ACC/AHA/HRS心臟起搏器/CRT/ICD治療指南

ACC/AHA/HRS心臟起搏器/CRT/ICD治療指南（2008更新版）

三、永久性起搏器植入（PPI）

對於具有心動過緩相關癥狀的竇房結功能障礙者應考慮PPI治療，包括頻發竇性停搏、心臟變時功能不全、藥物所致的心動過緩等。

伴有下列情況的III度與嚴重的II度獲得性房室傳導阻滯的成年患者應考慮PPI治療：

1. 有癥狀的嚴重心動過緩（包括心力衰竭）或由房室傳導阻滯所致的室性心律失常；

2. 由藥物所致的癥狀性心動過緩，但這些藥物是治療心律失常或其他疾患所必需使用的；

3. 心臟停搏時間≥3秒，或任何逸搏心律頻率低於40次/分，或逸搏心律起源於房室結以下部位；

4. 房顫伴心動過緩時，至少記錄到一次心動周期超過5秒；

5. 房室結導管消融術後所致心動過緩；

6. 手術後房室傳導阻滯且不可能恢復者；

7. 神經性肌肉疾病伴重度房室傳導阻滯。

無論其類型與阻滯部位如何，所有有癥狀的由房室傳導阻滯所致的心動過緩者均應接受PPI治療。永久性III度房室傳導阻滯、平均覺醒時心率≥40次/分且無心動過緩癥狀，但伴有心臟擴大或左心室功能不全，或其阻滯部位在房室結以下應接受PPI治療。慢性雙束支阻滯者，若伴嚴重II度房室傳導阻滯、間歇性III度房室傳導阻滯或II度2型房室傳導阻滯應行PPI治療。

四、嚴重收縮期心衰的心臟再同步化治療（CRT）

NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之後，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，且為竇性心律者應接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之後，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經過最佳藥物治療之後，若LVEF≤35%，且因其他臨床情況需進行心室起搏者，也可考慮進行CRT治療。

無癥狀性心功能不全且無其他起搏指征者，不應進行CRT治療。因慢性非心臟疾患所致功能狀態嚴重受限或預期壽命較短者不宜進行CRT治療。

五、植入性心臟轉復除顫器（ICD）

患者具備以下指征時應施行ICD治療：

1. 因室顫或血流動力學不穩定的持續性室速所至猝死成功復甦後，無可糾正的可逆性病因者；

2. 患有結構性心臟病與自發性持續性室速者，無論其血流動力學是否穩定；

3. 不明原因暈厥者，心臟電生理檢查誘發出有血流動力學意義的持續性室速或室顫者；

4. 發生心肌梗死≥40天、NYHA心功能II至III級，LVEF<35%者；

5. NYHA心功能II至III級且LVEF≤35%的非缺血性擴張型心肌病者；

6. 發生心肌梗死≥40天，NYHA心功能I級但LVEF<30%者；

7. 心肌梗死後發生非持續性室速、LVEF<40%，且心臟電生理檢查中可誘發出室顫或持續性室速者。

ACC/AHA/HRS關於植入裝置的指南對竇房結功能障礙、成人獲得性房室傳導阻滯、慢性雙分支阻滯、心肌梗死急性期後、超敏性頸動脈竇綜合征和神經心源性暈厥，以及心臟移植後患者的永久性起搏指征，心動過速自動探測和起搏終止、起搏預防心動過速或房顫的指征，嚴重收縮性心衰患者再同步化治療指征，肥厚性心肌病起搏指征，兒童和成人先心病患者永久性起搏指征，

永久性起搏指征

1.竇房結功能異常（sinus node dysfunction，SND）患者植入永久性心臟起搏器的推薦

I類

（1）有記錄的癥狀性心動過緩，包括頻發竇性停搏引起癥狀的SND。（證據等級【level of evidence，LOE】：C）

（2）有癥狀的變時性功能不全SND。（LOE：C）

（3）藥物（治療其他疾病所需）引起的癥狀性竇性心動過緩。（LOE：C）

IIa類

（1）癥狀與明確的心動過緩關係不明確時，心率<40bpm的SND。（LOE：C）

（2）不明原因的暈厥，但臨床或電生理檢查證實存在竇房結功能異常。（LOE：C）

IIb類

（1）癥狀輕微，清醒狀態下長期心率<40bpm。（LOE：C）

III類

（1）無癥狀SND患者。（LOE：C）

（2）癥狀明確與心動過緩無關的SND。（LOE：C）

（3）不必需藥物引起的癥狀性心動過緩。（LOE：C）

2.成人獲得性AVB患者永久性心臟起搏器的推薦

I類

（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出現心動過緩相關癥狀（包括心力衰竭）或推測有AVB引起的室性心律失常。（LOE：C）

