老年胃食管反流病中西醫治療進展

06-14

老年胃食管反流病中西醫治療進展

目前整個世界都面臨老齡化的趨勢。據預計，到2050年底，中國60歲以上的老年人口將達4.34億，佔總人口的31％。老年人工作能力降低，工資來源相對單一，身體衰老退化，整體功能下降，對治療的承擔能力有限，生活質量低下已是不爭的事研究所(李黎)實。為適應這個老齡化的社會，醫學研究的重點與醫療資源的分配已漸向老年疾病傾斜。

老年胃食管反流病並不是老年人所特有的疾病，但隨著胃食管反流病(gastroesophageal refluxdisease，GERD)在全球的高患病率，老年患病人群的基數也在逐年增加，成為廣受關注的消化系統慢性疾病。同其他患病人群一樣，老年胃食管反流病也是由胃內容物反流而引起的不適癥狀和(或)併發症，包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)、Barrett食管三種臨床類型。但有所不同的是，老年GERD發病在某些方面有更為突出的表現，比如：與食管酸暴露密切相關；食管敏感性較年輕人降低；滑動性裂孔疝發生率高；某些藥物頻繁使用導致抗反流屏障減弱等。目前已開展一些老年GERD中西醫治療的研究，但還未形成公認的治療方案，本文就近五年來老年GERD的中西醫治療方法作一概述。

1.西醫治療

目前西醫對老年GERD的治療方案同中青年無異。除少數嚴重併發症患者行手術治療外，仍以西藥治療為主。

1.1西藥治療

西藥治療以GERD常規用藥抑酸劑加促胃腸道動力葯為主。在控制反流癥狀方面療效顯著。但單一的靶點治療過於局限，因而對反流以外的其它癥狀作用有限。而老年人反流癥狀相比中青年並不突出，反而是食管外的某些癥狀：腹脹、納差、吞咽困難、嘔吐、嘔血、黑便、消瘦的發生率明顯高於中青年，這對於老年GERD治療方案的確立顯然是個挑戰。

質子泵抑製劑(proton pump inhibitors，PPI)是GERD最常用的藥物。其抑酸作用強，特異性高。而對於老年人，酸暴露顯著增加，甚至有學者經研究認為完全癒合老年GERD需要更強的胃酸抑制。李軍等從11例長期服用PPl的老年人進行長期隨訪觀察，分析其臨床癥狀及內鏡上消化道黏膜病變的發展變化，研究長期用藥的影響。結果發現1 1例患者在隨訪中，長期使用質子泵抑製劑均取得良好的癥狀控制。

質子泵抑製劑可與質子泵形成不可逆的結合，使質子泵失活，抑制質子泵的抑酸功能。不同藥物活化速度不同，結合的靶點數不同，起效和維持時間也不同。奧美拉唑主要涉及兩個胱氨酸，而雷貝拉唑涉及更多個半胱氨酸殘基，故雷貝拉唑起效快，持續作用時間長。石涵對72位老年反流性食管炎患者分別予雷貝拉唑和奧美拉唑口服一定時間療效觀察後，發現雷貝拉唑療效更好。

但PPl存在個體差異，且對食管的高敏感性、非酸反流、夜問酸反流具有其局限性。大劑量的PPl使用可抑制維生素812的吸收，且有些藥物如酮康唑、地高辛在酸抑制下，吸收大大減少。老年人群同樣是心血管疾病的高發人群，且自身免疫力較差，易受真菌感染，這對兼并有多種系統疾病的老年人來說也是種兩難的選擇。

在治療重症GERD時，促胃腸動力藥物與抑酸藥物聯合使用比單葯治療更有效。周喜漢等通過對82例老年反流性食管炎的臨床觀察發現，雷貝拉唑聯合伊托必利是治療老年反流性食管炎的理想藥物。但這類藥物臨床治療價值有限，且易造成嗜睡、腹痛、腹瀉、肝轉氨酶升高等不良反應。由於服用抗反流藥物周期長，許多患者往往因為經濟上不能支付長時間的服藥費用或不能規則服藥而影響治療效果。

中老年隨著年齡的增長，常出現植物神經紊亂，變得抑鬱、焦慮、多疑。可以適當選用些調節植物神經的藥物，如氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)。徐光輝等通過黛力新輔助治療85例中老年NERD患者的臨床療效觀察，顯示黛力新對緩解胃食管反流癥狀有效。

