醫院2016年醫療工作巡查方案

各科室：

根據國家衛生計生委《大型醫療機構巡查工作方案(2015-2017年度)》 (國衛辦醫函〔2015〕75號)、《湖南省醫療機構巡查工作實施方案 (2015-2017年度)》(湘衛醫發〔2015〕31號)和《湖南省衛生計生委關於開展2016年醫療機構巡查工作的通知》 (湘衛函〔2016〕155號),為進一步探索醫療管理的長效機制，加強對醫療質量和服務質量的監管，提高醫療服務水平，結合我院工作，特制定《株洲市三三一醫院2016年醫療工作巡查方案》，現印發給各科室，請各科室遵照執行，並認真抓好落實。

株洲市三三一醫院

2016年5月3日

株洲市三三一醫院2016年醫療工作巡查方案

一、巡查目的

貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，進一步執行中央關於改進工作作風、密切聯繫群眾的八項規定，在全院深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發揮巡視監督工作職能，加強行業作風建設，提升醫療服務水平，強化醫院運營管理，規範醫療行為。

二、成立醫院醫療工作巡查領導小組

組 長：張志勇、李康華

副組長：彭懷德、何鵬雲、胡良、盧玉霞、裴艷、彭俊敏

下設辦公室於醫務科，具體負責醫療巡查工作的組織實施。

辦公室主任：粟 軍

辦公室副主任：羅 敏 蔡源源 童自發

辦公室成員：各職能科室正副科長及各臨床醫技科室正副主任

三、巡查時間

2016年5月9日至2016年8月26日

四、巡査內容

包括醫德醫風建設、醫院管理及醫院服務等，以接診査房 、討論會診、手木操作等為重點，具體如下：

（一）接診查房

1. 首診醫師是否及時處理及書寫病例並按要求交接班；

2. 三級查房制度是否完善；

3. 醫生交接班制度是否完善；

4. 急危重患者檢查、住院或轉院是否有醫務人員陪同等。

（二）討論會診

1. 急會診、科內會診及科間會診是否及時；

2. 3日未確診、治療效果不佳及病情嚴重等患者是否組織會診討論 ；

3. 急診會診是否及時；

4. 死亡病歷是否及時討論並書寫記錄等。

（三）手術操作

1. 醫生是否存在越權手術；

2. 手術室是否按規定查對；

3. 手術病人是否行術前討論；

4. 手術審批制度是否完善等。

（四）病歷管理

1. 急診患者是否及時處理並書寫病歷；

2. 新入院患者是否及時完善病歷；

3. 出院病歷是否及時歸檔等。

（五）醫療安全

1. 醫務人員是否具備執業資格；

2. 工作人員值班是否在崗；

3. 臨床診療操作是否規範等。

（六）其他

1. 九不準行為建設是否落實；

2. 醫療廢物是否按規定處置；

3. 收費是否合理；

4. 護理制度是否落實；

5. 是否存在商業賄賂；

6. 輸血查對制度是否完善；

7. 就診流程是否科學合理等。

五、巡查形式

（一）集中巡查、隨機抽查、明查與暗訪等多種形式。每兩周組織集中巡查一次，不定期進行隨機抽查。每次巡查可根據工作需要選擇不同側重點,並不斷改進巡查方法和提高巡查效果。

（二）巡查工作組通過集中討論、專家點評，將採用公示、通報等方式，對巡查中發現好的做法和典型事例及時予以推廣和表彰。

（三）對巡查中發現的問題視其情節和嚴重程度，分別給予限期整改、通報批評、約談、經濟處罰、暫停執業等處理，並將問題突出的科室作為下次巡查的重點。巡查結果還將直接與科室年終考核評價、重點專科建設、評先評優、職稱晉級等掛鉤。

六、巡查方法

重點巡査醫療行為是否規範：通過深入現場、抽查情況，全程參與醫務人員接診查房、討論會診、手術操作等臨床活動，實時點評巡查過程中發現的問題。巡査過程中還要通過訪談、測評等形式了解職工對醫院相關工作的評價。對巡査過程中發現的重大問題或明顯差錯記錄在《株洲市三三一醫院巡查個案記錄表》中 ,同時向醫院領導班子集體反饋。