專題講座：膝關節疼痛的診斷與鑒別診斷(附圖)

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內容來自馮建民教授的講座，雖然基礎，但是臨床還是比較常見的，希望大家有所收穫膝關節疼痛的診斷與鑒別診斷膝關節疼痛的評估 1、病史 2、體檢 3、影像學檢查 4、實驗室檢查病史疼痛的特點 – 發作：快、慢、隱匿性 – 部位：前、後、內側、外側、不定位 – 持續時間：持續痛、間歇痛 – 嚴重性（程度） – 性質：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素 – 急性損傷：傷後是否能繼續活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動機械性癥狀 – 交鎖：半月板破裂、遊離體 – 爆裂聲：韌帶損傷 – 彈響聲：半月板破裂 – 打軟膝：不穩定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）腫脹、積液 – 急性（2小時內）、大量、張力大：韌帶撕裂或關節內骨折（血腫） – 慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷– 活動後反覆發生：半月板損傷損傷機制 – 是否直接暴力？ – 足是否著地？ – 是否減速或急停或急轉或快速側移？ – 是否跳起再著地？ – 是否有扭轉力？ – 是否有過伸力量？既往史 – 既往損傷史或手術史 – 過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療 – 其他病史：痛風、假痛風、類風關或其他退變性關節病

體檢 * 檢查必須與對側無癥狀的膝關節相對照 * 紅斑、水腫、瘀青、顏色改變 * 肌肉萎縮（特別是股內側肌） * 壓痛 – 部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結節、股四頭肌腱、內外側關節線、股骨髁、脛骨髁、鵝足– 程度 – 是否隨關節活動改變 * 活動度：過伸－0°－屈曲* 髕股關節檢查 – 髕上囊：積液 – 髕股關節軌跡 – 摩擦音（感）、彈響 – 股四頭肌抗阻力試驗 – 髕股關節擠壓試驗 – Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素– 髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感 –髕骨關節面壓痛

* 交叉韌帶 – 前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗– 後交叉韌帶：後抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨後沉征（posterior sag sign）側副韌帶內側副韌帶外翻應力試驗 0°位屈曲30°位外側副韌帶內翻應力試驗 0°位屈曲30°位

* 半月板 – 關節線壓痛 –McMurray test：彈響

影像學檢查

X線攝片 a、常規三個位置 1、正位（前後位） 2、側位 3、髕股關節軸心位 b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°後前位股骨髁骨軟骨炎 c、站立（負重）位 – 骨關節炎 * CT * MRI

MRI MRI MRI

實驗室檢查 * 如果膝關節有發熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎症性關節病 1、ESR 2、CRP 3、關節穿刺，關節液檢查包括：（細胞分類計數、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養、葯敏、結晶體）* 風濕病（相關檢查）

鑒別診斷 * 病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要因素

髕骨半脫位 Patellar Subluxation* 最多見於十幾歲的女孩和年輕婦女 * 發作性的膝關節打軟 * Q角增大（>15°） * 髕骨恐懼試驗（Patellar apprehension sign)陽性 * 輕度積液 * 中、重度積液說明有關節內血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血

脛骨結節骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多見於十幾歲的男孩（特別是正處於快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）* 疼痛局限於脛骨結節 * 蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情* 脛骨結節局部腫脹、發熱、壓痛 * 抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛 * 沒有關節積液 * X線攝片可陰性，或可見脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結節撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

* 好發人群與脛骨結節骨骺炎一樣 * 但病變和壓痛部位在髕骨下極 * X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合後看上去像髕骨下極延長了。此現象多見於足球運動員。 * 偶爾，此症也可發生於髕骨上極髕腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper』s Knee* 多見於骨骼成熟後，髕骨下極腱－骨交界部 * 比較模糊的膝前痛 * 下樓或跑步等活動後疼痛加重 * 髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位於髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維 * 抗阻力伸膝活動時疼痛 * 沒有關節積液 * X線攝片陰性

分裂（二分）髕骨 Bipartite Patella* 常見於兒童，多雙側性 * 一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合 * 癥狀： – 運動時疼痛或運動後疼痛 – 膝關節屈曲時疼痛、下跪時疼痛 – 上下樓梯時疼痛 – 行走時疼痛 – 受冷時疼痛 – 無癥狀 * 體征： – 分裂部扣擊痛：可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四頭肌萎縮 – 髕骨摩擦音 – 大多無關節積液、跛行和關節活動度受限有時需與骨折鑒別