髖關節置換術後康復

1. 正常的髖關節構造人的髖關節由一個球形物（股骨頸）及杯狀物（髖臼）所構成，它是大腿骨 (股骨) 與骨盆所形成的關節,四周包圍著強力的關節囊、肌肉韌帶，是全身受力最重的關節。球體外圍及杯狀物內緣由平滑的軟骨覆蓋,並有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小。2.為什麼要進行髖關節置換術一旦髖關節發生病變，關節面軟骨會嚴重磨損破壞，甚至缺損變形而引起疼痛，就會造成日常生活活動受限。常見的原因有骨性關節炎(退化性關節炎)、類風濕性關節炎、股骨頭缺血性壞死、 股骨頸骨折等。經由外科手術把損壞的關節、股骨頭切除及髖臼表面再造並裝上人工髖關節以取代。手術後，可以得到下列改善：（1）關節不再疼痛。（2）不需長期服用止痛藥。（3）恢復正常之髖關節功能。3.髖關節置換術概述髖關節置換術是一種採用人工關節假體治療嚴重髖關節損傷及關節疾病、重建髖關節功能的重要手段。其目的在於緩解關節疼痛，矯正關節畸形，改善關節功能和提高患者的生活質量。人工關節與骨組織的連接固定分為骨黏合劑固定（骨水泥固定）與無骨黏合劑固定（生物固定）兩類。成功的關節置換術（total hip replacement,THR）始於20世紀60年代早期，最先由英格蘭的外科醫生John Charnly開始研究並將此技術應用於臨床。典型的全髖假體由一個嵌入式的金屬的股骨頭部分與一個高密度的聚乙烯的髖臼部分所組成。THR術中對集體一般採取2種固定方法：骨水泥固定和非骨水泥的生物學固定。術後處理及併發症： 手術後關節內常放置引流裝置，需負壓引流或沖洗關節腔，術後24~48小時內拔出。術後的併發症早起有深靜脈血栓形成、肺栓塞、感染、神經和血管損傷、假體脫位，遠期可出現骨折、異位骨化等。4.髖關節假體的構成人工髖關節的構造與人體的髖關節相同，通常包括塑膠(聚乙烯) 內襯、髖臼外杯、股骨頭分及股骨植入物合併而成，股骨的部份是由頂端的股骨頭及股骨植入物合成的，股骨植入物是用於嵌入股骨髓腔內以達到穩定度。5.人工髖關節置換術適應症：骨性關節炎、類風濕性關節炎、某些髖關節骨折、骨折後或脫位後及自發性的缺血性壞死、退行性關節疾病、骨腫瘤

髖關節功能解剖1.股骨頭：股骨近端球形部分，包容在骨盆上的髖臼內。2.圓韌帶：連接著髖臼和股骨頭提供了關節的穩定。股骨頭和髖臼的骨質表面均覆蓋著光滑的關節軟骨作為「襯墊」，使他們之間的運動更加靈活。關節的表面有遺贈薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關節中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對髖關節起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。3.頸干角：指股骨頸與股骨幹的夾角，正常人平均127°（125°~130°）。若大於此角，為髖外旋；小於此角者為髖內翻。4.前傾角：矢狀面股骨頸的長軸線與股骨幹的縱軸線的夾角，正常人平均13°（12°~15°）。前傾角增大與髖外旋並存，易發生髖關節脫位。全髖關節置換術後起坐、上下樓、前傾提重物動作時，髖關節承受的力更大，容易使關節假體的股骨柄發生扭曲或斷裂。X線片評定：全髖關節置換術後，標準髖臼假體的位置是前傾15°±10°，外翻10°±40°，股骨假體柄的頸干角平均127°（125°~130°），假體前傾角平均13°（12°-15°）。髖臼前傾過多，在髖外旋、內收、伸直位時不穩；前傾不足，在髖屈曲、內收、內旋時不穩。髖臼外旋過多，在髖屈曲60°、內收、內旋位時不穩；外翻不足，在髖極度屈曲、內收、內旋時易導致假體間的撞擊。