肩周炎分類診斷及鑒別診斷

由於對肩周炎的研究從不同角度觀察,發現了不同的病理變化,提出了眾多的病因學說,證明了肩周炎是肩關節疼痛及運動功能障礙的一種綜合征,實則與腰腿痛一樣,屬模糊概念,非單一疾病,是認識的過渡階段,從發展而言,要進一步研討,從模糊走向精確,以確定單一診斷,有針對性予以治療,才能提高療效。由於解剖、病理、生化、免疫學及病因學知識的積累,「肩周炎」的名詞已逐漸被「肱二頭肌長頭腱鞘炎」、「喙突炎」、「岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化」、「肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎」、「凍結肩」、「肩撞擊綜合征」等具體定位定性名詞分別所替代,現特分別闡述如下。

(一)肩周炎的分類診斷

1肱二頭肌長頭腱鞘炎

肱二頭肌長頭肌腱起於盂上粗隆,經結節間溝、結節間韌帶的深面穿出肩關節囊。此肌腱的滑液鞘位於結節間溝段。任何肩關節的慢性炎症,或日常生活活動中反覆的機械性刺激,都可引起此肌腱腱鞘充血、水腫、細胞浸潤,甚至纖維化,腱鞘增厚,粘連形成,使肱二頭肌腱滑動功能發生障礙,有時不能滑動。本病多發於中年人,是肩痛的常見原因之一,往往無明顯誘因,肩痛有時向上臂及前臂放射,夜間或運動後疼痛加重。檢查時在結節間溝或肌腱上壓痛,將肌腱向兩側推擠,亦出現疼痛。擴胸試驗(肘伸直、肩外展後伸)引起疼痛。肩外旋試驗(上肢自然下垂,被動屈肘後外旋肱骨)不受限、無疼痛,肩部不凍結。X線檢查陰性者較多,結節間溝切線位攝片,可確定結節間溝有無不平整或骨質增生性改變。

2喙突炎

喙突是肩部肌腱和韌帶的主要附著點。喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶以及肱二頭肌短頭腱、喙肱肌、胸小肌均附著於喙突,喙突和肌腱之間存在滑膜囊組織。當肌腱、韌帶、滑膜囊的損傷、退變和炎症時,均可累及其附著點—喙突,引起喙突部疼痛和壓痛。本病好發於青壯年,是青壯年肩前痛的一種常見原因,除疼痛癥狀外,被動外旋功能也受限,但上舉和外展功能一般正常。本病常易誤診為肱二頭肌長頭腱鞘炎,喙突部痛點封閉有明顯止痛效果。

3岡上肌腱炎和岡上肌腱鈣化

岡上肌起始於肩胛骨岡上窩,通過肩峰下經肩盂上方及肱骨頭上面,附著於肱骨大結節近側。岡上肌是肩袖的重要組成部分,在上臂外展、上舉的起動運動及穩定盂肱關節方面均起重要作用。因此,岡上肌是肩袖肌群中退變發生最早,肌纖維斷裂發生率最高的肌肉,岡上肌腱在大結節止點近側1厘米範圍是肌腱的乏血管區,血液供應最差,受到應力作用的影響最大,岡上肌斷裂通常均發生於該「危險區域」。岡上肌腱炎是勞損和輕微外傷逐漸引起的肌腱退行性改變,岡上肌腱鈣化則是在岡上肌腱退變的基礎上,發生鈣鹽沉著,形成鈣化性岡上肌腱炎。在X線片上,肱骨大結節附近,相當於岡上肌腱部,有不規則、大小不等的塊狀鈣化陰影。本病好發於中年以上體力勞動者,家庭婦女和青年運動員。在勞損和輕微外傷後逐漸引起肌腱退行性改變。初起感肩前上方疼痛、疲勞,疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛較重,劇痛可影響睡眠和飲食,止痛片或鎮靜劑均不能達到止痛作用,臂上舉癥狀加重,患肩不能受壓,過度內收外旋及內旋時均可出現疼痛。一般疼痛在數周后減輕或消失,但肩部肌肉痙攣,運動受限仍很明顯,有時在肩峰下間隙及大結節近側有局限性壓痛,肩關節連續伸屈運動時可捫及關節內礫軋音。

