方法：（一）酸甘涼潤法將酸味葯與甘寒滋陰生津的重劑配伍使用，以資助胃液和肝陰，用於胃陰耗傷的重症。脘中灼熱疼痛，或嘈雜如飢而不欲食，甚則厭食不飢，咽燥，口乾渴，大便乾燥，舌質光紅而干，苔少或無，或口舌生疳。治用酸味斂陰生津，並取甘寒潤澤之品，如鮮生地、鮮石斛、天冬、麥冬、天花粉、知母等。如因火盛傷津而胃熱內熾，脘中燒灼熱辣疼痛，痛勢急迫，心中懊，渴而多飲，唇赤，苔黃質紅絳，脈細數者，可在大隊酸甘涼潤的滋陰葯中，少佐黃連、黃芩、山梔等苦寒之品清胃泄肝。取酸苦泄熱存陰，苦甘合化，泄熱潤燥之意。但應注意不能過於苦寒清火，必須是以滋陰制火，以潤勝燥為原則。因苦藥有劫傷胃陰之弊，對胃陰不足的虛火證尤當慎用、少用。（二）酸甘柔潤法將酸味葯與甘平養陰的輕劑配合使用，以化陰生津，調養肝胃。用於陰傷的輕症，僅見脘部痞脹隱痛，食不知味，納少，口微干，大便雖干不燥，苔薄欠潤等胃津不足之候；或伴肝胃不和，兼有脘痛涉及胸脅，每因情志怫鬱而加劇，噫噯較舒等症，經投疏肝和胃理氣葯不效。治當第四卷１８８用酸味養肝、斂肝，制其橫逆之勢，使肝氣不致犯胃，複合甘平薄味濡柔之品，如干石斛、沙參、玉竹、扁豆、蓮肉、谷芽等以養胃生津，使肝能得到滋榮。如雖見肝胃兩傷之症，但尚無明顯陰虛現象者，可取酸甘合化之法，用烏梅、白芍配伍甘草、大棗等以養胃緩肝，而不必直接用滋柔養陰的藥物。（三）酸甘溫潤法此為在酸甘柔潤法的基礎上，配合甘溫補氣類藥物，以益氣養陰。用於氣陰兩虛，津氣俱傷者，或肝陰與胃氣交虧。既有陰津不足的癥狀，同時又見神疲、氣短、音低、頭昏、肢軟、口淡、大便不暢或欠實，舌質淡紅而光，脈虛細澀等氣虛諸候。這類情況雖見胃津和肝陰不足之象，但一般多未至胃燥陰傷，虛火內灼的嚴重程度。加之又有氣虛的一面，故養陰當取上述酸甘柔潤法，不用或少用酸甘涼潤的純陰厚膩葯，同時還當配伍補氣的太子參、党參、黃芪、白朮等，使酸與甘溫相合，通過補氣以化陰生津，對於津因氣而虛者尤為要著。此外，即使單純表現胃陰虛證，用酸甘柔潤法而陰不復者，只要沒有虛火現象，亦可根據「陽生陰長」之意，參以甘溫補氣之品。二、論苦辛通降法苦降辛通法，是將苦寒與辛溫兩種不同性味與功能的藥物，相互配伍合用的一種復法。從八法而言，是溫清的合法；從藥物性味來說，是寒熱葯的配伍及苦與辛味葯的組合；從方劑來說，主要來源於瀉心湯類方。按照「異類相使」的配伍原則，以求達到通降（開泄）的目的。余在臨證中，苦辛通降法的應用範圍甚廣，既用於治療溫病的濕熱證，尤多用於雜病中之胃痛、痞滿、嘔吐等病證。聯繫病名，涉及到消化性潰瘍、急慢性胃炎、胃神經官能症、急性胃腸炎、膽囊炎及膽結石證、膽道蛔蟲或並發感染、胰腺炎、腸傷寒等多種疾病。概言之，它主要是消化系統疾病的一個重要治法。同時若其它系統病變影響到消化系統，而致胃氣通降失常者，亦常遵循辨證施治的原則，採用苦辛合法。苦寒與辛溫葯合用的藥理作用主要在於通降胃氣，具體而言有三個方面：１．調整氣機升降：苦寒藥性主泄降，寒能清泄胃熱、鬱火，苦味又能瀉痞和健胃；辛溫藥性主宣通，辛能理氣開痞健胃，溫能宣陽散寒。苦辛合用，可以清熱和胃，順氣降逆，使中焦痞結得開，痛嘔能平，氣機升降得和。２．互相制約偏勝：苦寒太過，寒涼冰伏，每易伐傷脾胃陽氣，少佐辛溫之品，可制其偏弊；反之，苦寒葯又能制約辛溫燥烈之性，必要時適當合伍，可免助熱生火。３．作為反佐從治：在用大劑熱葯或寒葯治療寒證或熱證而發生格拒，患者不能受納藥物時，根據「從治」之意反佐少許相反性能的寒葯或熱葯作為引導，則可以解決這一矛盾。