假體頸的前傾過多則在髖極度屈曲、內收和內旋位時不穩。遠期觀察假體是否鬆動、假體是否下沉等。假體柄周圍骨的透亮帶在預示假體鬆動方面有重要意義。 康複評定1.單項功能評定：腫脹、疼痛、肢體長度、關節活動範圍、肌力、平衡功能、步態等。2.體格檢查：（1）術前評定做髖關節功能的局部檢查脊柱與關節形態、關節活動範圍神經肌肉運動情況。（2）肌力評定：測試肌肉或肌群、對抗重力或外在阻力完成運動的能力。（3）神經系統功能：注意肢體有無神經功能障礙（4）X線診斷：雙側髖關節的骨盆正位片、患髖蛙式位片、與健側進行對比、觀察髂骨、坐骨、恥骨和骶髂關節（5）CT和MRI檢查：骨贅和剝脫骨碎片、骨質的改變、MRI軸位像補充失狀位、冠狀位和三維影像的不足（6）核素骨掃描（ECT）：ECT反映骨的代謝、股骨頭缺血性壞死、應力感染、腫瘤和營養不良性骨病3.綜合功能評定：常用Harris髖關節評分表 康復治療目的和原則目的是保持合理的關節活動度，增強肌力，重建關節的穩定性，提高日常生活活動能力。基本原則是早期開始、循序漸進、全面訓練、個別對待。因手術後訓練時間、力度選擇與手術術式等密切相關，因此術後的肌力訓練方法和開始時間尚未統一，缺乏能證明何種程序或方法更有效、更安全的可靠的臨床研究，但應堅持漸進和不引起疼痛的原則。康復要點1.防止深靜脈血栓形成：早起壞泵運動、腹式呼吸、氣壓循環治療。2.防止關節脫位：卧位，伸直術側下肢，髖外展15°-30°，穿丁字鞋防髖關節外旋。3.坐位：不宜久坐，每次<><><>4.轉移活動：卧位是向術側側翻取床頭柜上物品，半坐位時健側取床頭柜上物品。翻身，向患側翻身。坐位，藉助雙上肢支撐坐起。下床時間向術側移向床邊，上床時術側先移上床。在床旁坐、站立時，術側髖儘可能後伸，避免起立時屈髖>90°。5.關節活動度範圍訓練：拔出引流管後藉助膝關節持續關節被動運動裝置被動屈伸髖關節，屈曲角度控制在90°以下。逐漸由被動向助力和主動運動過渡，早起仰卧位足底沿床面進行屈髖，髖膝主動運動，屈髖<>6.肌力訓練：重點訓練的是臀中肌、臀小肌，股四頭肌和腘繩肌等，以等長肌力訓練為主。加強上肢伸展肌力訓練。7.站立負重和步行訓練：骨水泥固定者拔出引流管後即可負重步行訓練，生物固定者至少術後6周開始步行訓練。康復程序第1階段：床上訓練1． 術後搬運患者時，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關節外展10～20度，防止搬運時脫位。2． 術後當天晚上，患肢下加墊，將患側髖膝關節置於稍屈曲、外展位。或者繼續雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關節外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。3． 術後第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。4． 術後48小時拔引流管。5． 防止深靜脈血栓：術後使用彈力繃帶3天或足底靜脈泵。一般術後應用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當延長應用時間。注意檢測凝血酶原時間。6. 拔除引流管後經X片示假體位置無變化,可開始髖,膝關節屈曲由被動活動(CPM機)向主動輔助活動,到完全主動活動過渡.7． 術後頭三天的體療方案：麻醉恢復後，鼓勵患者踝關節主動屈伸，促進血液迴流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習；深呼吸練習。

