青黴素皮膚試驗專家共識發布

06-14

來源：中華醫學雜誌.2017,97(40):3143-3146.

轉自：醫脈通

臨床對於應用該類藥物的最大顧慮是其可能導致過敏性休克等嚴重過敏反應，因此《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定使用青黴素前必須進行皮膚試驗（以下簡稱皮試），陰性方可使用。此規定被國內各醫療機構和醫生較為嚴格地遵照執行，但執行中對青黴素皮膚試驗的適應證、皮試方法和結果解讀等仍存在較多分歧和錯誤做法。一、青黴素過敏反應分類、機制及發生率1. 藥物過敏反應按照發生機制可分為：（1）Ⅰ型過敏反應，由IgE介導的速髮型過敏反應，主要引起過敏性休克、蕁麻瘮、喉頭水腫和支氣管哮喘等；（2）Ⅱ型過敏反應，細胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少等；（3）Ⅲ型過敏反應，抗原-抗體複合物反應，主要導致血清病、藥物熱，（4）Ⅳ型過敏反應，遲發或細包介導的過敏反應，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解症和間質性腎炎等。

2. 臨床通常將青黴素過敏反應分為：（1）速髮型過敏反應，由IgE介導的過敏反應，包括蕁麻瘮，以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1 h內出現，少數可遲至6 h內發生；（2）遲髮型過敏反應，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，通常發生於給葯1 h以後。

青黴素I型過敏反應的抗原由半抗原結合人體血清或組織蛋白形成。p內醯胺環水解產物包括主要抗原決定簇（亦稱大抗原決定簇）和次要抗原決定簇（亦稱小抗原決定簇）。所謂「主要」或「次要」主要指兩類水解產物的數量上的差異，而非其在免疫學和臨床上的重要性。次要抗原決定簇僅佔p內醯胺環水解產物約5%，含多種成分，合稱小抗原決定混合物（MDM），但其與IgE抗體親和力強，90%～95%的過敏性休克等速髮型過敏反應由其引起。主要抗原決定簇佔P內醯胺環水解產物約95%，主要成分為青黴噻唑，但其與IgE抗體親和力差，更多導致蕁麻疹等過敏反應，而較少引發過敏性休克等致命的速髮型過敏反應。半合成青黴素的側鏈亦可為半抗原，但在不同地區致過敏的發生率差異大，我國尚缺乏相應流行病學資料。二、青黴素皮試適應證及其臨床價值

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定，患者在使用青黴素類抗生素前均需做青黴素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給葯途徑，應用青黴素類藥物前均應進行皮試。停葯72 h以上，應重新皮試。青黴素皮試是目前預測青黴素速髮型過敏反應最為快捷、敏感和經濟的方法。科學、規範的青黴素皮試對成人、兒童過敏性休克等過敏反應有良好的預測作用，其陰性預測值可達97%～99%，即皮試陰性患者僅 1%～3%可能發生速髮型過敏反應，可有效降低患者發生過敏性休克等嚴重威脅生命的的風險。此外，規範的青黴素皮試可排除部分虛假的「青黴素過敏」，增加患者使用青黴素類藥物的機會，減少更加廣譜、昂貴和更多附加損害的其他藥物的使用。三、青黴素皮試液成分理想的青黴素皮試液應包括：（1）代表次要抗原決定簇的青黴素G、青黴噻唑鹽和青黴批唑酸鹽；（2）代表主要抗原決定簇的青黴噻唑-多賴氨酸；（3）如擬使用氨基青黴素，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。青黴噻唑鹽、青黴吡唑酸鹽在大多數國家無商供應，我國無PPL、青黴噻唑鹽和青黴吡唑酸鹽商業供應。文獻報道，僅以青黴素G進行皮試，由於其含有降解產物，仍可預測90%～95%次要抗原決定簇所致的速髮型過敏反應。

同時以組胺（濃度0.01 g/L）為陽性對照和生理鹽水為陰性對照，有助於甄別假陽性和假陰性。四、目前我國推薦青黴素皮試方法和判斷標準鑒於《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》的法律地位，目前應參照其推薦配製青黴素皮試液、操作和進行結果判斷。

