「陽虛熱象」(即真寒假熱)淺析 漫話中醫的寒與熱 也談「溫陽透熱」法

　寒熱是辨別疾病性質的兩綱。一般來說，寒證表示機體陽氣不是或感受寒邪所致的證候、熱證表示機體陽氣偏盛或感受熱邪所致的證候。寒熱在《內經》中論述頗多，比較明確，如《素問?陰陽應象大論》明確指出：「陽勝則熱，陰勝則寒」，在《素問?至真要大論》中又提出了「寒者熱之，熱者寒之」的治則。　　寒證是感受寒邪，或陽虛陰盛，機體的機能活動衰減所表現的證候。其臨床癥狀為：惡寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、小便清長、大便稀溏、舌質淡、蒼白而滑潤、脈遲等。其病因病機為：感受寒邪，或因陽氣不足，皆能致人體溫煦不定，故現惡寒、面白、喜暖；陰盛於內，津液不傷則口淡不渴；陽虛不能溫化小液，故小便清長，大便溏薄；陽氣不足，寒濕內生，必見舌淡苔白而潤；陽虛氣弱，血脈則鼓動無力，脈遲。　　熱證是感受熱邪，或陽盛陰衰，表現為體機能活動亢進的證候。其臨床癥狀為：發熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，大便燥結，舌紅苔黃而干，脈數。其病因機為：其病因可由外感火熱之邪而致，亦可由七情鬱火，或飲食積熱、或房室勞倦，陰精受損，導致陰虛陽亢等引起。若陽熱偏盛，則身熱喜冷；火熱傷陰，津液被耗，故口渴飲冷，且小便短赤；大腸津液不足，則大便燥結；陽熱亢盛，迫血流加速，故脈數。　　寒證與熱證關係　　寒熱錯雜：是指寒、熱證同時並見。臨床上常見有上熱下寒、上寒下熱、表寒里熱、表熱里寒等。　　上熱下寒：陽盛於上，陰盛於下。症見胸中煩熱、頻頻欲吐（上熱）；腹痛喜按、大便稀薄（下寒）。　　上寒下熱：陰盛於上，陽盛於下。症見胃脘冷痛、嘔吐清稀（上寒）；小便短赤、大便燥結（下熱）。　　表寒里熱：外受寒邪所侵，表未解而邪入里化熱；或內本有熱而又復感寒邪。症見：惡寒、發熱、無汗、身痛（表寒）；氣喘、煩燥、口渴飲冷、尿赤便秘（里熱）。　　表熱里寒：外感風熱而內傷生冷，或平素脾胃虛寒而外受風熱所致。症見：發熱、頭痛、咽喉腫痛（表熱）；小便清長、大便溏薄、畏寒肢冷（里寒）。　　寒熱轉化一是先寒證，而後轉為熱證，寒證漸退；一是先熱證，而後轉為寒證，熱證漸退。這種轉換主要取決於正邪雙方的盛衰，凡寒轉熱者，皆為邪盛而正氣尚充，陽氣旺盛，而從陽化熱。如感受寒邪，開始惡寒、發熱、身痛、無汗、苔白、脈浮緊，為表寒證。病變進一步發展，寒邪入里化熱、惡寒等癥狀消失，並出現心煩口渴、苔黃、脈數等症，此即表示證候已由表寒轉化成里熱。凡熱轉寒者，多是邪熱傷正，正不勝邪，陽氣衰敗所致。如高熱者，由於大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉頻頻，陽隨津脫，出現四肢厥冷、面色蒼白、脈轉沉遲，說明由熱證轉化成寒證。　　寒熱真候指疾病處於危重階段，往往會出現臨床徵象與疾病本質不一樣的情況，即熱證見寒象，寒證見熱象。　　真熱假寒：陽熱內郁，不能外達，格陰於外。症見面色晦滯，但目光炯炯有神，唇紅焦燥，神昏但時煩躁、揚手擲足，氣血息熱，聲音響亮，口氣臭穢，排泄物臭穢氣味、口渴飲冷、身寒反不欲衣、小便短來、大便秘結、脈沉按之有力、手足冷而胸腹灼手、舌紅絳、苔焦黃黑、乾燥起刺。　　真寒假熱：陰盛於內，格陽於外。症見身熱、面紅、口渴、脈大等類似熱證，但其熱而欲加衣被，面紅而肢冷、口渴而喜熱飲，且飲不多、脈大而無力，並有小便清長、大便稀溏、舌淡苔白等。也談「溫陽透熱」法內經云：「陰勝則陽病…陰勝則寒」，「陽虛生外寒」，「邪之所湊，其氣必虛」。一旦正氣（陽氣）不足，外寒即侵襲人體，即為寒證，寒證有虛實之分。