最全面推演：「互聯網 + 處方葯」的結果

文/任光會

當「互聯網+」風暴席捲中國各大行業，醫藥電商也不例外，藥廠、醫藥公司、藥店紛紛加入「互聯網+」大軍。 還有一些醫療行業「互聯網+」公司，由於向患者收費不理想，也千方百計地向藥品靠，如通過醫生網上諮詢後再推薦一些藥品，可直接在網上下單，等等。 BAT 也表現出濃厚的興趣，大筆投入。各種概念，O2O, PBM, HMO, 像春天的柳絮漫天飛舞。2014年9月《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》將「互聯網+處方葯」的概念推高了最高潮。

顛覆？10年內不會！

「互聯網+處方葯」真的會像淘寶、京東顛覆中國零售業那樣顛覆傳統的藥品渠道嗎？我覺得不會，至少10年內不會出現這種顛覆。

首先，藥品仍將是醫院收入的主要來源。有觀點認為，隨著醫院藥品的零差價政策的推廣，醫院不再感興趣藥品的經營，處方就可以流到其它渠道，就可以醫藥分業了。實際上遠不是那麼回事。

醫院損失的15%的收入必須要得到補充，這部分金額有多少呢？2014年全國等級醫院藥品規模在10000億左右，這意味著，如果零差價在全國推廣，醫院將有1500億的資金缺口，這部分錢從哪裡來呢？2015年在4個試點省全面推廣的結果來看，這部分錢主要還是來自藥品。零差價的伴生物是二次議價，包括藥房託管，和15%藥品加成的作用一樣會拉高藥品費用（詳細推演請回復關鍵詞「葯改」查看《史上最強推演：大數據推演2015葯價改革的結局》）。

2013年下半年，醫改逐漸轉向「放開市場」的路徑，中央和地方層面鼓勵社會資本辦醫的文件紛紛出台，財力日趨緊張的地方政府也有現實需求，資本的觸角順勢從民營醫院延伸到了公立醫院。那麼就會有人會問，公立醫院有錢了，可以給醫生髮高薪了，對藥品經營也會失去興趣，交給別的渠道去經營。這又是不了解中國國情的觀點。

國家對民營資本進入公立醫院有明確的規定，即使盈利了也不能分紅，要保證公立醫院的公益性。但是資本不是慈善捐款，它是要求現金回報的。目前在中國的操作是在參股和控股醫院的同時，再成立一個合資公司，獨家經營醫院的藥品和器材，這就像一個藥方託管公司。鳳凰醫療與北京門頭溝區公立醫院的合作更是冠冕堂皇，根本在醫院沒有股份，還要投入幾千萬，那他圖什麼？

所以說要想在院外做處方葯的生意，就要和醫院合作。阿里健康曾經在石家莊試圖補貼醫院，意願是好的，但美國股東不會同意，全國一年1500億，國家都補貼不起。所以後來阿里健康放棄了這個想法，改為用技術手段搶，那就是直接與醫院為敵了，結局就可想而知了。

繞不開的醫保問題

既然醫院的乳酪動不了，藥店是否可以呢？中國藥店處方葯的規模2013年是925億，2014年應該接近1100多億，還是有一定規模的。但是，想取得一定的份額，還是有很多障礙的。

首先是醫保報銷問題。藥店處方葯購買人群大部分是慢病患者，需要長期用藥，由於醫院報銷比例高，有的地方還可以使用統籌賬戶，只是有額度限制，比如北京封頂額度為每年20000元。所以，他們首先去醫院拿葯，用完額度後再到藥店使用個人賬戶的額度，這也是藥店規模受限制的主要原因。另外，我們現在的醫保統籌都是區域性的，省級統籌的都很少還有，在藥店使用的都是個人賬戶的額度，是更小區域的聯網。前些時候有報道，浙江海寧定點藥店客戶可以在線刷醫保卡報銷，讓行業激動了一把，這就是說，如果你想享用網上刷醫保卡的快感，首先需要海寧戶口。所以，即使處方藥線上銷售合規，在現有的醫保環境下，可能需要走的程序是：在開放醫保卡線上刷卡的城市（目前只有瀋陽和海寧），辦一家藥店，申請醫保定點藥店，然後就可以享受網上賣處方葯的快樂了，當然，你還需通過GSP的商業公司或快遞公司。想擴大規模，就要有足夠的耐心，等待醫保卡個人賬戶也可跨區結算，等待新農合與城鄉職工和居民統籌整合，等待藥店刷卡也可以使用統籌賬戶，等待省級統籌，等待全國統籌。這樣看來，從傳統藥店分一杯羹也不是那麼容易。