如火熱上沖的嘔吐，純投苦寒而吐逆不下者，反佐辛通，每能取效。從藥物炮製來看，薑汁炒黃連或山梔即有寓辛於苦之意。常用的苦寒類葯有黃連、黃芩、山梔及大黃等，它們雖都有清熱泄痞作用，但區別而言，黃連、黃芩性燥，梔子、大黃性潤，芩、連清熱燥濕，苦而性滯，寒而氣燥，守而不走；因此，「濕火」口苦粘、苔黃膩宜用芩、連；「鬱火」口乾渴、苔薄黃、舌質紅宜用山梔；有形熱結，脘痞腹痛拒按、苔第四卷１８９厚取大黃，一般而言，邪熱郁胃所致的痞痛，多屬無形熱結，很少用大黃，但熱結程度較甚，或兼夾有形之邪時，則又需配合大黃以加強泄熱散結開痞的作用。常用的辛溫類葯有乾薑、附子、桂枝、半夏、厚朴、紫蘇、吳茱萸等。這些葯雖然都有理氣開痞的作用，但在與苦寒葯配合時，當按其特長分別選擇，如乾薑、附子、桂枝溫中散寒，以寒熱錯雜者為宜；半夏化痰和胃，以痰熱互結者最合；厚朴燥濕寬中，可治濕熱中阻；蘇梗理氣解郁，適用於胃熱氣滯；吳萸溫中利氣，入肝解郁，可治肝胃鬱火上逆。苦辛通降法的適應證很廣，凡病位在中焦心下至臍上脘部，病變髒器重點在胃，而與肝膽及腸密切相關，發病機理為邪阻中焦，胃氣鬱滯，通降失常，病理因素以熱郁為主，併兼與其它病邪相合，而見寒熱錯雜、痰熱互結、濕熱中阻、胃熱火郁等各種證候者，俱為苦辛法的適應指征。臨床表現是以痞滿、脘痛、嘔吐等證候為主要特徵，或伴瀉利，口中干苦，粘膩，舌苔黃濁膩或罩灰，或底白罩黃、質紅，脈弦或兼滑、兼數。痞滿：是指心下脹悶如塞，氣閉不舒，按之濡，或硬滿似有抵抗感。是為邪熱與寒、痰、濕等互結，中焦痞塞，上下升降失調所致。脘痛：為胃脘疼痛，連及脅肋，痛勢急迫，拒按，或心中疼熱、煩滿。是為寒鬱熱伏，或胃熱火郁，胃氣失於和降，不通則痛。嘔吐：多見嘔吐酸苦，甚則食入即出，常有噫氣，或見乾嘔有聲，或見噁心泛吐痰涎，每兼吞酸、嘈雜。是寒格於中，拒熱於上，火逆上沖；或肝膽鬱火上逆，胃氣不降；或痰濕與鬱熱互結，胃氣上逆所致。如無熱郁的病理表現，僅單純由於寒、痰、濕濁、食、虛等所致的痞、痛、嘔，一般均非苦辛通降法的適應證，但在必要時，也可根據互相制約或從治之意，溫清合用，寒熱並投。關於苦辛通降法的臨證應用，首先應當注意掌握苦寒與辛溫葯配合的比例。一般多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時還應辨別寒與熱的輕重，相應施治。如寒熱相等者宜苦辛平衡；熱重於寒者當以苦降（泄）為主，少佐辛通；寒重於熱者當以辛通為主，佐以苦降。從藥味和藥用劑量兩方面加以調配，如左金丸和反左金丸，即是明證。其次，當針對病理的錯綜兼夾分別選葯，既要明確邪熱鬱結中焦是其基本病理，同時還當注意兼邪的不同，區別寒、痰、濕或氣火內郁等各種情況，在苦寒清熱的基礎上，分別伍以溫中散寒，化痰燥濕或升散鬱火之品。１．寒熱錯雜證：脘部疼痛痞脹，或有嘔惡，或腸鳴下利，口渴而飲冷不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細弦。治當清胃泄熱與溫中散寒並施。取黃連配乾薑，以治寒熱交錯，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；或配附子溫中助陽，以治上熱下寒、脾陽不振之胃痛、脘痞。亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調或表寒里熱之腹痛、吐瀉、胸脘煩悶、形寒、發熱等。