康復訓練圖片說明：術後踝關節主動屈伸，促進血液迴流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習。8. 第4-7天康復方案髖關節伸直練習，做術側髖關節主動伸直動作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌及關節囊前部。股四頭肌的等張練習上肢肌力練習，目的是恢復上肢力量，使病人術後能較好地使用拐杖。注意點：避免術側髖關節置於內收外旋伸直位。第2階段：體位轉移訓練術後3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關節置換術，術中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術後第3天即可以下地進行康復練習。圖1、2：將步行器放在手術側的腿旁，向床邊移動身體 將手術腿移到床下，防止手術髖外旋圖3：健腿順勢移到床下，將身體轉正，扶步行器站立坐位練習:坐的時間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關節最容易出現脫位的體位。如果術中關節穩定性欠佳，應放棄坐位練習。第3階段: 步行訓練如為骨水泥固定型假體，又是初次髖關節置換術，術中也沒有植骨、骨折等情況，病人在術後第3天即可以下地進行康復練習。術後第7-8天步行訓練Ⅰ-助行器輔助步行 讓患者扶助行器練習行走,注意糾正患者的步行姿勢。轉身時,如果向患側轉,應先讓患肢向外邁一步,後移動助行器,再跟上健肢;如果向健側轉,應先讓健肢向外邁一步,後移動助行器,再跟上患肢。術後第9-10天步行訓練Ⅱ-雙四腳拐輔助步行行走時,應先向前移動患側拐,健肢跟上,再移動健側拐,最後患肢跟上。注意步態。術後第11-12天步行訓練Ⅲ-單四腳拐輔助步行行走時,患側上肢持四腳拐。注意正確的步態。術後第13-14天上下樓梯訓練 上樓時,健肢先上,患肢後上,拐隨後或同時跟進;下樓時,拐先下,患肢隨後,健肢最後。關於負重和行走研究顯示，下肢站立時髖關節假體接觸壓力是體重的2.1倍，步行時峰壓力可達體重的2.6~2.8倍。置入假體的早期穩定對於以後減少無菌性鬆動和手術失敗有重要意義。前6個月股骨柄下沉率最高。術後合適開始下地行走，受假體類型、固定方式、手術操作、髖關節周圍軟組織情況、患者體力等影響。如為骨水泥假體，患者可在術後3~7天開始下。行走，術中有大粗隆截骨或術中植骨、股骨骨折的患者應根據X線片推遲到術後2個月才下地行走，採用多孔表面骨長入型假體的患者，至少術後6周方能進行步行練習。每天均勻分配運動量，從小量開始，逐漸遞增，並根據鍛煉後及次日反映（如：全身狀態，疲勞程度，切口周圍腫脹程度,切口引流量多少及顏色、疼痛等）來決定增減運動量。注意事項1、患者坐位、站立或平卧時均應避免交叉腿和膝(翹二郎腿、盤腿)，避免跪姿。2、平卧時雙大腿之間一定要放枕頭，以保持雙腿分開。側卧時雙腿間應夾枕，避免過度內旋造成脫位，盡量向術側翻身，此習慣最少應維持3個月。3、當坐、站或躺時，膝蓋和腳尖不能轉向內側，應保持腳和膝蓋直對天花板或朝向外側。4、坐位時雙足應分開375px左右，不要坐太矮的椅子或太軟的沙發，如需要可用枕頭墊坐。雙膝的位置最好在髖關節以下水平。5、選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子，有利於站起或坐下，從坐到站立時，應先向椅子邊緣滑動，然後拄拐站起。6、如廁時使用加高坐便器，禁止蹲便，使如廁時膝關節的位置保持在髖關節以下水平。