杜雨茂慢性腎衰

一、祖國醫學對慢性腎衰的認識與發展中醫古代文獻中雖無慢性腎衰竭的記載，但有類似的論述、臨床癥狀描述和治療方法。兩千多年前的《黃帝內經》就有關於「 關格」 、「 腎勞"、「 腎風"、「 癃閉"、「 水腫"等的詳細記載，千百年間，無數中醫先哲們本著「 未病先防，既病防變"的原則，在改善患者臨床癥狀，促使腎功能好轉，提高生活質量，延長進入透析的時間等方面獲得了可喜的成果。1. 對病名的認識慢性腎功能衰竭病機演變複雜，臨床表現多種多樣，在中醫文獻中很難找到與其相對應的病名。根據近現代醫家的認識，從其臨床癥狀來看，本病當屬於中醫「 關格"、「 癃閉"、「 虛勞"、「 水腫"、「 腎風"、「 溺毒"等病證的範疇。關格：「 關格」 一詞，最早出現在《黃帝內經》，主要指的是脈象和病理。《素問· 六節臟象論》雲「 人迎與寸口俱盛四倍以上為關格。關格之脈贏，不能極於天地之精氣，則死矣『』。又如《靈樞· 脈度》中指出：「 陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故日關；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故日格；陰陽俱盛不得相榮，故日關格。關格者，不得盡期而死也"。認為陰陽俱極盛，不能相榮，互相隔絕，以致形成關格。闡明關格為陰陽離決的危重證侯。將關格作為病名則見於《傷寒論》，《傷寒論· 平脈法第二》：「 關則不得小便，格則吐逆"。《證治匯補》說：「 既關且格，必小便不通，旦夕之間，徒增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危侯"。認識到小便不通和吐逆互見是關格病的二大主症，慢性腎衰存在水、電解質、酸鹼平衡紊亂時，臨床癥狀可表現為噁心嘔吐，尿少，正是氣機升降紊亂，陰陽不相順接而離絕的表現，與關格的病機相符合。癃閉：癃閉的描述與本病少尿、無尿時的多系統相關癥狀相似。《素問· 宣明五氣篇》：「 膀胱不利為癃"。《景岳全書· 癃閉》：「 小水不通為癃閉，此最危最急症也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，犯及中焦而為嘔，再及上焦而為喘。數日不通，則奔迫難堪，必致危殆"。無尿多見於慢性腎衰終末期，此時腎單位基本消失，腎功能接近於無，失去濾過功能。虛勞：虛勞與本病中既無尿少、尿閉，又無腫脹、喘、嘔，但見陰陽氣血諸不 足者類似。如《金匱要略》論虛勞血痹提到虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利的八味腎氣丸證。慢性腎衰患者因飲食的限制，以及尿毒素的刺激，脾胃功能失常，導致營養狀態較差，貧血等症。水腫：《金匱要略· 水氣病脈證並治》所記載的「 正水」 、「 石水"、「 脾水"、「 腎水"等相關內容。水腫癥狀在慢性腎病中出現幾率較高，慢性腎衰後期，可伴隨心功能衰竭，水腫更為明顯。腎風：《素問· 奇病論》：「 有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，……病生在腎，名為腎風」 。《素問· 風論》：「 腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炱隱曲不利，診在肌上，其色黑"。可見腎風是以面部浮腫為主，伴見腰膝酸痛，身重尿少，膚色黑暗不能進食，甚至出現心氣衰竭等危重癥狀。溺毒：《重訂廣溫熱論》中有「 溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈視力朦朧，耳鳴耳聾，噁心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，甚或神昏痙厥不省人事· · · · · 的描述，與本病後期神經系統損害，以及水、電解質與酸鹼平衡紊亂等誘發精神、神經癥狀極為相似。