中醫內科學講稿肝膽第八節 癭病
癭病
【概說】
一、概念
癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特徵的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。
二、沿革
（一） 早在公元前三世紀，我國已有關於癭病的記載。
戰國時期的《莊子·德充符》即有「癭」的病名。
而《呂氏春秋·季春紀》所說的「輕水所，多禿與癭人」不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發病與地理環境密切有關。
《三國志·魏書》引《魏略》有「發憤生癭」及「十人割癭九人死」的記載，提示當時已經認識到本病的發生與情志因素有關，並有手術治療癭病的探索。
（二）晉隋唐時期指出病因主要是情志內傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當認識。
晉《肘後方》首先用昆布、海藻治療癭病。
《諸病源候論·癭候》認為「諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患」。指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。
《千金要方》及《外台秘要》記載了數十個治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等葯，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。
（三）宋金元時期對病因病機認識較完善，積累了豐富的治療經驗。
《聖濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區發病較多，「山居多癭頸，處險而癭也」，並從病因的角度進行了分類，「石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本於七情」。
《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：「堅硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結者，名筋癭；赤脈交絡者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭。」並謂「五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉。」其對本病的分類更切合臨床實際，治療以內服藥物為主，不可輕易施以刀針。
《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。
（四）明清時期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結外增加了許多有效的治法方葯。
《本草綱目》明確指出黃葯子有「涼血降火，消癭解毒」的功效，並記載了在用黃葯子酒治療癭病時，「常把鏡自照，覺消即停飲」及「以線逐日度之，乃知其效也」的觀察療效的方法。
《外科正宗·癭瘤論》認為「夫人生癭瘤之症，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成」，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結而成，發展了本病的病機，採用的主要治法是「行散氣血」、「行痰順氣」、「活血散堅」，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所慣用。
三、討論範圍
現代醫學的以甲狀腺腫大為主要臨床表現的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進症、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。
【病因病機】
一、病因
癭病的病因主要是情志內傷、飲食及水土失宜，但也與體質因素有密切關係。
（一） 情志內傷
忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失於條達，氣機郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結頸前，則形成癭病
（二） 飲食及水土失宜
飲食失調 脾失健運
氣滯、痰凝、血瘀——壅結頸前則發為癭病
水土失宜 氣血運行失常
（三） 體質因素
婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關係，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀及肝鬱化火等病理變化，故女性易患癭病。
另外，素體陰虛之人，痰氣鬱滯之後易於化火，更加傷陰，常使病機複雜，病程纏綿。
二、病機
（一） 氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病機
初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。
（二） 本病的病變部位主要在肝脾，與心有關。
肝鬱則氣滯，脾傷則氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時，也會傷及心陰，出現心悸、煩躁、脈數等症。
（三）癭病的病理性質以實證居多，久病由實致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候。
在本病的病變過程中,常發生病機轉化，如痰氣鬱結日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內盛，耗傷陰津，導致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣鬱結日久，則深入血分，血液運行不暢，形成痰結血瘀之候。重症患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重，當出現煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時，為病情危重的表現。
病因病機示意圖
飲食失調內生濕痰
氣鬱痰阻
情志不暢心肝氣鬱 痰結血瘀實
肝（心）火旺盛癭病
體質因素陰血虧耗 心肝（腎）陰虛 虛
【診查要點】
一、診斷依據
（一）癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為臨床特徵，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質地較硬，或可捫及結節。
（二）多發於女性，常有飲食不節，情志不舒的病史，發病有一定的地區性。
（三）早期多無明顯的伴隨癥狀，發生陰虛火旺的病機轉化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易飢、面赤、脈數等表現。
二、病證鑒別
（一）癭病與瘰癧的鑒別癭病與瘰癧均可在頸項部出現腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外台秘要·癭病》說：「癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也」。瘰癧的病變部位在頸項的兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰癧論》說：「夫瘰癧者，經所謂結核是也。或在耳前後，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰癧。」《外科正宗·瘰癧論》言：「瘰癧者，累累如貫珠，連接三五枚」。
（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現，三消的癥狀常同時並見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等症，而以頸前有癭腫為主要特徵，並伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數等症。
（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣
癭囊頸前腫塊較大，兩側比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣鬱痰阻，若日久兼瘀血內停者，局部可出現結節。
癭瘤表現為頸前腫塊偏於一側，或一側較大，或兩側均大，癭腫大小如桃核，質較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結、血瘀。
癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，後期可見陰虛火旺表現。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。
三、相關檢查
血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和遊離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機能亢進症。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助於確定甲狀腺的位置、外形、大小及結節性質。
【辨證論治】
一、辨證要點
本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。
（一） 辨在氣與在血
頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣鬱痰阻，病在氣分；
病久腫塊質地較硬，甚則質地堅硬，表面高低不平，屬痰結血瘀，病在血分。
（二） 辨火旺與陰傷
煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數者，為火旺；