臨床檢查除肩前方痛和肩峰下間隙及大結節近側壓痛外,肩關節活動明顯受限,疼痛弧綜合征陽性(即患臂上舉60°~120°範圍內出現疼痛。)岡上肌腱鈣化,X線肩關節正位攝片可見大結節上方的岡上肌腱內有小的、密度不一致的、不規則的鈣化影,部分病例肱骨大結節部位有不同程度的骨質稀疏,但須與肩關節內遊離體相鑒別。

4肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎

肩峰下滑囊又稱三角肌下滑囊,兒童時兩者分開,成人時常互相交通,可視為一整體。此滑囊位於肩峰和喙肩韌帶的下方,肩袖和肱骨大結節的上方。滑囊頂部附著於肩峰和喙肩韌帶的下面,以及三角肌發自肩峰的深面纖維上,其底部附著於肱骨大結節的上面內外方各2厘米處和肩袖上。肩關節外展、內旋時,此滑囊隨肱骨大結節滑入肩峰的下方而不能被觸到。此滑囊炎的特點多不是原發性的,而是繼發於鄰近組織的病變,尤以岡上肌的損傷、退行性變、鈣鹽沉積和肌腱袖破裂的影響最大,如鈣化性岡上肌腱炎,在急性期能破潰至滑囊內引起急性滑囊炎,稱鈣化性滑囊炎。當然,也可由直接或間接的外傷所引起。疼痛、運動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎的主要癥狀,疼痛逐漸增劇,夜間痛較著,常痛醒,尤以肩外展外旋時痛加重,一般位於肩部深處並涉及三角肌的止點,亦可向肩胛部、頸、手等處放射。壓痛點多在肩關節、肩峰下、大結節等處,常可隨肱骨的旋轉而移位,當滑囊腫脹或積液時,在肩關節區域或三角肌範圍內都有壓痛。為減輕疼痛病人常使肩處於內收、內旋位,隨著滑囊壁的增厚和粘連,肩關節活動範圍逐漸縮小至完全消失。晚期可見肩胛帶肌的萎縮。X線檢查偶可見岡上肌的鈣監沉著。急性外傷所致的三角肌下滑囊炎,往往在傷後數日才出現急性滑囊炎癥狀。肩峰下滑囊穿刺,依據積液量及性狀有助於診斷病變性質和程度。

5凍結肩

凍結肩又稱疼痛性肩關節攣縮症,是中年以後突發性的肩關節疼痛及關節攣縮症,好發於50歲前後,故又稱「五十肩」祖國醫學稱為「凝肩」或「漏肩風」。本病為具有自愈傾向的自限性疾病,經過數月乃至數年時間,炎症逐漸消退,癥狀得到緩解。過去統稱為肩周炎,1934年Codman首先使用「凍結肩」的診斷名詞以便把它和其它肩周炎的疾病區分開來。本病確切病因尚不清楚,病理變化為一種多滑囊、多部位的病變,病變範圍累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘以及盂肱關節滑膜腔,同時可累及岡上肌、肩胛下肌及肱二頭肌長頭腱、喙肩、喙肱韌帶。早期滑膜水腫、充血、絨毛肥大伴有滲出,後期滑膜腔粘連閉鎖,纖維素樣物質沉積。黃公怡等把凍結肩的臨床發病過程分為三個階段。(1)急性期,又稱凍結進行期:起病急驟,疼痛劇烈,肌肉痙攣,關節活動受限。夜間痛劇,壓痛範圍廣泛,喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱、四邊孔等部位均可出現壓痛。X線檢查一般陰性。急性期可持續2~3周。(2)慢性期,又稱凍結期:此時痛相對減輕,但壓痛範圍仍較廣泛,關節功能受限發展到關節攣縮障礙,此時關節僵硬,梳頭、穿衣、舉臂托物、向後腰結帶等動作均感困難。肩關節周圍軟組織呈「凍結」狀態。關節造影,腔內壓力增高,容量減少至5~15ml(正常人20~30ml),肩胛下肌下滑囊閉鎖,不顯影,肩盂下滑膜皺襞間隙消失,肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。關節鏡檢查:盂肱關節囊纖維化,囊壁增厚,關節腔內粘連,肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖,關節容積縮小,腔內可見纖維條索及漂浮碎屑。本期可以持續數月乃至一年以上。(3)功能恢復期:盂肱關節腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐漸吸收,血供恢復正常,粘連吸收,關節容積逐漸恢復正常,在運動功能逐步恢復過程中,肌肉的血供及神經營養功能得到改善,大多數患者肩關節功能可恢復到正常或接近正常。

