《張仲景方證化裁全解》之承氣湯化裁

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這節課我們接著來講承氣湯方證化裁。第一個方劑，厚朴大黃湯。?

【厚朴大黃湯】厚朴（一尺）大黃（六兩）枳實（四兩）上三味，?咀，以水五升，煮取二升，溫服，分二服。

劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：厚朴（除滯）平性葯：無陰性葯：大黃（除燥）、枳實（除煩）四象解析法君葯：大黃（寒，苦咸）6臣葯：枳實（涼，酸微辛苦）4佐葯：無使葯：厚朴（溫，辛苦澀）8葯症：大黃大寒咸苦《本經》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。枳殼涼酸微辛苦《本經》主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五藏，輕身益氣。厚朴溫辛苦澀《本經》主中風傷寒，頭痛，寒熱驚氣，血痹死肌，去三蟲。《別錄》溫中益氣，消痰下氣，治霍亂，腹痛脹滿，胃中逆冷，胸中嘔逆不止，泄痢淋露，除驚去留熱，止煩滿，厚腸胃。漢度量厚朴一尺，大約合120g，即重八兩。很明顯，厚朴大黃湯是小承氣湯化裁加減而來，增加了小承氣湯中大黃和厚朴的用量。通過上節課的分析也能簡單得出，厚朴大黃湯就是在小承氣湯的基礎上，增強了瀉下和溫中理氣的功效了。那是不是厚朴大黃湯的應用，就是針對於比「小承氣湯證」里實燥熱和氣滯更重的情況呢？我們來看一下條文。夫酒客咳者，必致吐血，此坐久飲過度所致。其脈虛者必胸滿，胸中有支飲，厚朴大黃湯主之。——《千金方》「坐」在這裡是介詞，「由於」、「因為」的意思。這條在說，愛喝酒的人總咳嗽甚至吐血了，是長期飲酒過度導致的。吐血——咯血酒性燥烈，傷津液，會熱攻心胸。久了，會傷及肺絡而咳，嚴重了會咯血。「其脈虛者必胸滿，胸中有支飲」，這裡面的虛脈，指的是津液虛，水飲尚不嚴重。嚴重的話就要變實了會成「結胸」的。這是辨證的關鍵。虛脈要虛浮而數的，是陽明熱為主，夾帶水飲。那麼這個「水飲」是哪來的？飲酒導致胃熱，會津液不足，導致酒後口乾渴的厲害，愛喝酒的人都知道，喝完酒睡覺有時半夜都會被渴醒然後喝很多水。喝了滿肚子水消化不了，就要成飲的，積於心下，多了就要上射的，出現胸滿等癥狀。從三焦分析，飲酒胃熱，會津液不足，胃氣就虛，中不治下，下焦水飲就盛。枳殼，祛胸滿脹氣的。厚朴，祛膈下濕氣脹滿，這兩個葯，一寒一溫，常常在一起配合，酸苦而降逆氣痰飲。大黃量大，用了六兩。味苦寒，清陽明實熱、留飲，能「蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道，調中化食」。留飲和實熱一去，熱傷肺絡的咯血也就止住了。所以這個方子也是個攻調「氣血」的方，不要小看。這個方證的舌象，該是舌紅有齒痕，苔**而黃。大便有時候會是溏的，不要以為便溏就不敢用大黃。那是水飲作怪，用了大黃，清理掉了就好了。雖然大黃的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牽製作用，還能「厚腸胃」。並且小承氣湯證，也是試探性去治療陽明裡實的先便後溏，所以不用擔心。三味葯協同作戰，祛陽明之水熱互結而已。這樣的病並不少見，見到這種咳嗽，不要去治咳。留飲和實熱除掉了，咳嗽便能自愈。同時我們還能得出一個結論，承氣湯類方可不單單是治療陽明裡實的，因為有辛溫使葯的加入，也是能解決陽明水熱互結的。並且還能攻調氣血痰飲，又能降逆理氣，它有很大的廣用範圍。大家可不要小看了承氣湯，誤以為僅僅是用來瀉下通便的方子。