19世紀以後，隨著現代醫學傳人中國，認識到慢性腎衰存在毒素不能隨尿液排除體外，刺激機體多器官而出現一系列的癥狀。著名專家們對慢性腎衰病名的認識主要有兩種觀點。一部分專家認為慢性腎衰屬於中醫學多個病症範疇。如葉任高根據患者的臨床表現，將慢性腎衰歸屬於中醫學的「 關格"、「 水腫"、「 癃閉"、「 虛勞"、「 溺毒"、「 腎風"等範疇。時振聲則認為慢性腎衰應歸屬於「 癃閉"、「 關格"、「 腎風"。還有一部分專家主張以一個中醫病名概括慢性腎衰，任繼學認為慢性腎衰應以「 虛損性腎衰"命名，鄒燕勤認為慢性腎衰屬中醫「 腎勞"的範疇。2．對病因病機的認識古代醫家對慢性腎衰病因病機的認識可謂是仁者見仁，智者見智。如巢元方認為是「 陰陽氣不和，營衛不通"：朱丹溪認為是「 痰阻"：李東垣認為是「 邪熱"：張子和認為是「 三焦約束不行」 ；而以正虛立論者只有張景岳一家，他認為是因於「 酒色傷腎，情慾傷精"等。近代醫家對本病的病機認識基本統一於正虛邪實。方葯中認為慢性腎衰的病機屬於正虛邪實，虛而生邪，因虛致實：病位或在脾，或在腎，或在脾腎：病性屬虛，或為氣虛、陽虛，或為血虛、陰虛，或氣虛血虛、陰虛陽虛、氣陰兩虛同時存在。張琪認為慢性腎衰病機錯綜複雜，但多屬本虛 標實，虛實夾雜之證，其中本虛以脾腎兩虛為主，標實是指邪實，有外邪、濕濁熱毒、瘀血等。其病機特點是脾腎兩虛，濕毒內蘊，血絡瘀阻，正虛邪實，虛實夾雜。聶莉芳認為慢性腎衰其病機為寒熱錯雜，本虛標實，正虛為本，邪實為標，正虛和邪實是慢性腎衰病機的兩個關鍵環節。正虛有氣、血、陰、陽虛損之異。患者虛損因人而異，且病機尚處在動態演變之中。邪實有外邪、水停、濕濁、瘀血、風動、痰蘊等諸種，其發生機理與正虛又有密切關係，多為因虛致實。3. 臨床診治概況慢性腎衰的診治一般分為三種情況：一是辨證論治：二是固定方隨證加減：三為外治法。（1）辨證論治葉任高按標本緩急論治，並根據經驗分為本證( 脾腎氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛5型) 、標證( 濕濁犯胃、濁陰上逆、肝陽上亢3型) 施治。且提出本病的早期以虛為主，而晚期由於代謝毒素不能被清除，多表現為本虛標實夾雜之證，故應在不同時期按照分型進行辨證施治，扶正泄濁。如氮質血症的早期多為肝腎陰虛，給予滋養肝腎，用知柏地黃丸合二至丸加減治療，若視物不清為主者可用杞菊地黃湯加減。在氮質血症期可有不同的表現，以氣短懶言、體倦乏力為主要表現者給以溫補脾腎為主，方用參苓白朮散合右歸丸加減：若以形寒肢冷、肢體浮腫為主要表現者，輔以溫補脾腎，方用真武湯加減：若以體倦乏力、手足心熱為主者，輔以益氣養陰，方用大補元煎加減。病至晚期，即腎衰竭期，則以陰陽兩虛為之本，當以陰陽雙補，用地黃飲子或濟生腎氣丸加減。標證分三型：濕濁犯胃型：治宜清熱化濕，和胃降濁，方選黃連溫膽湯加減：濁陰上逆型：治宜化痰祛濁開竅，方用滌痰湯加減：肝陽上亢型：治宜滋陰潛陽，鎮肝熄風，方選鎮肝熄風湯加減。聶莉芳以正虛為主，分脾腎氣( 陽) 虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛及陰陽兩虛4型，至於夾濕濁、水停、』濕熱、瘀血、風熱等，並根據慢性腎衰的病理演變，分期論治，虛損期，注重益氣養陰：關格期，突出調理脾胃、通腑降濁。臨床常用方有補中益氣湯、真武湯、歸芍地黃湯、三甲復脈湯、參芪地黃湯、黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、香砂六君子湯等。