若胃中沉寒與鬱熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清鬱熱而祛陰寒之邪。由於寒熱錯雜之證熱象每易掩蓋寒象，故當細辨，以免獨用苦寒而致傷陽。２．痰熱互結證：嘔吐痰涎，時時泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁粘膩，脈弦滑。治當清熱與化痰並施，仿小陷胸湯、清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）等方意，取黃連、半夏辛苦相合，清熱化痰開結。如痰熱夾食，脘部飽悶滿痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可參入枳實、萊菔子等消食化痰導滯。３．濕熱中阻證：脘部痞滿悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，噁心，或見身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而粘，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡數。治當清熱燥濕並施，仿連朴飲方意。用黃連、黃芩第四卷１９０清胃熱，厚朴、蒼朮燥脾濕。夾有積滯，腑實熱結，或便下不爽者，加大黃、枳實；如屬感受濕熱時邪為病，兼有身熱不揚，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，一開一泄以清解鬱熱。臨證當注意濕與熱的側重和消長情況用藥，防止偏用辛溫燥濕葯助長熱邪，或過於苦寒而致濕遏不化。４．胃熱火郁證：脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣、噁心，吐酸嘈雜，心煩，口乾苦，舌苔薄黃，質紅，脈弦。治應在清泄胃熱的基礎上，配合辛味葯升散鬱火。方如梔子乾薑湯、左金丸、連蘇飲等。如鬱火胃痛，拒按，心中煩滿而熱者，用梔子合乾薑清泄鬱火，佐以發散；肝經氣火犯胃，脘痞疼痛、脅痛，吐酸嘈雜者，用黃連合吳萸泄肝和胃，清中理氣，解肝鬱，瀉痞結；氣滯熱郁，胃失和降，痞脹，噫氣，噁心乾嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。肝胃氣火鬱結，在用苦辛法時，還可佐入酸味葯，與苦味葯相合以加強泄熱作用，稱為苦辛酸法，如以黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，代表方如烏梅丸。臨床觀察，對肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲病等，確有較好療效。由於胃熱火郁的病理是「氣鬱化火」，因此在治療時應按「火郁發之」的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免鬱熱不得宣洩。此外，在用苦辛通降法時，若邪實與正虛互見，還當注意補虛。如濕熱、鬱火證病久耗傷胃陰，症見脘中灼熱，口乾渴，舌質干紅，脈細弦數者，當佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類，或取苦辛酸甘復法。寒熱錯雜證遷延病久，胃氣虛弱，症見脘痞氣逆、嘔惡、食少、舌質淡、脈細弱者，當寒熱補瀉並投，配合甘溫益氣之品。