（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出現藥物（治療其他心律失常或疾病所需）引起的癥狀性心動過緩。（LOE：C）

（3）任何解剖部位的III度和高II度無癥狀的竇律AVB患者，在清醒狀態下記錄到停搏≥3秒，或任何<40bpm的逸搏心律，或出現房室結以下的逸搏節律。（LOE：C）

（4）任何解剖部位的III度和高II度無癥狀的房顫AVB患者，清醒狀態下出現≥1次至少5秒鐘的心動過緩。（LOE：C）

（5）房室交界區消融後出現的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（6）心臟手術後出現的沒有希望恢復的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（7）無論是否有癥狀的神經肌源性疾病伴隨的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，如強直性肌營養不良、Kearns-Sayre綜合征、歐勃肌營養不良（Erb

dystrophy）和腓骨肌萎縮症。（LOE：B）

（8）無論阻滯的類型和部位，癥狀性的II度AVB患者。（LOE：B）

（9）無癥狀的任何解剖部位的持續III度AVB患者，清醒狀態下平均心室率≥40bpm，如果存在心臟擴大或左室功能障礙，或阻滯部位在房室結以下。（LOE：B）

（10）運動下出現的II度或III度AVB，且沒有心肌缺血證據患者。（LOE：C）

IIa類

（1）無癥狀且沒有心臟擴大的持續III度AVB患者，伴隨逸搏心率>40bpm。（LOE：C）

（2）電生理檢查證實的His術內或束下的無癥狀II度AVB患者。（LOE：B）

（3）伴隨血流動力學不穩或類似起搏器綜合征癥狀的I度或II度AVB患者。（LOE：B）

（4）無癥狀的窄QRS的II度II型AVB患者。當出現寬QRS時，包括單純的RBBB，則指征升為I類。（LOE：B）

IIb類

（1）無論是否有癥狀，神經肌源性疾病伴隨任何程度的AVB（包括I度）患者，如如強直性肌營養不良、歐勃肌營養不良（Erb

dystrophy）和腓骨肌萎縮症，因為其房室傳導阻滯的進展不可預測。（LOE：B）

（2）藥物和（或）藥物中毒引起AVB，當停葯後仍有可能再次發生AVB者。（LOE：B）

III類

（1）無癥狀的I度AVB。（LOE：B）

（2）His上，或不知道是位於His內或His下的無癥狀II度I型AVB患者。（LOE：C）

（3）很有希望恢復且複發可能性不大的AVB患者（如藥物中毒、Lyme病或一過性迷走張力增加，或無癥狀的睡眠暫停綜合症低氧血症期間發生者）。（LOE：B）

3.慢性雙分支阻滯患者永久性心臟起搏器植入指征

I類

（1）高II度AVB或間歇III度AVB患者。（LOE：B）

（2）II度II型AVB患者。（LOE：B）

（3）交替性束支傳導阻滯患者。（LOE：C）

IIa類

（1）並非由AVB引起的暈厥患者，在除外了其他可能的原因（特別是室速）後。（LOE：B）

（2）電生理檢查時偶然發現HV間期明顯延長（≥100ms）的無癥狀患者。（LOE：B）（3）電生理檢查偶然發現的並非生理因素引起的起搏誘導的His下阻滯。（LOE：B）

IIb類

（1）無論是否有癥狀，雙分支阻滯或任何束支阻滯患者合併有神經肌源性疾病，如強直性肌營養不良、勃肌營養不良（Erb

dystrophy）和腓骨肌萎縮症。（LOE：C）

III類

（1）無房室傳導阻滯或癥狀的雙分支阻滯患者。（LOE：B）

（2）無癥狀，合併I度AVB的雙分支阻滯患者。（LOE：B）

4.心肌梗死急性期後患者永久性起搏器植入指征

I類

（1）ST段抬高心肌梗死後發生His-Purkinje系統交替束支傳導阻滯的持續II度AVB，或His-Purkinje系統內或之下發生的III度AVB患者。（LOE：B）

（2）一過性的房室結下高II或III度AVB患者，合併相關的束支傳導阻滯。如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查。（LOE：B）