1.2手術和內鏡治療

近年來，GERD手術和內鏡治療不斷發展，新方法、新技術層出不窮，其目的主要以抑制胃內容物反流為主。老年人心肺等基礎疾病多，且年齡也是手術的風險之一。對老年開展手術、內鏡治療還需進一步探討其安全性和有效性。

GERD手術治療方式眾多，最常用的為全胃底摺疊術(Nissen手術)及部分胃底摺疊術(Toupet手術)。其緩解癥狀、癒合食管炎與PPl療效相當。近年來開展的腹腔鏡術，具有安全性高、住院時間短等優點。然而腹腔鏡手術術後有腹脹、噁心、吞咽困難等癥狀，對術後生活質量產生影響。手術不能解決所有問題，手術後許多患者仍需繼續服用藥物。

內鏡治療GERD是一項新技術，主要包括內鏡下縫合治療、內鏡下射頻治療法、內鏡下注射治療法、內鏡腔內胃成形法。其豐富了GERD治療新領域，70％-87％的RE患者可以緩解持續癥狀，甚至停用PPl。但其遠期療效仍需進一步觀察，尤其是老年人。目前內鏡治療GERD沒有明確的適應症。GERD診斷明確，取得病人知情同意，內鏡治療可作為一種備選治療方案。

2.中醫藥治療

中醫對老年GERD的治療基於整體觀念和辨證論治理論。通過整體調節，促進陰陽平衡，來改善疾病的癥狀。其基本病機可概括為：肝膽失於疏泄，胃失和降，胃氣上逆。中醫藥論治頗有特色。

2.1專方專葯

臨床上醫家根據自己的經驗總結，對老年GERD治療有自己獨特見地，也相應產生了一批臨床上頗有成效的專方專葯。

李季委等認為老年素體脾胃虛寒，運用溫中散寒法治療老年GERD，方葯選取枳術吳茱萸湯：枳殼15g、白朮15g、吳茱萸10g、生薑20g、党參20g、大棗5g，取得較好效果。

楊增文以半夏瀉心湯加味治療老年GERD。處方：半夏15g、黃芩10g、黃連4g、乾薑10g、人蔘10g、炙甘草l0g、大棗12g，每天1劑，每劑l50 ml，每天2次，餐前30分鐘溫服，以8周作為臨床療效觀察期。療效顯著。

高曄等以六君疏肝湯(人蔘l0g、白朮9g、茯苓9g、炙甘草6g、陳皮9g、半夏12g、香附10g、砂仁後下6g、蘇梗10g、木香6g)治療50例老年RE患者，每天l劑，水煎分早晚兩次服下，收到較好效果。

徐劍剛等以清金化痰方(丹參30g、蒲公英30g、枳殼12g、竹茹10g、玫瑰花l0g、莪術12g、大黃6g、茯苓15g、萊菔子l5g、桑螵蛸l2g、三七粉沖服6g-,甘草6g)治療80例老年RE患者。水煎劑，每天l劑，每天2次，以8周為l療程觀察療效，療效明顯。

2.2辨證分型治療

2009年中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療共識意見》將胃食管反流病的中醫證型分為肝胃鬱熱證、膽熱犯胃證、氣鬱痰阻證、中虛氣逆證、瘀血阻絡證五型，並根據上述相關證型辨證論治。

但各個年齡段，所佔的優勢證型不同，如一概論之，不免有點輕率。而中醫學對老年胃食管反流病的辨證分型及施治的相關研究稍顯滯後。

朱生楔等對140例GERD患者進行中醫辨證分型，結果發現l40例GERD患者中肝胃鬱熱型佔68.57％、膽熱犯胃型佔ll.43％、痰氣鬱阻型佔10.00％、中虛氣逆型佔l0.00％，其中以肝胃鬱熱型為多。李黎等通過年齡與胃食管反流病的中醫證型相關性研究，發現老年人群中，中虛氣逆的比例明顯高於中青年組。

趙立群等對ll8例老年胃食管反流病患者辨證，分為肝胃不和、肝胃鬱熱、中虛氣滯、胃陰不足四型。肝胃不和型以柴胡疏肝散加減；肝胃鬱熱型以化肝煎和左金丸加減；中虛氣滯型以香砂六君子湯加減；胃陰不足型以麥門冬湯加減。