（「邪氣盛則實，精氣奪則虛」），寒實證可見四肢厥冷，腹痛胸悶或便秘，脈沉弦或沉遲有力；虛寒證可見食少口淡，吐涎沫，氣短便稀或泄瀉，舌淡苔白，脈微細或沉弱無力。二者在脈、舌、證上有明顯區別的，治法上亦各有不同。前者可用溫通法。在寒非溫不化、積滯非下不去的情況下，選溫脾湯。用附子、乾薑、党參、甘草溫陽補脾，用大黃瀉下通便。本方扶正而不戀邪，攻邪而不傷正，實為攻補兼施之方。寒積一去，脾胃升降正常，病自向安。大黃一味苦寒瀉下，能說伏熱在腸耶？後者可用溫陽健脾法，陽旺則已。寒中人體，亦有五臟之分，應選擇不同方葯，暫不分述。寒襲人體，臨床上常見下列情況：1，心腎陽虛或心陽暴脫（即現代醫學之心衰、呼衰）此類病人，生命垂危。症見四肢厥逆，大汗淋漓，口唇青紫，上氣喘促，或呼息微弱，皮膚濕冷，甚至神昏暈厥，肢腫如泥，脈微欲絕，心腎陽脫，命在旦夕。須緊急回陽救逆，掄救欲脫之陽。可選四逆湯（傷寒論）、或四逆加人蔘湯（陽氣式微，陰液內竭故加人蔘益氣生津）或參附龍牡救逆湯及張鍚純氏耒復湯（萸肉60g、生龍牡各30g、生白芍18g、野台參12g、炙甘草6g），可補四逆湯之不足。其中，附子為回陽救逆的主葯，非重劑不能救逆回陽。一般用量均在30~200g，乾薑60g，炙甘草60g，高麗參10~30g，生龍牡粉各30g，山萸肉60~120g，活磁石30g，麝香0.5g分次沖服。此方為山西老中醫李可的經驗，成功搶救千餘例頻死的病例，打破了中醫不能掄救急、危、重症患者、只是慢郎中的謬論！可供參考。尤其是龍牡二葯，「固腎攝精，收斂浮散的元氣」，而不名之曰「潛陽」！溫病熱入下焦，陰虛陽亢，內風憂動，可用牡蠣、鱉甲、龜甲等咸寒介屬之品，滋陰潛陽熄風，謂之「潛陽」！2. 寒熱錯雜症此證臨床上非常常見，亦非緊急搶救之可比。一般若用姜、附溫陽，劑量均在6~15g之間。如慢性胃腸功能紊亂之患者，常見口乾、脘腹脹痛、脘部灼熱，噯氣，腸鳴便溏，苔卜白舌尖紅，脈二關大尺部弱，此為上熱（胃）下寒（脾），胃強脾弱，寒熱錯雜之症，宜選用半夏瀉心湯法，黃連、黃芩配乾薑、益智仁等，臨床運用廣泛，常獲佳效。並非「溫陽透熱」法吧？！3.真寒假熱症 心腎陽衰之病，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤，咽痛，此為格陽、戴陽，真寒假熱也，用四逆湯，恐力小而不為，故用通脈四逆湯，加大溫陽力度，散陰通陽，達到陰陽平衡之目的。為臨床上判斷寒熱真假，提供了診斷依據。余曾寫過此類治驗。金匱腎氣丸，為溫補腎陽的代表方劑。腎居下焦，先天之本，稟水火二氣，內藏元陰元陽，為促進人體生長、發育、衰老、死亡的重要物質。腎陽好比藏在水裡的一盆火，張景岳說，「五臟之陽非此不能發」。此陽一虧損，常常見到腰膝痠軟，肢冷，少腹拘急，小便不利，或餘瀝不盡，遺尿，浮腫，痰飲，消渴，咳喘等症。腎陽依賴腎陰為其物質基礎，臨床上施補溫壯腎陽葯時，每每配合滋補腎陰的藥物，即「善補陽者陰中求陽」的道理。否則反易耗傷腎陰。而腎陰，為生命存在的物質基礎，「五臟之陰非此不能滋」。六味地黃丸中，熟地與澤瀉，山藥與茯苓，萸肉與丹皮，三補三瀉，很明顯是保持陰陽平衡的，攻葯過則為害，補藥過則亦為害！把丹皮在方中的作用，理解為清血中伏熱，與方中原意相悖！且血中有伏熱，必定伴有伏熱的癥狀。每個證型的改變，必定伴有相支持的臨床癥狀。溫病伏邪在里，宜清宜透；溫病熱邪郁於肺，宜用透法；斑疹未透，在針對病因的基礎上，亦可用透；溫病熱入營分，葉氏謂：尤可「透熱轉氣」等等，此皆因勢利導，使邪有出路爾。然而陽虛則寒，焉何有熱邪？寒熱錯雜有之，上熱下寒有之，……陽虛伏熱者，不可理喻也。「溫陽透熱法」，透熱陽益虛，溫陽熱益甚！唯獨寒熱錯雜之證，可寒熱並用，尚要區分寒熱之多少，決定雙方的藥量，達到以平為期。