處方的問題：比「怎樣來」更重要的

當然，中國還有一批不差錢和醫保不覆蓋的自費患者，不在乎報銷，就會遇到第二個問題，處方怎麼來，如何認證？如果嚴格按處方銷售處方葯，還是繞不過去醫院。阿里健康是採取照相的方式，傳到手機上，這其實是違法的。

上面我們講到的都是「互聯網+處方葯」在政策上遇到的障礙。實際上，網聯網在處方葯，尤其是慢病用處方葯遇到的最大問題還不是政策問題，而是處方葯的性質問題。處方藥包括很多，分急病，慢病；還分為可治癒和不可治癒只能維持。嚴格地講，處方葯有三個概念：按處方配藥（fill）、續處方（refill）、更新處方（renew），都涉及到醫師和藥師。大部分慢病處方用藥也稱維持用藥，一旦患病，終身服用，這部分規模也最大，占處方葯總體的70%。許多急病處方葯都是在醫院環境下使用的。所以，處方葯市場受很多因素影響，包括：醫生的處方行為、患者的用藥行為和使用習慣、用藥場景、支付方式，以及專利期限的等廠家因素。

為了更清楚地了解處方葯的性質，我們先分析一下一般商品消費者的需求性質，如服裝、電器、酒，以及食品等等，這些商品的需求均來自消費者各個層面的本能，其性質是享受的、快樂的、即時的、放縱的。互聯網不僅使得這些需求更方便和更便宜，而且還有將這些需求放大的功能。那麼方便和便宜是互聯網為消費者提供的核心價值。我喜歡上京東購物，就是因為他的送貨速度快，方便！以前全國各地類似北京動物園、阜成門，以及秀水街市場的人群都去了淘寶，因為淘寶更便宜，更多A貨，更方便！

我們來看看藥品，尤其是慢病重度用藥人群的處方葯的需求。其性質是痛苦的、辛苦的、節制的、持久的，並且這些需求並非來自患者，而通常是親屬、醫生、朋友，或者支付方要求的。對很多患者來說，這些需求是和患者本身的意願是恰恰相反的。對於慢病患者來說，能夠使得患者按時按醫囑服藥，以及改變過去不良生活方式的服務才是核心價值。目前幾乎所有的醫藥電商都是在快速和方便上大做文章，而這根本不是慢病患者所需要的。

所以說，處方葯的性質決定了處方葯市場的驅動因素是專業服務，而不是像其它商品那樣要求速度和便宜。在此我們有必要引進一個概念，即用藥遵從度，說白了就是按醫囑服藥。這個概念可以說是慢病管理中最重要的概念。美國連鎖藥店協會（NACDS）研究顯示，一個用藥和血糖檢測遵從度高（90%）的糖尿病人10年用藥和檢測費用是一個用藥和血糖檢測遵從度低（50%）的糖尿病人的2倍，但是後者的醫療總費用（主要是各種併發症的手術費用）是前者的7倍。後者的總醫療費用264600美金，前者的總費用是37800美金。所以在發達國家，血糖儀、試紙，以及藥品都是報銷的。可見，對於慢病患者來說，通過疾病管理降低糖尿病併發症，從而降低總的衛生成本才是患者需求的核心價值。

美國怎樣做到處方葯「網購」佔30%？

目前有一種很流行的說法，美國現在處方葯網購份額佔30%，按照這個比例，如果處方葯網購放開，就會有3000億的市場規模。首先，需要澄清的是，美國的處方葯是郵購，不是網購；另外，美國郵購的處方葯份額也不到30%，並且呈下降趨勢（見圖1，數據來自CVS）。美國實體藥店的份額近幾年反而上升。