仿半夏瀉心湯意，用人蔘、甘草、大棗甘溫補虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、乾薑辛溫開結。至於陽虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當仿附子瀉心湯之意，既用附子辛溫扶陽，又用黃連苦寒泄痞。一般而言，在用苦辛法時，需要配合養陰或益氣的並不多，但某些慢性久病，表現脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯著者，又當複合並用。三、論「引火歸原」法引火歸原是針對「火不歸原」的病理而提出的治法，適用於腎陽虛，陽不歸宅，虛陽浮越於上；或寒邪內盛，逼陽於外或格陽於上者。表現為上盛下虛，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，齒齦腫痛，腰酸腿軟，兩足發涼，大便溏薄或下利清谷，舌質嫩紅，脈虛大無力。臨床上對上熱容易掌握，下寒則較難辨析。其實下寒特別注意「腳」即可抓住。辨證時一定要問病人的腳冷不冷，凡腳冷同時有陽虛見證即可用陽葯，使陰消陽旺，真陽歸位。引火歸原法的常用方為都氣丸加肉桂，藥用附子、肉桂、熟地、山萸肉、五味子。在用肉桂、附子以引火歸原時要注意掌握配伍。如同時用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮葯以潛陽，使浮越之陽更好地歸下，不能純剛無柔。配伍重鎮與養陰葯，才能收到更好的效果。應該說明的是，陰虛火旺者也能用陽葯，這是作為反佐法而運用的。在大量滋陰葯中可少加肉桂或附子等溫陽葯，以免純陰格拒，即張景岳所說的「從陰引陽」之意。但要分清使用陽葯與陰葯的主次。引火歸原法以溫陽葯為主，少佐養陰葯；而陰虛火旺者，以真陰虧損為本，真陽浮越為標，故當以大量養陰葯為主，少佐陽葯。第四卷１９１四、論「提壺揭蓋」法肺主一身之氣，為水上之源，氣行則水行。如果肺氣失於宣暢，不能通調水道，則可引起尿閉。譬如滴水之器，上竅閉則下竅亦塞。提壺揭蓋法即根據「升降相因」之理，通過宣暢肺氣，達到通調水道以利小便的目的。適用於邪熱壅肺，肺失宣肅引起的癃閉、小便不通，其病位雖然在下焦，但與上焦肺密切相關。臨床常用的開肺氣葯有升麻、紫菀、桔梗、枇杷葉等，再配桑白皮、木通、茯苓等葯通調水道，疏通三焦，開源導流，俾源清而流潔。如肺有燥熱者，加山梔、黃芩；肺虛合人蔘、麥冬；肺氣閉塞配麻黃、杏仁。「提壺揭蓋」既可作為主法運用，亦可參伍於其它治法中以調整升降，導氣行水。如因中焦脾虛而不能轉輸或下焦腎虛不能開合，氣化失常導致尿閉者，在治腎治脾時，都可以加桔梗或升麻等開肺葯。五、論養陰祛濕法養陰與祛濕二法臨床極少同用，因養陰則戀濕，去濕又傷陰，但如表現為津液不足而見濕邪時，二法可以適當同用。如脾胃濕困而腸津不足的腹脹、大便燥結，舌苔黃膩而少津者，當滋陰和燥濕並施，常用黑芝麻配蒼朮。又如水熱互結，陰液耗傷，常見於熱病或濕熱淋痛，是因為邪熱與水搏結，水液不歸正化，津液不能上承，加之熱邪傷陰，以致口渴欲飲，心煩嘔惡，小便不利或尿痛，小腹脹痛。治當滋陰利濕，養陰與利濕葯同用，方如豬苓湯。用藥時注意選用養陰而不滋膩類藥物，如蘆根、鮮石斛、天冬等，利濕則選用平和不易傷陰之白茅根、滑石等。再如在慢性肝炎、胃病中常見的脾濕內蘊，胃熱傷陰證，既有食少、膩苔、口粘等濕阻現象，又見舌邊尖紅，口渴等陰傷現象，這時也應養陰化濕同用，如蒼朮合生地（便血者改用蒼朮炭）、川朴合石斛或蘆根。六、論中藥的科學化管理中藥質量的優劣，是決定中醫藥療效的關鍵性因素。