（3）持續性、癥狀性的II或III度AVB患者。（LOE：C）

IIb類

（1）即使沒有癥狀的房室結水平的持續II或III度AVB患者。（LOE：B）

III類

（1）無室內傳導異常的一過性AVB患者。（LOE：B）

（2）僅有左前分支阻滯的一過性AVB患者（LOE：B）

（3）無AVB的新發束支傳導阻滯或分支傳導阻滯。（LOE：B）

（4）合併束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續I度AVB患者。（LOE：B）

5.超敏性頸動脈竇綜合征和神經心源性暈厥患者永久性心臟起搏器植入指征

I類

（1）自發的頸動脈竇刺激和壓力反射誘發心室停搏>3秒所引起的反覆暈厥患者。（LOE：C）

IIa類

（1）無明確誘發因素的超敏性心臟抑制≥3秒所引起的暈厥患者。（LOE：C）

IIb類

（1）明顯的癥狀性神經心源性暈厥患者，伴隨記錄到的自發或直立傾斜試驗誘發心動過緩。（LOE：B）

III類

（1）無癥狀或癥狀不明確的頸動脈竇刺激所致超敏性心臟抑制反應患者。（LOE：C）

（2）避免相關體位可有效預防的體位性血管迷走神經暈厥患者。（LOE：C）

6.心臟移植後患者永久性心臟起搏器植入指征

I類

（1）沒有希望自行恢復的持續性不恰當或癥狀性心動過緩患者，以及其他所有I類指征患者。（LOE：C）

IIb類

（1）心臟移植後患者相對的心動過緩時間較長或反覆發生，影響其恢復和出院的患者。（LOE：C）

（2）即使沒有記錄到心動過緩的心臟移植後暈厥患者。（LOE：C）

7.心動過速能自動探測和終止患者永久性心臟起搏器植入指征

IIa類

（1）癥狀性、反覆發作、且可反覆被起搏終止的室上速患者在導管消融和（或）藥物治療失敗或不能耐受藥物治療時。（LOE：C）

III類

（1）存在快速前向傳導功能旁道的患者。（LOE：C）

8.起搏預防心動過速患者永久性心臟起搏器植入指征

I類

（1）無論是否合併QT間期延長的停搏依賴性VT患者。（LOE：C）

IIa類

（1）先天性長QT間期綜合征的高危患者。（LOE：C）

IIb類

（1）合併SND的癥狀性、藥物無效的反覆發作房顫患者。（LOE：B）

III類

（1）無長QT間期綜合征和持續VT的頻發或複雜室早患者。（LOE：C）

（2）由可逆因素引起的尖端扭轉室速患者。（LOE：A）

9.起搏預防房顫患者永久性心臟起搏器植入指征

III類

（1）沒有其他永久性起搏器植入指征的房顫患者。（LOE：B）

10.嚴重收縮性心衰患者心臟再同步化治療裝置（CRT-D/CRT-P）植入指征

I類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的竇律患者在最佳藥物治療下心功能為NYHA III級或ambulatory IV級患者。（LOE：A）

IIa類

（1）LVEF≤35%，QRS間期≥0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下心功能為NYHA III級或ambulatory IV級患者。（LOE：B）

（2）LVEF≤35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級或ambulatory IV級，推薦植入CRT-P。（LOE：C）

