2型糖尿病患者管理服務規範

轄區內確診的18歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務內容

1.２型糖尿病篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議居民每年至少測量1次血糖。

2.對確診的2型糖尿病患者，基層醫療衛生機構要提供每年至少4次的面對面隨訪管理。

（1）對所有2型糖尿病患者在隨訪管理時測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急癥狀，如：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心慌、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分）；體溫超過39度或有其他的突發異常，如視力突然驟降及處於妊娠期或哺乳期同時血糖高於正常等，出現以上危險情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診的患者，基層醫療衛生機構應在2周內主動隨訪其轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

（3）測量身高、體重、心率、脈搏、腰圍、臀圍、足背動脈搏動，計算BMI。

（4）詢問患者生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等。

（5）了解患者服藥情況。

（6）根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。

（7）對血糖控制滿意，無藥物不良反應、無新發並發以及原有併發症無加重的患者，每年至少進行4次面對面的隨訪管理。

（8）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的，結合其藥物依從性，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，兩周時隨訪。

（9）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的，建議患者轉診到上級醫院，兩周內主動隨訪其轉診情況。

（10）對所有的患者進行有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

3.2型糖尿病患者每年至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

三、服務流程

四、服務要求

1.2型糖尿病患者的隨訪管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，基層醫療衛生機構應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。

2.隨訪管理包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3.基層醫療衛生機構要通過社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內２型糖尿病的患病情況。

4.加強宣傳，告知服務內容，使更多的居民願意接受服務。

5.每次提供服務後及時將相關信息記入健康檔案。

五、考核指標及解釋

1.糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100%。

轄區糖尿病患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地居民普查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期糖尿病患病率指標）。

2.糖尿病患者規範管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。

3.管理人群血糖控制率=空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病人數×100%。