沒有中藥質量的可靠保證，縱使辨證準確，用藥得當，其治療效果也難以得到保證。傳統的中藥加工、炮製、儲存、配方工藝和手段，與當前臨床實際需要和中醫現代化趨勢很不適應。配方時劑量不準，有些藥物很不衛生，含有雜質較多，或因藥物保存不當、儲存期過長而失效，甚至霉變等現象也難避免。由於藥物質量因素的干擾，影響了應有的治療效果，也妨礙了臨床經驗的總結和科研病例的觀察，為害非淺。臨床醫生經常遇到所用藥物達不到預期效果的現象，或產生不應有的副作用，甚至出現嘔吐、腹瀉等胃腸道中毒癥狀，這與藥物質量和配方時的劑量誤差不無關係。病員不放心，也不滿意，在一定程度上損壞了中醫藥的聲譽。因此，儘快改變這種落後的現狀，加強中藥的科學化管理，提高藥物加工、配方的技術水平勢在必行。在中藥的科學化管理方面，日本先行了一步，並取得較為成功的經驗。他們按照嚴格統一第四卷１９２的製作標準，把中藥材加工成大小均勻的顆粒，相當潔凈，每種藥物都用天平稱准分量，核對後裝入綿袋中封存備用，病人取回後直接泡飲，方便衛生，又便於儲存和攜帶，同時大大提高了藥房配方的工作效率。日本的經驗值得我們借鑒。我國領土遼闊，天然葯源豐富，品種繁多，藥材道地。但如果墨守成規，不運用現代技術手段進行科學管理和生產，就難以很好地利用我國的葯源優勢，既造成藥材資源的大量浪費，又不能充分發揮中醫藥防治疾病的優勢。當然，原始藥材經過除雜、潔凈、提取等加工製作過程，可能會導致部分藥效的丟失，單味葯的提取決不能替代共煎的藥效，但應該相信，通過採取某種技術處理措施加以保護，可以把這種損失控制在最低限度，所以說，我們要取他人之長，結合本國的實際情況，制定出切實可行的方案，有目的、按計劃、分步驟地對現有中藥管理狀況進行改革。先在小範圍內搞試驗進行可行性論證，積累經驗，並逐步推廣。可喜的是，近幾年來國家有關管理部門已組織某些藥品生產企業研製、並批量生產中藥顆粒袋泡劑用於臨床，並取得較好的成效。七、論傳統中成藥的利用傳統中藥成藥的利用與新型製劑、中藥新葯的開發，直接與中醫藥學的繼承、發展休戚相關。中醫治病講究辨證論治，隨證加減，故中藥劑型歷來以湯劑為主，這固然是有其優勢的。但中藥的多途徑給葯，也是中醫現代化的客觀要求，研製高效、速效、使用方便的新型製劑和中藥新品種刻不容緩，特別是對開發中醫急症領域尤為必要。近幾年來，一批抗感染、抗休克、抗心律衰竭、抗急性腎功能衰竭等中藥的肌肉、靜脈注射液、口服液相繼問世，國家中醫藥管理局還規定了某些中成藥為中醫醫院急診科備用藥，這對提高中醫藥應急救治水平，打開中醫急診工作局面是十分有益的，應進一步深入地開展好這項工作。然而，在對傳統中藥成藥品種的繼承和利用方面，存在著較為突出的問題。傳統中成藥市場日漸萎縮，許多中成藥品種銷聲匿跡，而這些藥物是歷經幾百年乃至上千年臨床實踐經驗的結晶，配方穩定，療效卓著，對於某些病情變化不大的慢性疾病尤為適宜。如控涎丹，治療痰涎伏於胸膈，自宋迄今已有８００餘年的歷史。現代臨床表明，它不僅對胸膜炎、胸腔積液有特效，對心包積液、關節腔積液、淋巴結核等多種疾病也有顯著的治療效果。又如習慣性便秘中之屬於冷秘者，病情甚是頑固，半硫丸卻有藥性平穩，緩緩圖功之優點，療效很好。這些中成藥近幾年來卻瀕臨絕跡，究其原因，主要是在當今商品經濟觀念、市場競爭意識增強的情況下，藥品生產、經營部門沒有擺正經濟效益與社會效益、中醫藥事業之間的關係，片面追求贏利，競相生產有高額利潤的藥品，導致市場上滋補類葯充斥泛濫，偽劣產品魚目混珠。