1.皮試液配製：取青黴素鈉鹽或鉀鹽，以生理鹽水配製成為含20萬U/ml青黴素溶液（80萬U/瓶，注入4 ml生理鹽水即成）→取20萬U/ml溶液 0.1 ml，加生理鹽水至1 ml，成為2萬U/ml溶液→取2萬U/ml溶液0.1 ml，加生理鹽水至1 ml，成為 2 000 U/ml 溶液→取 2 000 U/ml 溶液 0.25 ml，加生理鹽水至1 ml，即成含500 U/ml的青黴素皮試液。

目前國內有成熟應用多年的青黴素皮試劑供應，每瓶含青黴素鈉2 500 U。使用該品僅需一次稀釋，可節約操作時間、減少工作量，且避免因多步稀釋可能導致的劑量誤差、污染乃至由此導致的假陽性、假陰性。

皮試液以現配現用為佳，如需保存宜4℃冷藏，但時間不應超過24 h。

2.皮試方法：用75%乙醇消毒屈側腕關節上方三橫指（1歲以下J L童二橫指）處皮膚，對乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1 ml(含青黴素 50 U），作皮內注射成一皮丘（兒童注射0.02～0.03 ml）。

3.結果判斷：20 min後觀察，如局部出現紅腫，直徑> 1 cm（或比原皮丘增大超過3 mm）或局部紅暈為陽性。對可疑陽性者，應在另一前臂用生理鹽水做對照試驗。國內亦有少數醫療機構嘗試採用快速儀器試驗法，以電脈衝將青黴素皮試液導人皮膚，此法具有無痛、便捷的優點，其臨床價值有待更多觀察。五、皮試禁忌證及注意事項

1.皮試禁用於：（1）近4周內發生過速髮型過敏反應者；（2）過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；（3）有皮膚劃痕症，皮膚肥大細胞增多症，急慢性蕁麻瘮等皮膚疾病。

2.青黴素皮試前注意事項：（1)皮試本身亦可能導致速髮型過敏反應，應有搶救設備與藥品準備。一旦發生過敏反應，應及時就地救治；（2）應用抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應停用全身應用一代抗組胺葯（苯海拉明）至少72 h，二代抗組胺葯 (西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72 h；（3）雷尼替丁等H2受體措抗劑應停用至少48 h；（4）β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）等藥物可能影響對速髮型過敏反應救治，皮試前應停用至少24 h，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。

3.皮試中發生過敏性休克等嚴重速發性過敏反應，應及時就地採取搶救措施：（1)迅速中止皮試操作；（2）及時建立靜脈通路；（3）予以肌內或皮下注射腎上腺素（1: 1 000腎上腺素，成人0.3～0.5 ml；兒童 0.01 mg/kg 體重，最大 0.3 ml，每 15～20分鐘可重複）；（4)吸氧及糖皮質激素等其他藥物治療。六、皮試結果意義青黴素皮試陰性，表示發生過敏性休克等速髮型過敏反應的風險較低，可接受青黴素類藥物治療，但仍有發生速髮型過敏反應的風險，尤其在首次給葯時。此外，青黴素皮試不能預測起皰性皮疹如 Stevens-Johnson綜合征、大皰表皮剝脫松解症，以及溶血性貧血、間質性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應。應強調青黴素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給葯期間密觀察患者不良反應以及備有搶救設備與藥物、做好充分搶救準備同等重要。

青黴素皮試陽性，提示患者發生過敏性休克等速髮型過敏反應的可能達50%（33% ～100%，無陰性對照情況下假陽性率更高），不宜使用青黴素類藥物。但青黴素皮試仍有近半數為假陽性，且特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10～1 000 d），發生過敏反應者 50%在5年內不再過敏，80%在10年內不再過敏，這些患者今後仍可重複青黴素皮試、評估能否應用青黴素類藥物。

既往青黴素皮試陽性患者，如無青黴素過敏反應的臨床表現，在過敏史中應表述為「曾青黴素皮試陽性」，而不應表述為「青黴素過敏」。