2.3中醫外治法

中醫外治法對於GERD的治療具有較高的應用價值。因其便、簡、廉、驗的特點及臨床取得的確切療效而漸漸被大家所接受。針灸可調節幽門括約肌功能，防止十二指腸、胃內容物反流。《胃食管反流病中醫診療規範共識意見》已把針灸治療納為GERD的治療方法之一。

陳敏等選取天鼎、膈俞治療36例RE患者，每天l次，每次30分鐘。針刺天鼎時，直刺1～2寸，中等量刺激，有向胸膈部放射感為佳。針刺膈腧，也常規深度進針，中等量刺激，以局部酸脹重，放射至胸背為佳。3個月為1療程。本組病例經過治療後，療效顯著。

謝勝等重在調節脾胃升降失衡，以藥針指針

療法治療40例GERD患者。先配製藥液(將鬱金24g、香附20g、丁香10g、黃連6g、吳茱萸10g、陳皮18g、半夏24g、旋覆花l5g、厚朴24g、檳榔24g、生薑l0g用棕色瓶裝，加入50度白酒1L，浸制48小時)。治療操作者每次以適量棉花纏指後，沾少許藥液塗敷患者雙側足太陽膀胱經肝俞、膽俞、胃俞及脾俞穴位上，先後予按揉法、捫法及捏法進行操作，每次操作15分鐘，每天2次，上下午各l次，連續治療3周。結果發現該療法有助於緩解GERD癥狀。

3.其它干預方法

生活方式的改變對任何年齡層的GERD患者來說都可從中獲益。包括避免高脂肪食物的攝入，戒煙酒、多運動、控制體重、心理干預等。馮月香等通過對120例GERD患者生活質量與反流癥狀相關性分析，發現反流癥狀的存在可使GERD患者的生活質量下降。對老年患者來說，生理干預顯得尤為重要，適當的心理援助可以儘快幫助老年人改善因疾病、社會心理因素造成的孤僻、焦躁、悲觀等情緒，有利於減緩疾病癥狀。

李軍等對157例老年GERD者進行心理健康評估和干預，結果發現老年GERD心理健康水平較低，心理干預可減輕心理障礙，並緩解患者主觀臨床癥狀。張麗華等發現心理行為干預有助於改善老年性反流性食管炎心理狀態，減輕臨床癥狀，提高療效。

4.結果與展望

胃食管反流病的老年患病人群逐漸擴大，具有獨特的發病特點，嚴重影響了老年人群的健康及生活工作。現有的治療方案均存在缺陷，未形成共識。中、西醫治療方案各有所長，亦有所短。

西藥治療老年胃食管反流病在控制反流癥狀方面療效顯著。但單一的靶點治療過於局限，且對反流以外的其它癥狀作用有限，且存在或多或少的不良反應。手術、內鏡技術還不夠成熟，其遠期療效仍需進一步觀察。

中醫治療老年胃食管反流病有一定的優勢。中醫運用中醫基礎理論，平衡陰陽，療效顯著，副作用小。針灸治療主要通過調整臟腑虛實，調和氣血，通經活絡，以達到保持陰陽動態平衡的目的，臨床上也有較好的療效。同時也擴展了治療老年胃食管反流病的思路。

在研究開發針對性強、療效好、副作用小的老年胃食管反流病新葯及不斷完善手術、內鏡技術的同時，也應當重視中醫診療老年胃食管反流病的研究。中藥仍未形成系統性的療效評價標準，不能合理評價以「辨證論治」為主要特色的中醫臨床療效現代醫學指標難以全面反映中醫的客觀療效，中醫治療只能作為其療效的必要補充。中醫外治法對GERD多數研究僅限於低水平、小樣本的臨床療效觀察上，缺少具有嚴密設計、大樣本並結合現代科研手段進行的實驗研究分析報告。目前還沒有針對老年人群的中醫外治療效觀察。

在人El老齡化的大環境下，如何在現有的治療方案中篩選、驗證，最終達到優化後的老年胃食管反流病的個性化治療方案符合未來醫療的總體趨勢，也是專科醫生下一步應當努力的方向。