相反，由於經營、生產傳統中成藥的經濟效益較低，而日益受到冷落，致使那些有良好治療作用的藥品橫遭滅頂之災。這種急功近利的傾向無益於中醫學術的進步和中醫藥事業的發展，應引起各級領導部門和廣大中醫藥工作者的足夠重視，必須採取積極措施，從政策上，經濟上扶持傳統中成藥的生產，儘快恢復其供給。八、論中藥新葯的臨床研究中藥新葯臨床研究是研製新葯過程中具有決定性的環節，保證藥品療效的關鍵。為此，必第四卷１９３須遵循《新葯審批辦法》的要求貫徹實施，同時注意當前中藥復方製劑的實際，才能適應社會需要和中醫事業的發展。多年來，余曾主持中藥新葯的研製、開發工作多項，並擔任江蘇省及全國的新葯評審委員，對新葯的臨床研究有了一些心得體會。（一）中藥新葯臨床研究的意義及主導思想中藥是中醫防治疾病的重要武器，中藥製劑及其劑型的多少和優劣，直接關係到臨床療效。因此，加強中藥製劑的研究，具有十分重要的意義。它要求我們既要重視繼承傳統中成藥，又要研製新品種，滿足臨床需要。新葯的臨床研究屬於臨床藥理學範疇，它是藥理學與臨床醫學緊密結合的新興邊緣學科，以人為主要研究對象，其目的是了解藥物在人體內的作用規律，人體與藥物之間的相互作用過程，藥物的療效機理，個體特異性，以及毒副反應的性質與程度等，並根據研究結果，對新葯作出科學的評價，指導臨床安全有效地用藥。中藥新葯的研製，必須遵循中醫辨證論治的診療原則，應用傳統方法和現代科學手段，進行多學科的綜合研究。由於中藥單味葯所含成分複雜，而中藥新葯大多數是多味復方組成，成分更加複雜，故必須從臨床實際出發，按中醫藥學理論體系進行研究設計，探索出研製中藥新葯的路子，不能囿於研製西藥的模式。（二）中藥新葯的名稱、選題及處方依據新葯的名稱既可按藥物的功用特點、治法，或所治的病證擬名，也可以處方中的少數主葯為代表，作為確定藥名的依據，同時還應表明是何種劑型，力求做到科學、確切、合理、簡明，體現命名的理由。避免濃厚的商品化色彩，誇張性地稱為神、寶、靈等；或是以代號、人名命名。選題應是切合臨床需要的短缺品種，對所治病證有準確的針對性。處方依據，應包括處方來源，方葯組成及文獻資料等內容。處方來源是研製新葯的重要依據，多指古方、驗方、秘方或醫院製劑等。古方不應改變處方組成和藥用量，尤其不能稍事加減，即任意另立新名；如欲化裁，重組新葯，則必須言之成理，經過論證確認。驗方、秘方必須持之有據，不僅要有方葯組成及文獻資料，還要提供可信的第一手基礎資料，通過專家論證認可。目前有的申請資料，往往抬出已故名醫、現今名醫驗方的招牌，但又缺少憑據，其中有的是借名為助，有的則非廬山真面；至於有的祖傳秘方更是玄機莫測，頗難評價，既使組方費解，或浮泛不實，或思路極偏，也因其秘而近神，令人難以裁判。為此，有必要制訂關於驗方、秘方的具體要求及審核標準。此外，為了使科研成果轉化為生產力，凡屬國家、部省級課題，有新葯研製內容的，其臨床科研病例，應予相應的認可，作為臨床前期的基礎，或視同一期臨床試驗。已經通過課題成果鑒定，技術條件比較成熟的科研製劑，申報新葯研究時，在按同等水平要求的前提下，可給予優先支持。（三）中藥新葯臨床研究的主要要求根據《新葯審批辦法》臨床研究的技術要求，病例的選擇有以證候為主體，以中醫病名為主體，以西醫病名為主體三類情況，這符合臨床研究的客觀實際。但均須制定嚴格的中醫辨證標準或中西醫病名診斷標準，以明確其適應範圍。凡以中醫病名為主體的，應儘可能選擇一些特第四卷１９４異性檢測指標作參考；以西醫病名為主體的，應對其所治中醫證候分別制定判斷標準。