我們看下一個方劑，厚朴三物湯。

【厚朴三物湯】厚朴（八兩）大黃（四兩）枳實（五枚）上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，納大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。

劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：厚朴（除滯）平性葯：無陰性葯：大黃（除燥）、枳實（除煩）四象解析法君葯：大黃（寒，苦咸）4臣葯：枳實（涼，酸微辛苦）5枚佐葯：無使葯：厚朴（溫，辛苦澀）8兩葯症就不贅述了。很明顯厚朴三物湯是在小承氣湯的基礎上，增大了枳殼和厚朴的用量，理氣破氣的功用加大了。後下大黃，說明還是要取攻下的力度的，據上來估計分析，應該是仍要以攻逐為主了。是不是這樣呢？我們來看條文。痛而閉者，厚朴三物湯主之。《宋本金匱》這條是相對厚朴七物湯的條文說的。「病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。」《宋本金匱》我們從後往前分析。舉個例子：有很多人感冒了，剛吃了點葯似好非好的時候，出現了腹脹，有的還很嚴重。大便有硬塊，但並沒有很難便。並且，還是有表證的發熱。這種情況，是太陽表邪未盡又傳入陽明，尚未完全結實，成了氣溢腹脹滿，太陽陽明合病。脈浮，是有個表邪存在，數，是有熱。飲食如故，說明裡面沒有大實結滯。這個時候，用厚朴七物湯治療。如果沒有表證的問題，只是脹滿，還不排便，不排氣。用手按按肚子，他要疼的。這是陽明實邪無疑了。看看舌苔，是黃膩的。脈也會是個有力的實脈。用厚朴三物湯治療。那這麼一分析，就明確了，腹脹滿，氣滯的嚴重，當然要理氣通腸腑啊。那麼增強小承氣湯理氣的功效，把枳殼厚朴加量，得到厚朴三物湯。那麼厚朴七物湯呢？

【厚朴七物湯】厚朴（半斤）甘草大黃（各三兩）大棗（十枚）枳實（五枚）桂枝（二兩）生薑（五兩）上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生薑至半斤。

劉志傑經方解析法三才解析法：陽性葯：厚朴8桂枝2生薑5平性葯：甘草3大棗12枚陰性葯：大黃3枳殼7

四象解析法：君葯：厚朴（溫，辛苦澀）8臣葯：桂枝（溫，辛甘滋）2 生薑（大溫，辛）5佐葯：甘草（平，甘滋）3 大棗（平，甘滋助陰）12枚使葯：大黃（大寒，咸苦）3枳殼（涼，酸微辛苦）7也是小承氣湯的配伍，一樣是枳殼厚朴加量，大黃微減到3兩，針對陽明氣脹微實的問題。同時，加上桂枝湯去芍藥，解表降逆氣，解決條文中說的「發熱十日，脈浮而數」的表證問題。解表降逆，通里瀉濁導滯氣。煎服中提到：「嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生薑至半斤。」這也是張聖又一次給大家展示化裁加減的靈活運用了，如何靈活運用，就在於對葯症的掌握了。半夏大溫辛甘淡《本經》主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。生薑大溫辛《本經》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。半夏，止嘔的要葯，在厚朴七物湯證的基礎上嘔的嚴重，就加半夏。下利的嚴重，就去掉瀉下力度過大的大黃。里寒重些，就加入溫中的生薑。這些加減的例子，在關霖楊老師之前給大家講解小青龍湯化裁加減的時候，也講的很細緻了，大家課後找來複習一下。家父在《金匱要略增補》中講解這兩個方子的時候講的這樣一段話，務必再給大家強調一下。「一個方子的藥物組合，用幾味葯，都有說道的，不能亂來。一個宗旨就是，奇數為急、偶數為緩。衡量一下患者體質，靈活運用。大承氣湯，瀉下力量大，是四味葯，有個緩性，一個是固護患者體質，不能一下子急瀉太過，一個是藥力要在胃中緩存一下，清理的乾淨些。而小承氣湯，藥力不是太猛，就用三味葯，把氣滯脹滿一瀉而出，取個急治的意思。這些，都是經方配伍的私密章法，十分細膩規範的。這也是經方為什麼嚴謹，不許隨意加減的原因所在。一個經方，你亂加減一味葯，方義就變了。小柴胡湯，是主治少陽病的，你加個附子，壞了，成了少陽少陰病了。更別提用時方的理念去加減了，加個六七味葯，還美其名曰「小柴胡湯加減治療某某病」，自詡為經方的運用，這是在胡鬧。反正上千年就這麼胡鬧過來了，習以為常了。」