如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，兩目乾澀，頭暈目眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細數者，為陰虛。
（三） 辨病情的輕重
若腫塊在短期內迅速增大，質地堅硬，表現有結節，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細欲絕者，均為重症。
二、治療原則
理氣化痰，消癭散結為基本治則，
癭腫質地較硬及有結節者，配合活血化瘀；
火郁陰傷而表現陰虛火旺者，以滋陰降火為主。
三、證治分類
（一）氣鬱痰阻證
1、 癥狀：
主症：頸前喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹。
兼症：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。
舌脈：苔薄白，脈弦。
2、證機概要：氣機郁滯，痰濁壅阻。
3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。
4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅，消癭散結，適用於癭病早期由痰氣鬱結所致者。
5、常用藥：
昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅，消癭散結
鬱金、青木香、青陳皮——疏肝理氣
6、加減：
肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；
咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。
（二）痰結血瘀證
1、 癥狀：
主症：頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節，腫塊經久未消。
兼症：胸悶，納差。
舌脈：舌質暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。
2、證機概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。
3、治法:理氣活血，化痰消癭。
4、主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養血活血，適用於氣滯、痰阻、血瘀壅結頸前所致的癭病。
5、常用藥：
海藻、昆布、海帶——化痰軟堅，消癭散結
青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結
當歸、赤芍、川芎、丹參——養血活血
6、加減：
胸悶不舒加鬱金、香附、枳殼理氣開郁；
郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；
納差、便溏者，加白朮、茯苓、懷山藥健脾益氣；
結塊較硬或有結節者，可酌加黃葯子、三棱、莪術、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強活血軟堅，消癭散結的作用；
若結塊堅硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡，解毒消腫。
（三）肝火旺盛證
1、 癥狀：
主症：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。
兼症：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。
舌脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦數。
2、證機概要：氣鬱化火，肝火旺盛。
3、治法:清肝泄火，消癭散結。
4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用於肝鬱化火之癭病；消瘰丸清熱化痰，軟堅散結，適用於痰結化熱之癭病。
5、常用藥：
柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火
當歸——養血活血
白芍——柔肝
牛蒡子——散熱利咽消腫
生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅散結
玄參——滋陰降火
6、加減：
肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；
手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風；
兼見胃熱內盛而見多食易飢者，加生石膏、知母；
火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細數等症者，可用二冬湯合消瘰丸加減。
4.心肝陰虛
頸前喉結兩旁結塊或大或小、質軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼乾，目眩，倦怠乏力，舌質紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數。
證機概要：氣火內結，心肝之陰耗傷。
治法:滋陰降火，寧心柔肝。
代表方:天王補心丹或一貫煎加減。天王補心丹滋陰清熱，寧心安神，適用於心陰虧虛為主者；一貫煎養陰疏肝，適用於肝陰虧虛兼肝氣鬱結者。
常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養陰清熱；人蔘、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養心安神；川楝子疏肝理氣。
虛風內動，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運化失調致大便稀溏、便次增加者，加白朮、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經量少或經閉，男子陽萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。
【預防調護】
一、因水土失宜所致者，應注意飲食調攝，在容易發生癭病的地區，可經常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。
二、患者應保持精神愉快，防止情志內傷。
三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態、大小、質地軟硬及活動度等方面的變化。如癭腫經治不消，增大變硬，應高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時，需中西醫結合進行治療。
【結語】
一、癭病以頸前喉結兩旁結塊腫大為基本臨床特徵。
二、要由情志內傷，飲食及水土失宜引起，並與體質有密切關係。氣滯痰凝血瘀壅結頸前是癭病的基本病理，初病為氣鬱痰阻，久則痰結血瘀，部分病例痰氣鬱結化火，出現肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。
三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結，活血軟堅，滋陰降火，可針對不同的證候選用適當的方葯。對本病的預防應防止情志內傷並注意飲食調攝。
【臨證備要】
一、癭病與現代醫學的甲狀腺疾病有關，臨證時甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進病人，甲狀腺並不腫大，但表現為肝火亢盛證，後期表現為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。
二、癭病的病程是一個動態變化的過程，隨著病機的轉化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應根據不同的病機施以相應的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術、丹參、炮山甲等。本病後期，多出現由實轉虛，如陰傷，宜養陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、党參、白朮、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。
三、癭病早期出現眼突者，證屬肝火痰氣凝結，應治以化痰散結，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。後期出現眼突者，為諸絡澀滯，瘀血內阻所致，應治以活血散瘀、益氣養陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。
四、傳統醫學的許多消癭散結的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等葯中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進之症，則使用時需慎重。
五、黃葯子具有消癭散結，涼血降火之功效，治療痰結血瘀證和肝火旺盛證時可配合應用。但黃葯子有小毒，長期服用對肝臟損害較大，必須慎用。用量一般不宜超過10克。
六、治療本病時應針對不同的證候選擇適當的療程，若癭腫小、質軟、病程短、治療及時者，多可治癒。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬、移動性差、而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中症患者，療效較好，多數可在短期中迅速緩解。
【複習思考題】
一、我國古代醫家在對癭病的認識上有何突出成就？
二、癭病的發病與氣滯、痰凝、血瘀有何關係？
三、氣鬱痰阻、痰結血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點，如何鑒別？
四、試述癭病的治療原則。
五、試述痰結血瘀及肝火旺盛兩種證候癭病的治法及代表方葯，兩者在治療上有何不同？
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