必要時當明確病性、病型、病程。從當前申報的臨床研究計劃來看，多以西醫病名為主，有的只辨病不辨證，有的意在一葯統治疾病的各個證候，以致在設計中羅列的辨證診斷標準形同虛設，與新葯的功用、主治、適應範圍發生明顯脫節，這是必須糾正的。供臨床醫師參閱的臨床前藥理、毒理研究報告，應為臨床研究提供客觀證據。藥效學試驗必須選擇與治療作用有關的主要項目，針對新葯功效主治做到有的放矢，該做的不能缺漏，不必做的也無需列入。如研製抗休克新葯，藥效學應選做升壓、穩壓、心率、尿量、腎血流量、冠脈及腦血流量等主要指標。臨床總結資料要忠實於原始記錄，真實、客觀，不可任意取捨；判斷應實事求是，並作統計學處理；結論要精確、全面、具體，避免任意擴大未經試驗治療的病證，縮小毒副反應、用藥禁忌等商品營利性做法。（四）中藥新葯臨床研究的基本原則「根據中醫藥理論及經驗對處方的論述」，是研製中藥新葯必須堅持的基本原則。中醫藥學是實踐經驗先於理論，但理論又可成為再實踐的依據。因此，既要遵循中醫自身理論，又不可輕棄經驗。回顧傳統的中醫研究程序，是以臨床療效為基礎，成為製劑後再經實踐檢驗，最終應用於臨床。當前對中藥新葯的研製雖然增加了臨床研究前的葯、毒理經驗，但畢竟與西藥先搞化學然後進行臨床前葯、毒理研究，再做臨床研究，通過臨床藥理學得出研究結果，有很大的差別。基於上述，對研製中藥新葯，必須遵循中醫藥學理論和實踐經驗，尤應以中醫藥理論為主導。但縱觀現在申報的許多臨床研究資料，多為流於形式的附加品，與研製的方葯貌合神離，南轅北轍，表現為醫理與方葯、中藥藥理與方葯的脫節。其原因是所訂方葯缺少理論高度上的認識；制方既非真正源於理論，也缺乏成熟的經驗總結，以致組方配藥很難體現醫理藥理的統一性。實際上有些設計僅是立足在西醫病名的基礎上，套用西醫藥思路和模式，按各個單味葯藥理藥效實驗的某種作用湊合成方，對這類新葯要按中醫藥理寫好醫理和方解，確是困難的。如果長期不注意克服這種脫離中醫藥理論體系研製中藥的傾向，勢必出現廢醫存葯，中藥西用的後果。當然，對某些單驗方、外用方，可以實效為依據，不必強求形式上的符合，否則反而顯得不倫不類。（五）處方設計的技術要求中藥新葯的研製必須做到醫理與藥理，方葯與辨證相結合。醫理是對疾病病因、病機、病所、病證的綜合認識，若能與藥理相結合，則組方製藥自然不會脫節。如人體氣機升降逆亂，可通過藥物的升降浮沉來調節；病性的寒熱可借藥物之寒熱溫涼來糾正；邪正虛實，可經投以補瀉來平衡。研製的中藥新葯，所主的病證一般是一方主治一證，按處方設計的「指導原則」中的每個病，雖然都列有若干常見證候，但並非每個葯能用於各個證候，而須按辨證要求，選擇合適的證第四卷１９５候進行觀察。某些慢性病病機錯綜複雜，證候表現多樣，研製的方葯也往往具有多向作用，這就需要制定一個恰當的複合證候，以適應臨床驗證的要求。至於中藥Ⅰ、Ⅱ類葯中的天然藥物及中藥材提取的有效部位或有效成分，只要是在中醫理論指導下進行藥效和臨床試驗，就應確立其主治證候。組方選葯是研製新葯的核心問題。要分清是研製不同疾病相同證候的通用方，還是研製某種疾病某類證候的專用方。對通用方適應範圍不能過寬，否則會給臨床試驗計劃帶來困難。組方原則應按君臣佐使的有機配合關係，闡明其整體作用，符合方解要求，不是每味藥物的個別解釋。君葯是方中的主要藥物，針對主病主證起主要治療作用，一般用量宜大，力專而效強，以一、二味為當，二味君葯合用，可以是協同增效，也可以是互補，藥學研究應予定性、定量，進行質量控制。臣葯可取同類相須之品，藥味配比應居第二位。