美國處方葯郵購是美國的獨特業態，是美國衛生保健行業的子行業之一：醫療、藥品、保險，以及藥品福利管理（PBM）。雖然接受郵購服務的患者的行為方式接近網購，但是她產生的背景和運營模式完全不同於現在流行的網購。該行業源自為保險公司和醫保基金提供控費服務，基本目標有三個：1）降低用藥低遵從度導致的浪費。美國2011年因為低遵從度導致的浪費高達3174億美金，來自患者沒有按照處方服藥，導致不必要的住院、可避免的急診、額外的看診、多餘的檢查，以及其他治療費用；2）渠道浪費：如果目前所有使用零售渠道購葯的慢病藥品使用者都轉到郵購渠道，如果急病用藥可以通過指定藥店網路分發，如果特葯可以最佳渠道配送，2011年就可以節約937億美金的費用；3）通過優化渠道的優惠價格和配藥費用。她們提供的服務包括處方審核、險種設計、藥店會員卡計劃，以及各種針對慢病患者的專業服務，包括：初期臨床評估和持續臨床干預、患者教育與諮詢、與醫師合作安排藥品配送、 月度提醒安排下一次配送事宜、24小時執業藥師用藥服務、協調護理服務上門注射，臨床結構測量和報告，等等。

可見，美國的處方葯郵購業務是在不斷改變患者的用藥行為中發展起來，一開始就有很強的慢病管理和服務基因。而中國的處方葯「互聯網+」的思維是，一旦政策允許，處方葯就會像10年前的那些跳蚤市場上的商品一樣，任患者去淘。這種思維不靠譜。

慢病管理+處方葯+互聯網

我們開篇時提到，目前還有一些醫療行業「互聯網+」公司，由於向患者收費不理想，也千方百計地向藥品上靠，如通過醫生網上諮詢後再推薦一些藥品，可直接在網上下單，等等。還有許多器械公司，也試圖通過穿戴設備獲取患者數據，進入慢病管理行業。平安好醫生更是組建龐大的醫生團隊，試圖將醫療、藥品、信息一網打盡。挂號網也要也收購了金象網上藥店，認為在他們網上挂號的人群同時也有買葯的需求。

從上述慢病患者需求的核心價值上看，「互聯網+處方葯」的模式並不成立，應該的模式是「慢病管理+處方葯+互聯網」。因為將慢病患者愉悅和享受的生活方式逆向轉變需要非常強且持久的干預，或者說高頻次的面對面的干預是必要條件。互聯網技術在這些服務中作為工具提供幫助，但不能替代服務。

在中國只有兩類機構可以做這個工作，一是健康管理公司，二是藥店。健康管理公司因為服務收費，只能做高端人群，在中國的狀況並不好。而藥店是天然的慢病管理場所。藥師是慢病管理的最佳人選。首先，藥店是最接近患者的地方，2014年中國藥店數據約43萬家，分布在社區小區，大街小巷；第二，由於藥品的特殊性，藥店客流不高，如果專業水平到位，店員有充分的時間做面對面的服務；第三；藥店品類多，可以平衡收益，比如血糖試紙免費或低價，保健品高毛利等等。第四：發達國家經驗已經證實了藥師和藥學服務的重要性。慢性疾病過程很長，必須管控病人拿葯之後的行為。如果有藥師繼續跟蹤病人服藥，幫助醫生去管理它的治療成效，會得到一個性價比高的醫療成果。

實體藥店的同仁看到此一定很高興，但不幸的是，目前我們藥店的專業水平並不能勝任這個工作。首先，執業藥師不足。2014年，全國註冊執業藥師共為137,604人，註冊在藥店的執業藥師為103,342人，平均每個藥師掛冊4家門店。另外，即使執業藥師在崗，也沒有慢病服務的能力，因為中國執業藥師體系仍沿襲歐美60年代的體系，針對藥品而非患者，缺乏臨床知識和溝通能力。所以，中國藥店要想名副其實地承擔起中國慢病管理的重任，必須要擴大執業藥師隊伍，並保證實實在在地在崗執業。另外，還要花大力氣對在崗的執業藥師進行系統培訓，使他們具有為慢病患者提供諮詢的能力。這期間，尤其是初期，還不能指望政府的支持，因為政府醫改的路線圖是將慢病的預防和管理放到基層醫院。在很多地區，不僅不能得到支持，還會因為政府資源向社區醫院的傾斜（如醫保報銷政策）而受到打擊。

中國藥店任重道遠，應將資源重點投入到建立慢病管理體系中，而不是被「互聯網+」的各種媒體炒作沖昏頭腦，分散資源到線上，用我們的弱項和別人的強項去爭。

（轉自：新康界）