張琪 認為本病病位在肺、脾、腎三臟，尤以脾、腎二臟為主，以肺，脾、腎三臟功能失調，水液代謝障礙，濕濁氮質貯留為病機關鍵。從中醫臟腑辨證論治慢性腎功能衰竭，治療顧護脾胃；脾腎雙補，顧本培元；活血解毒，標本兼治。若虛實夾雜，氣血皆虛，陰陽俱傷，濕濁、水毒瀦留浸淫，與瘀血相結，本虛標實之證，則宜扶正祛邪， 標本兼治。時振聲根據辨證分型，甄別標本緩急，有脾胃氣陰兩虛證，脾腎氣( 陽) 虛證，肝腎陰虛證，陰陽兩虛證四型；控制可逆因素：風寒或風熱、濕熱、水濕。結合臨床實踐，將本病的病因分為主因與誘因，主因多為脾腎虛損，誘因則責之外邪與過勞；病機正虛有氣、血、陰、陽虛損之異，而以脾腎氣陰兩虛的情況最為多見，久之陽損及陰，陰損及陽，都轉變為氣陰兩虛。各醫家對慢性腎衰正虛邪實病機的側重點認識不同，因此辨證論治各有特色，不同點主要在於對正虛的認識不同，虛在何臟，以何者虛為主，邪實以何者為主。有根據腎功能的分期辨證，不同階段表現正虛邪實矛盾的不同方面。有考慮病情進展因素，分標本緩急辨證。（2）固定方隨證加減以某一主方加減治療慢性腎衰，這方面文獻較多。雖然組方用藥各不相同，視角也不同，但均是針對慢性腎功能衰竭的病機而組方，均能在其發展進程中起到改善腎功能，使生化檢驗指標有一定的好轉，減輕腎組織的病理損傷，延緩慢性腎功能衰竭的進展。劉氏、馮氏堅等觀察壯腎排毒顆粒對慢性腎衰患者血漿內皮素、一氧化氮、瘦素及胱抑素的影響。選取60例慢性腎功能衰竭患者隨機分為2組，治療組口服壯腎排毒顆粒，對照組30例口服尿毒清顆粒。結論：壯腎排毒顆粒能夠降低慢性腎功能衰竭患者血漿內皮素( ET) 、胱抑素( CysC) 、Lepti n，升高一氧化氮( N o) ，延緩慢性腎功能衰竭的進展。該方是根據慢性腎衰的基礎病機：脾腎陽虛，毒濁內蘊，氣化失常，血瘀不行。治法：溫陽活血降濁法。方葯組成：大黃、黃芪、當歸、水蛭、車前子、蛇莓、菟絲子。魏氏，張氏，師氏等觀察腎樂膠囊對實驗性腎炎兔及5／6腎切除腎功能衰竭大鼠的療效，結果與模型對照組比較，腎樂組血肌酐、尿素氮，24h尿蛋白量降低，腎臟病理損害減輕，血清蛋白升高，CIC和脾細胞IL一2活性下降。結論：腎樂膠囊能減輕腎小球炎症損害，改善腎功能，對慢性腎炎和慢性腎衰有一定療效。肖氏認為各種慢性腎臟疾病發展至終末期的共同病理基礎是腎間質纖維化，試驗研究補腎解毒通絡方對腎間質纖維化大鼠TGF—B。BM P一7表達的影響。結論是補腎解毒通絡方可以通過下調TGF—B。和TGF-B。m RN A表達上調BM P一7和BM P一7m RN A的表達來減輕腎間質纖維化。補腎解毒通絡方根據是慢性腎衰的基礎病機：臟虛絡痹毒結。治法：補腎解毒通絡法。組成：黃芪30g，淫羊藿20g，山茱萸15g，丹參30g，地龍15g，金銀花15g，大黃6g。何氏，蔡氏認為臨床上許多CRF患者主要表現為脾虛濕熱癥候，臨床觀察應用健脾清化方治 療脾虛濕熱型慢性腎衰患者106例，結果：健脾清化方組患者的臨床癥狀有明顯改普，血肌酐、尿素氮、甘油三酯和低密度脂蛋白均有下降，而紅細胞總花環有顯著增加。方氏，葉氏，李氏等以化瘀瀉濁法治療慢性腎衰竭40例，結果對於Scr、BU N、Ccr等指標與治療前比較有統計學差異。總的有效率為75．0％。該方依據是：本病存在著正虛、痰瘀、濁毒三大病理機制，治法：活血化瘀瀉濁。藥物組成：大黃、黃芪、牛膝、桃仁、地龍、車前草、車前子。劉氏以中藥治療慢性腎衰竭78例，治療組總有效率75．5％，血清肌酐、尿素氮、尿酸等均明顯降低，較對照組有顯著性差異。腎衰方主要由黃連、竹茹、枳實、丹參、法夏、黃芪、茯苓等組成，治法：益氣健脾、活血化瘀、通腑泄濁。
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