7、站立或坐時身體向前傾斜幅度不能超過90°，即避免彎腰動作過大，彎腰時雙手最好不要超過膝關節。8、術後3~6月內不要下蹲拾物。9、平時要避免和控制各種感染，患髖有情況隨時來診。 患者健康教育人工髖關節置換術是髖關節疾患終期治療的有效方法。而術後長期功能鍛煉是人工髖關節置換術成功的重要環節，也是功能恢復好壞的的重要因素。因此，對病人進行系統的健康教育是促進病人早期康復的重要手段。經過一段時間的摸索，我們總結了以下對髖關節置換術病人的健康教育。病人心理特點1.焦慮人工髖關節置換術在我國開展時間較短，難度較大，患者擔心手術能否成功而產生焦慮、緊張情緒。2.求知慾高病人入院後，急切希望與醫護人員對病情進行深入地討論，迫切希望了解手術利弊、功能恢復程度、可能發生的併發症、人工髖關節的壽命及費用等問題。3.對手術成功率期望值較高手術後病人希望儘快恢復關節功能，急於活動以檢驗人工關節的治療效果。易產生急躁情緒。術前教育1.目的使病人減輕心理壓力，增強術後康複信心，掌握人工髖關節置換術後漸進式功能鍛煉方法。2.內容與方法2.1認真聽取病人陳述，向病人展示人工髖關節模型圖片，使之對人工髖關節有感性認識。耐心講解手術方式，術中配合要點及術後注意事項，結合成功病例現身說法，使患者減輕心理壓力，增強術後康複信心，主動參與落實康復計劃。2.2向病人及家屬認真講解術後功能鍛煉的重要性，使患者真正認識到功能鍛煉是人工髖關節置換術成功與否的一個重要環節，然後結合健康教育手冊和圖譜向病人及家屬認真講解漸進式功能鍛煉的時機、要領，消除病人的急躁情緒，使病人能正確進行功能鍛煉。2.3向病人講解需做的準備:①病人停服藥物，如阿司匹林。②治好腳癬。③減輕體重以減少自己新的髖關節所受的壓力。④暫停吸煙。⑤訓練好如何使用拐杖。2.4向病人及家屬講解家中生活設施安排:①在沐浴室要按放安全的握棒或扶手。②所有樓梯要有扶手。③早期康復時，要坐一個穩定的椅子，讓膝關節低於雙髖。④要有一個便桶坐墊。⑤沐浴時要有一個穩固的沖澡椅或凳子。⑥要有一個穿衣棒、穿襪輔助器及長鞋拔，讓病人在穿襪穿鞋時不要過度彎曲新的髖關節。2.5詳細講解漸進式功能鍛煉方法，具體方法如下:第一階段(術後2~6天)。目的是保持關節穩定性和肌肉的張力，防止關節僵硬和肌肉萎縮。①股四頭肌收縮運動。②踝泵運動(屈伸)。③臀大肌、臀中肌等長收縮練習，即收緊臀部骨肉，維持著從1數到5，再放鬆。④上肢肌力練習，使病人術後能較好地使用拐杖。(如拉吊環)。第二階段(術後7~14天)。目的是恢復關節的活動度，進一步提高肌力。①仰卧直腿抬高運動，抬高術後教育1.目的指導病人學會術後應採取的體位，督促病人進行功能鍛煉，以便儘早恢復正常功能。2.內容與方法告知病人術後應採取的卧位。講解患肢抬高的意義。睡眠時應用固定支具，按時翻身叩背、有效咳嗽的意義和配合要點。根據漸時式功能鍛煉要求，逐日演示功能鍛煉方法。出院教育1.目的幫助病人了解康復知識，掌握人工髖關節置換術後日常生活的注意事項。2.內容與方法①與病人一起制定出院後訓練計劃，要求每日按時完成，製成小冊發給病人，並定時電話訪問。②指導家屬配製能增強體質，促進傷口癒合的飲食。③掌握休息與活動標準。④指導病人術後6周勿交叉雙腿，勿卧於患側，如側卧，雙膝間應放一軟枕;勿坐沙發或矮椅;坐位時勿前傾;勿彎腰拾東西;無論何時，術後坐一定要使膝部低於髖部;避免側卧三個月;勿下蹲;勿在床上屈膝而坐。⑤告知病人如身體其他部位出現感染病灶，應及時應用抗生素，避免血行感染假體。⑥6~8周內避免性生活，性生活時要防止術側下肢極度外展，並辟免受壓。⑦術後定期複查的意義和時間。
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