IIb類

（1）LVEF≤35%，在最佳藥物治療下心功能NYHA

I或II級患者，需要植入永久性起搏器或ICD，預計心室起搏比例較高時，可考慮植入CRT-P或CRT-D。（LOE：C）

III類

（1）無其他起搏器植入指征，僅LVEF降低的無癥狀患者。（LOE：B）

（2）慢性非心臟疾病所致，功能狀態和生存期有限的患者。（LOE：C）

11.肥厚型心肌病患者永久性心臟起搏器植入指征

I類

（1）SND或AVB的肥厚型心肌病患者（見「SND和成人獲得性AVB永久性心臟起搏器植入指征」一節）。（LOE：C）

IIb類

（1）藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發的左室流出道梗阻。（LOE：A）

當存在SCD危險因素時，應考慮植入DDD-ICD（見後面關於ICD植入一節），且指征升為I類。

III類

（1）無癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）

（2）無明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。（LOE：C）

12．兒童和成人先心病患者永久性起搏器植入指征

I類

（1）高II度或III度AVB患者，伴隨癥狀性心動過緩、心事功能異常或低心輸出量時。（LOE：C）

（2）與年齡不相稱的心動過緩相關癥狀的SND患者。心動過緩定義與患者年齡和預期心率相關。（LOE：B）

（3）預期不能恢復或持續時間≥7天的心臟手術後高II度或III度AVB患者。（LOE：B）

（4）伴隨寬QRS逸搏心律、複雜室早或心室功能障礙的先天性III度AVB患者。（LOE：B）

（5）先天性III度AVB嬰兒患者，伴隨心室率<55bpm或心室率<70bpm的先心病。（LOE：C）

IIa類

（1）先心病和竇緩患者預防房內折返性心動過速的複發；SND可為自身先天性或繼發於抗心律失常藥物的治療。（LOE：C）

（2）1歲以上先天性III度，平均心率<50bpm，心室率有基本R-R間期2或3倍的突然暫停，或存在變時性功能不全相關的癥狀。（LOE：B）

（3）複雜先心病伴隨竇緩，靜息心率<40bpm或心室停搏>3秒患者。（LOE：C）

（4）竇緩或房室失同步所致血流動力學不穩定的先心病患者。（LOE：C）

（5）先心病患者心臟手術後出現不明原因暈厥，曾有一過性完全心臟傳導阻滯，目前殘存分支傳導阻滯，在仔細評估除外其他暈厥原因後。（LOE：B）

IIb類

（1）術後一過性III度AVB，恢復竇律後伴殘存的雙分支傳導阻滯。（LOE：C）

（2）無癥狀的先天性III度AVB患者（兒童或成人），伴隨可接受的心室率和窄QRS波，且心室功能正常。（LOE：B）

（3）先心病雙室修補術後的無癥狀竇緩患者，伴隨靜息心率<40bpm或心室停搏>3秒。（LOE：C）

III類

（1）術後一過性AVB，之後恢復正常房室傳導且無癥狀的患者。（LOE：B）

（2）既往無一過性完全AVB的先心病術後患者，出現無癥狀的雙分支阻滯，無論是否合併I度AVB。（LOE：C）

（3）無癥狀的II度I型AVB患者。（LOE：C）

（4）無癥狀的竇緩患者，伴隨最長小於3秒的RR間期，且最小心率>40bpm。（LOE：C）

13.ICD植入指征

I類

（1）室顫或血流動力學不穩定的持續室速引起的心臟驟停存活者，經過仔細評估明確原因且完全排除可逆因素後。（LOE：A）

（2）合併自發持續室速的器質性心臟病患者，無論血流動力學是否穩定。（LOE：B）

（3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發的臨床相關血流動力學不穩定持續室速或室顫。（LOE：B）

（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級患者。（LOE：A）

（5）NYHA II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（LOE：B）

（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I 級患者。（LOE：A）

（7）心肌梗死所致非持續室速，LVEF<40%且電生理檢查誘發出室顫或持續室速。（LOE：B）

IIa類

（1）不明原因暈厥患者，伴隨明顯左室功能障礙和非缺血性擴張性心肌病。（LOE：C）

（2）心室功能正常或接近正常的持續室速患者。（LOE：C）

（3）伴隨≥1個SCD主要危險因子的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）

（4）伴隨≥1個SCD主要危險因子的ARVD/C患者。（LOE：C）

（5）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）VT史的長QT綜合征患者。（LOE：B）

（6）等待心臟移植的非住院患者。（LOE：C）

（7）有暈厥史的Brugada綜合征患者（LOE：C）

（8）沒有引起心臟驟停，但有明確室速記錄的Brugada綜合征患者。（LOE：C）

（9）服用β受體阻滯劑期間有暈厥和（或）記錄到持續室速的兒茶酚胺敏感的多形性室速患者。（LOE：C）

（10）心臟肉瘤病、巨細胞心肌炎或Chagas疾病。（LOE：C）

IIb類

（1）LVEF≤35%且NYHA I級的非缺血性心肌病患者。（LOE：C）

（2）有SCD危險因素的長QT綜合征患者。（LOE：B）

（3）合併嚴重器質性心臟病的暈厥患者，全面的有創和無創檢查不能明確病因的情況下。（LOE：C）

（4）有猝死史的家族性心肌病患者。（LOE：C）

（5）LV noncompaction患者。（LOE：C）

III類

（1）滿足以上I、IIa和IIb類指征，但患者不能以較好的功能狀態生存1年以上時。（LOE：C）

（2）無休止室速或室顫患者。（LOE：C）

（3）存在明顯的精神疾病，且可能由於ICD植入而加重，或不能進行系統的隨訪者。（LOE：C）

（4）NYHA IV級，不適合心臟移植或心臟再同步化（CRT）治療的藥物頑固性充血性心力衰竭患者。（LOE：C）

（5）不合併器質性心臟病的不明原因暈厥患者，且無誘發的室性心律失常。（LOE：C）

（6）手術或導管消融（如合併WPW綜合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、特發性室速，或無器質性心臟病的分支相關性室速）可治癒的室顫或室速患者。（LOE：C）

（7）無器質性心臟病患者，由完全可逆因素（如電解質紊亂、藥物或創傷）引起的室性快速性心律失常。（LOE：B）

14.ICD在兒童和先心病患者中的應用

I類

（1）明確病因且除外可逆因素後的心臟驟停存活者。（LOE：B）

（2）經過血流動力學和電生理評價的先心病患者，存在癥狀性持續室速時。部分患者可考慮導管消融或手術修補。（LOE：C）

IIa類

（1）反覆出現不明原因暈厥的先心病患者，合併心室功能障礙或電生理檢查可誘發室性心律失常時。（LOE：B）

IIb類

（1）反覆暈厥的複雜先心病患者，合併嚴重心室功能障礙，且全面的有創和無創評價不能明確病因時。（LOE：C）

III類

（1）全部同上一部分「ICD植入指征」的III類。（LOE：C）