乾貨提煉│中國子宮內膜增生診療共識

子宮內膜增生是一種非生理性的內膜腺體增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變，目前國內外尚無該病統一的診療標準和治療規範。最近，國內相關領域參考國外相關共識及指南後，並結合最新資料，制定了《中國子宮內膜增生治療共識》。小編對其主要內容進行了整理提煉，詳情如下。

目前國內外尚未統一內膜增生的分類，國內一直沿用的是2003年修訂版的WHO分類。按照嚴重程度，子宮內膜增生分為4級：

?增生內膜

?簡單增生

?複雜增生

?不典型增生

另外，循證醫學表明，子宮內膜增生存在不典型增生者與無不典型增生者，兩者的治療和預後差異很大，因此2014年 WHO分類作出修訂。按照是否存在不典型性，子宮內膜增生分為2類：

?子宮內膜增生不伴不典型增生

?子宮內膜不典型增生

另外還有子宮內膜上皮內瘤樣變（EIN）分類：

?良性：良性子宮內膜增生（BH/EH）

?惡性前期：子宮內膜內皮瘤樣變（EIN），對應WHO2014年分類系統的AH

?惡性：內膜腺癌（ECA）

主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。風險因素包括：

?育齡期婦女長期無排卵或稀發排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；

?肥胖女性來源於脂肪細胞的雌激素過多；

?長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；

?乳腺癌術後接受長期他莫昔芬治療等等；

?肥胖、初潮過早、絕經晚、不孕、家族癌瘤史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。

?異常子宮出血：育齡婦女可表現為不規則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時表現為經間出血，月經周期規則但經期長或經量過多；絕經後婦女出現陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經後子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。

?其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

內膜增生的確診需要內膜組織學檢查，其獲取內膜的經典方法就是診斷性刮宮。

對存在長期異常子宮出血、肥胖、應用孕激素受體拮抗劑等高風險患者建議長期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉子宮內膜及防止少數患者發展為子宮內膜癌。

（1）藥物治療

?孕激素後半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經周期第11~16天起始，每個周期用藥需至少12~14d，連續用藥3~6個周期。

?孕激素連續治療：近年來更推薦孕激素連續治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮10~15mg/d，連續用藥3~6個周期。

?含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG－IUS）：研究認為LNG－IUS的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入後持續用6個月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內膜增生的首選方案。

（2）藥物治療的隨訪

該共識推薦治療過程中至少6個月複檢一次，在至少有連續2次間隔6個月的組織學檢查結果為陰性後，可考慮終止隨訪；但對於內膜增生風險依然存在的患者，如長期無排卵或稀發排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉陰後改為每年活檢隨訪一次。如果發生AH/EIN、子宮內膜癌，應予以恰當治療。EH會顯著影響患者的生育力，對於有生育要求的患者，需要在逆轉子宮內膜後積極促排卵受孕。

（3）手術治療

全子宮切除不是EH治療首選。考慮手術的情況包括：

?隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生而不願意繼續藥物治療；

?完成孕激素規範治療後複發的子宮內膜增生；

?EH 治療12個月內膜無逆轉；

?持續的異常子宮出血；

?不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術，不建議內膜切除術。

治療分為手術治療和藥物治療。採用何種治療方法要依據患者是否有生育要求及年齡決定。

?無生育要求的患者：全子宮切除術是該病的治療首選，不建議內膜切除術。絕經前女性是否同時切除雙側卵巢應個體化處理，但推薦雙側輸卵管切除，可減少以後發生卵巢癌的風險。

?有生育要求的患者：對於有生育要求的患者或不能耐受手術的患者選擇藥物治療，孕激素是其主要治療方法。

（1）AH/EIN保留生育治療適應證

?強烈要求保留生育能力；

?年齡小於45歲；

?無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時隨訪並進行定期病理檢查

（2）AH/EIN保留生育治療方法

採用藥物治療，首選大劑量孕激素治療。可選方案包括：

?醋酸甲地孕酮（MA）：160mg，qd~BId，口服。

?醋酸甲羥孕酮：250mg，qd~BId，口服；或者1000mg/周，肌注。含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG－IUS）。

?其他：如宮腔鏡切除病灶及其周圍組織＋MA160mg 6個月；GNRH-A等。

（3）藥物治療的隨訪

?評估療效：治療期間3個月行一次內膜檢查，根據藥物反應情況調整治療劑量或方案，直到連續兩次內膜活檢陰性；對保留子宮、無癥狀、活檢已經連續兩次轉陰的婦女，建議每6~12月進行一次內膜活檢；

?去除風險因素，如肥胖、胰島素抵抗等；

?不良反應監測。

（4）生育調節

內膜病變逆轉後（至少一次內膜活檢轉陰）要儘快考慮妊娠。對於近期無生育要求的患者，建議孕激素保護內膜預防複發。完成生育的患者，國內建議長期隨訪、觀察。