【麻子仁丸】麻子仁（二升）芍藥（半斤）炙枳實（半斤）去皮大黃（一斤）炙厚朴（一尺）杏仁（一升去皮、尖，熬，別作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。

劉志傑經方解析法三才解析法陽性葯：杏仁厚朴平性葯：麻子仁蜜陰性葯：枳實芍藥大黃

四象解析法君葯：大黃臣葯：枳實芍藥佐葯：蜜麻子仁使葯：杏仁厚朴

這仍然是在小承氣湯的基礎上做了加藥，然後改為丸劑。既然是丸劑，一般就是來解決慢性病症的了。首先肯定能解決陽明裡實的問題，另加芍藥、杏仁和麻子仁，我們來看一下藥症。芍藥涼酸苦《本經》主邪氣腹痛除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛利小便，益氣。杏仁溫微辛苦《本經》主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金瘡，寒心奔豚。麻子仁平辛《本經》主五勞七傷，利五藏，下血，寒氣，多食，令人見鬼狂走。久服，通神明，輕身。芍藥，祛血痹積滯。杏仁，下氣活血，也有潤腸理氣的作用。火麻仁，也能潤補津液，通腸道，還能解纏縛補虛。雖然用量不小，但因其為五穀，藥力不大，為平性葯，故不做君葯。這些葯又以蜂蜜製成丸劑，藥性緩，寒熱並用，有補有瀉。潤腸通便，補胃氣，泄熱通氣活血。能針對津液虧虛，腸燥有熱，氣血鬱閉等問題。接下來我們看條文。247、趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強 ,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。背過方歌的都知道，第一句話就是「麻子仁丸治脾約」，那什麼是脾約？這個概念眾說紛紜，我們在傷寒論中看到的脾約乃太陽陽明是也，而且是一個傳變，沒有了太陽表證，是純粹的陽明。脾約多是由太陽病誤治導致的，包括失治、或發汗過多而傷津液導致胃中干，津液不能輸布到腸胃而走膀胱導致大便乾燥小便溲頻。這裡說了脈浮澀，沒說脈數，說明有陽明熱但不盛。澀，津液不足則脈澀。水不化津液，輸布不利，到不了胃腸而往膀胱跑。這個津液不足的陽明燥熱，要與陽明的大熱進行區分。津液不足的陽明內熱，沒有太多不舒服的癥狀，好多天不大便也沒什麼感覺。陽明的大熱潮熱，是需要急下存陰的，而太陽陽明的脾約是要潤下，不能急的。它本身就是在不斷地慢慢流失津液，急下會脫陽的。那麼剩下的癥狀便會有：微熱，汗出，口不渴，或煩，尿多，大便干硬，脈浮澀。麻子仁丸，就是以治療脾約大便乾燥秘結，小便溲頻而腹無所苦為主。產後便秘、習慣性便秘、術後便秘等多用此方。而且據臨床觀察需要久服，不能見效就停，否則不去根。另本方內涵小承氣湯，虛者慎用。

今天就到這裡，謝謝大家。

（漢傳弟子劉雲舟）