6肩撞擊綜合征

肩峰下關節由於結構的原因或動力的原因在肩的上舉、外展運動中發生肩峰下組織的撞擊而產生的疼痛癥狀,稱為肩撞擊綜合征。1972年NeerⅡ提出後,才引起同道的重視,可發生於任何年齡,也是肩袖破裂和肱二頭肌長頭腱變性、損傷的原因之一,多發生在肩峰前1/3及肩鎖關節的下面。臨床癥狀除肩部疼痛外,肩上舉受限,疼痛弧征陽性,撞擊試驗陽性,X攝片可發現肩峰形態異常,肩峰—肱骨頭間距縮小,肩峰過長、過低、大結節骨贅形成等。

(二)肩周炎的鑒別診斷

1肩袖損傷:肩袖是覆蓋於肩前、上、後方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小園肌等肌腱組織的總稱,其共同功能是在任何運動或靜止狀態使肱骨頭與肩盂保持穩定,使盂肱關節成為運動的軸心和支點,維持上臂各種恣勢和完成各種運動功能。如在跌倒時手外展著地,或手持重物肩關節突然外展上舉或扭傷時易引起本病。外力愈大,肩袖撕裂愈嚴重。肩袖完全斷裂應與部分斷裂區分開,部分岡上肌腱斷裂者有60°~120°的外展疼痛弧,但仍可自動抬起上臂;而肩袖完全斷裂者,則嚴重影響肩的外展功能,不能抬起上臂。

2胸廓出口綜合征:指臂叢神經和鎖骨下動、靜脈脈在胸腔出口部和胸小肌喙突附著部受壓所引起的綜合徵狀。可因頸肋,前斜角肌附著部先天性肥大,前、中斜角肌先天性分離不全,將出口減少,擠壓鎖骨下動脈和臂叢神經引起。包括過去所謂的頸肋綜合征、前斜角肌綜合征、鎖肋綜合征、過度外展綜合征等。一般主訴單側肩臂痛,手臂發麻,乏力感,患臂持重物或上舉時癥狀加重。Adson試驗陽性(頭旋向後方或同時上肢上舉,橈動脈搏動由減弱到消失為陽性)。X線攝片,有時可發現存在頸肋。特殊體征可與肩周炎作出鑒別。

3頸椎病:肩部皮膚的感覺神經來C3、C4神經根,上臂外側皮神經來自C5、C6。而深部感覺,包括關節囊,韌帶分布的感覺神經來源於C5~C8神經根。因此,頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經根損害,癥狀可累及肩部。主要表現為頸痛、頸部僵硬、伴一側肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。

4肺溝瘤(Pancoast腫瘤):肺癌發生於肺尖部,可能浸潤頸部神經血管,而引起肩部疼痛,上肢感覺異常及血管受壓癥狀,有時易誤診為肩周炎,檢查時在鎖骨上窩有時可摸到發硬的腫物,肺X線片即可鑒別。

5肩手綜合征:這是一種原因未明的上肢植物性神經功能異常引起的疼痛綜合征,與Sudeck氏骨萎縮屬於同一類病變,一般在損傷後發生。主要癥狀是肩、上肢及手部疼痛,運動障礙,伴血管運動障礙。肢體腫脹,浮腫,皮膚溫度升高,發熱、充血,手指喜取伸直位,被動屈曲出現明顯疼痛。肩關節活動往往受限,但無局限性壓痛。可採用解熱鎮痛葯和擴張血管藥物,加強患側手功能的鍛煉。

6內分泌疾病:糖尿病患者常並發肩周炎,可能與糖代謝紊亂有關,在此基礎上加上勞累,受寒原因可使肩關節抵抗力減低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病,由於甲狀腺激素分泌過多,蛋白質分解代謝加速,呈負氮平衡而致肩周疼痛,肌無力,出現肌萎縮。因此,少數久治不愈的肩周炎,可能由於內分泌疾病引起,要仔細尋找病因,要治療肩周炎的同時,給予原發病的治療,使肩周炎得以根治。

如何能夠準確地鑒別診斷出肩部疼痛的病因,是治療奏效與否的關鍵。並不是所有的治療方法都適合各種各樣的肩部疼痛,比如說對於凍結肩,爬牆運動是一個很好的增加關節活動度的訓練,但是對於肩袖損傷和肩關節不穩的病人,那就是加重病情的毒藥。因此如何能夠做到精準的診斷,那是一個從醫者最重要的功力體現。


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