佐葯一是協助君葯治療兼病兼證；二是制約君臣葯的燥烈之性，糾其偏勝，或減輕毒性；三是用為反佐，起到相反相成的作用。藥味常居第三位。使葯為引經葯，可引導諸葯達到病所，亦可用作調和諸藥性味。君臣佐使中，佐使葯不一定要齊全，有時君葯或臣葯可以兼具佐使葯的作用。此外，有些復方，藥味較多者，可將作用類似的藥物分別歸類，環繞功用主治加以分析。現代的藥理藥效實驗研究資料，應在整個方解之後，結合處方的功用、主治加以分析，作為旁證，但不宜穿插在方解之中，造成理論體系上的雜亂。經驗方一、調氣和血湯組成：丹參１２克、川芎１０克、大薊１５克、懷牛膝１０克、天仙藤１２克、生槐米１０克、廣地龍１０克、代赭石２５克。功能：調氣和血。適應證：高血壓病氣血失調證，頭痛頭脹，面色黯紅，時有烘熱，胸悶或胸痛如刺，肢體竄痛或頑麻，婦女月經不調，舌質偏黯，或有紫氣，脈細澀或結代。用法：每日１劑，水煎２次分服。二、平喘固本湯組成：党參１０克、五味子６克、冬蟲夏草粉１克、胡桃肉１０克、沉香（後下）３克、靈磁石１５克、坎臍１０克、蘇子１０克、款冬花１０克、法半夏１０克、橘紅６克。功能：補肺益腎，降氣化痰。適應證：哮喘虛證，正虛邪實，肺腎兩虧，痰濁壅盛。久病年老體弱，反覆頻繁發作，甚則常有持續性哮喘，發時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，動則氣急尤甚，咳而無力，咯痰不爽，第四卷１９６精神疲憊，汗出，心慌，脈虛無力。用法：每日１劑，水煎２次分服，冬蟲夏草粉另吞。三、丹地涼血湯組成：鮮生地１５克、赤芍１２克、丹皮１２克、水牛角片（先煎）１５克、大黃１０克、煅人中白１０克、黑山梔１２克、紫珠草１５克。功能：清熱涼血散血（化瘀）。適應證：肺結核、腸傷寒、各種急性感染並發ＤＩＣ引起的瘀熱型血證。血出黯紅或深紫，或夾有血塊，肌膚斑疹顯露或瘀斑成片，發熱夜甚，煩躁，譫語如狂，舌質紅絳或有瘀點。用法：每日１劑，分２次煎服。病重勢急者，每日２劑。四、滋胃飲組成：烏梅肉６克、炒白芍１０克、炙甘草３克、北沙參１０克、大麥冬１０克、金釵石斛１０克、丹參１０克、炙雞金５克、生麥芽１０克、玫瑰花３克。功能：酸甘化陰，和胃調氣。適應證：陰虛胃痛，脘部痞脹隱痛，或灼熱而痛，噫氣，乾嘔，泛惡，食少乏味，或嘈心如飢而不欲食，口乾口渴，大便乾燥，苔薄欠潤，舌質干紅，脈細數無力，多見於慢性萎縮性胃炎、潰瘍病並發慢性胃炎久延不愈，胃酸缺乏者。用法：水煎，每日２次分服。五、化肝解毒湯組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓各１５～２０克，垂盆草３０克、貫眾１０克、片薑黃１０克、黑料豆１０克、生甘草３克。功能：清解泄化肝經濕熱瘀毒。適應證：慢性乙型肝炎濕熱（毒）瘀結證，肝區脹痛或刺痛，脘痞納呆，泛惡，腹脹，兩腿酸重，口乾苦粘，大便溏垢或秘，小便黃，面色黯滯，或見血縷，苔膩，舌質黯紅或有瘀斑，脈弦或濡數。用法：每日１劑，水煎，分２次口服。２個月為１療程；病毒攜帶者可以每周服５劑，停葯２天，一般為２個療程。實驗室檢查乙肝標誌物轉陰、肝功能復常後，應再服藥鞏固１個療程。加減：濕熱中阻，加炒黃芩、厚朴；腸腑濕熱，加鳳尾草、敗醬草；濕熱發黃加茵陳、黑山梔；熱毒偏重加龍膽草、大青葉；濕濁偏重加煨草果、晚蠶砂；血分瘀熱，加白花蛇舌草、制大黃；營血熱甚加水牛角片、丹皮、紫草；肝鬱血瘀加土鱉蟲、馬鞭草；衄血配茜草根、白茅根。（吳元黔編）第四卷１９７
推薦閱讀：