從柴胡桂枝幹薑湯說辨證 鐵杆中醫論壇

從柴胡桂枝幹薑湯說辨證2014-3高繼平目錄1、選擇柴桂乾薑湯的目的2、柴桂乾薑湯在傷寒中的意義3、從方中的用藥看治證4、從原文的治證看組方5、從原文的前後說辨證6、再說辨證與辨病的關係選擇柴桂乾薑湯的目的這是個說法較多的方子。病機解釋有多種說法。以現代中醫理論看錶里、寒熱、陰陽用藥全有。藥物歸經肝、心、脾、肺、腎全有。明晰這個方子的用法，在於深入了解經方的用法。柴桂乾薑湯在傷寒中的意義在太陽病下篇中的方子。諸多變證之一端。表述癥狀較多的一個方子。用藥相對簡明的方。能和其它方相印證的方。原文中有充分的文字可參照，可以說明。柴胡桂枝幹薑湯柴胡（半斤）桂枝（去皮，三兩）乾薑（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（熬，二兩）甘草（炙，二兩）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復服汗出便愈。臨床習慣用法用量柴胡80 桂枝30 乾薑20 栝蔞根40（20）黃芩30 牡蠣20 甘草20上七味，以水1200ml，煮取600ml.日三服.初服微煩，復服汗出便愈。柴胡柴胡湯系列方，以柴胡命名，半斤是常用量。大小柴胡湯、本方。減半的如柴桂各半湯用四兩，說明半斤是常規量四逆散用散，量小，不同於湯。柴胡治胸脅脹滿，往來寒熱。桂枝三兩桂枝，和桂枝湯用法同量。桂枝湯可一服不必盡劑，可一日二三劑。一天用量一兩到九兩沒問題。現在用10克左右，只是最小量，也可有效。桂枝治汗出病在表。服後得汗病解，是桂枝湯的用法，本方也是。在用桂上，同桂枝湯。乾薑一兩、一兩半、三兩，強人四兩。三兩是常用量。烏梅丸十兩是丸，不是湯，是比例用法。治煩。甘草乾薑湯、晝煩不得眠的乾薑附子湯、梔子乾薑湯栝蔞根現在也叫天花粉。天花粉本指澄出的細潔澱粉。小柴胡湯加減中用，是四兩。和本方量同。牡蠣澤瀉散方治水氣用，是散，比例用法。注射劑有引產作用。寒涼有致腹痛。注意偽品防範。木薯、番薯、湖北栝蔞、木鱉子根等黃芩下利用，代表方黃芩湯，也是三兩。葛根芩連湯。腹痛去芩，小柴胡加減中。方用芩，知無腹痛。枯芩、條芩。現多條芩，枯芩越來越少。牡蠣與龍骨相配有鎮驚之用。四兩五兩用。小柴胡加減中「若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩」；用法同此方。治脅下痞硬。本方也是無大棗。甘草常用的葯，小柴胡加減中不減。中和。以此名方者，有灸甘草湯。但用量不是最大，也僅四兩。甘緩為用。從原文的治證看組方147．傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之胸脅滿、微結一個，或兩個癥狀。胸脅苦滿——大柴胡，八柴胡胸脅滿而嘔、發潮熱——柴胡加芒硝（1/3柴）婦熱入血室，胸脅下滿，——小柴胡或刺期門心中結痛——梔子豉湯心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。厥逆，咽中干，煩燥，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結於脅下——小柴胡少腹急結、結於膀胱等，與此不同。——這是用柴胡的指征。小便不利、太陽溫病，…若被下者，小便不利，直視失溲——本方有下之後。是否有溫病而用芩、蔞？可考慮。心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之（28條）小柴胡、小青龍、五苓散、腎氣丸皆小便不利，有苓——本方用柴、芩無苓，說明脅滿不是心下滿，腹不痛，小便不利不嚴重。大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈（59條）——此方也是汗下後。說明此不利，是因汗少後津少，非水氣病。故用栝蔞根生津。但頭汗出若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。——大陷胸湯證鑒別時講到。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。216——有陽熱實。本方不同小柴胡，無參甘棗，不虛，有實。陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊儂，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。228陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。229陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，以瘀熱在里，身必發黃，宜下之，以茵陳蒿湯。（236）結論：此方辨病是陽明病。但頭汗出是陽明病。伴梔子症用梔子，有柴胡症用柴胡。往來寒熱陽症的表現。相對太陽陽明病辨，是少陽病的熱。臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也130——與陰症臟結陰陽鑒別時的關鍵點。大小柴胡，用柴胡的指征。柴胡、甘草，加減中不動。否則不為柴胡湯。與有桂枝去枝加減湯不同。——少陽陽明病什麼是少陽陽明？少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。179燥則潤之——栝蔞根汗後復下或利小便，都是傷津。煩則用乾薑。心煩的辨證陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。207——陽明病可見心煩，再次證明這是陽明病。太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下鞕，下利不止，水漿不下，其人心煩——三陽都可心煩少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也282——心煩是少陰或見證，但此無但欲寐，不是少陰。在陽不在陰。——那麼乾薑治心煩是少陰病？還是心煩證？——在此是陽明病的心煩證再說辨證與辨病的關係證，就是癥狀、脈證、體征等具體可見的臨床表現。如心胸脅滿、脈浮、心下硬等。典型的證，能辨能識能對應用藥，如柴胡治胸脅苦滿。辨證治療，可不受病的限制。如有柴胡證，三陽或陰病皆可用柴胡。病分陰陽，辨證分陰陽。如少陰心煩與三陽心煩不同治。——這就是證同治異，因為病不同，病的陰陽不同。結語柴胡桂枝幹薑湯的方證意義包含了如上辨析的內容。也是整部傷寒一貫的思想。這就是此方不僅是一個方證相應的經驗方，更是辨證論治理論的體現和示例。同樣是經方家的書，歷史上有許多的方書，為什麼後世獨尊仲景為醫聖？而這正是原因所在。——金穀子2014-3
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