治「抗生素濫用症」不能只盯醫生

　　去年4月啟動的全國抗菌藥物專項整治活動曾引起社會廣泛關注。今年8月1日，被網友稱為「史上最嚴限抗令」的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》將開始實施。嚴格的管理能治好醫療機構的「抗生素濫用症」嗎？在衛生部去年年末開展的專項檢查中，天津市多家醫療機構的抗菌藥物臨床應用水平在全國同等級別和類型的醫院中名列前茅。記者近日赴天津，就合理使用抗菌藥物問題，對該市衛生行政管理部門和相關醫院進行了採訪。

　　理念——「嚴格管」不等於「一刀切」

　　天津市衛生局主抓抗菌藥物工作的副局長申長虹是一位神經外科專家，他十分清楚，從長遠來看，濫用抗菌藥物導致的快速和大範圍的細菌耐葯會給人類健康帶來毀滅性的災難。「為了提高醫院對抗菌藥物管理的參與力度，天津把它與醫院等級評審結合起來，只有抗菌藥物使用的各項指標達標，醫院才有保級晉級的『入場券』。」申長虹說。

　　「高壓政策」很快讓醫院感受到了壓力：醫生處方被抽查點評，抗生素使用率和使用強度成為科室考核標準，抗生素使用不當的醫生將被警告、降級甚至取消處方權。天津市從去年4月開始的整治收到了明顯的效果：2011年1月~4月，抗菌藥物全市網上採購金額較去年同期增加1.2億元；開展專項整治活動以來，該市2011年5月~12月比前一年同期診療人次增加1400餘人次，入院人數增加8.4萬人次，住院病人手術增加5.8萬人次，而抗菌藥物網上採購金額卻減少了2億元。

　　嚴格管控用藥，落實到醫院的操作層面，依靠的是科學管理手段。衛生部要求綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，天津市第三中心醫院把每個科室的「任務」進行細化，讓指標盡量變得合理和可操作。「在測算指標時，院方會參考科室前一年抗菌藥物使用的相關數據，並根據科室本身的用藥指征、病人病情和平均住院日等情況動態調整。」該院副院長李強說。

　　應對——醫院感染控制關口前移

　　在衛生部要求的諸多指標中，Ⅰ類手術抗菌藥物預防使用率不超過30%的規定是難啃的「硬骨頭」，整治前，許多醫院這一指標都接近100%。一年多下來，天津市80餘家醫療機構里，只有4家醫院沒有達到要求。記者了解到，這是由於天津市多家醫院都把醫院感染控制工作做到了前頭。

　　天津市第三中心醫院院長杜智說，去年醫院選取骨科兩個相鄰病區，同時做骨折內固定手術。一個病區在考慮病人實際情況的基礎上縮減甚至取消術前預防用藥，並在手術期間更加註意無菌操作；另外一個病區依然採取常規做法。結果顯示，兩個病區抗菌藥物使用完全合格率分別為81.82%和22.22%，而感染率幾乎沒有差別。「這樣的比較證明，使用抗生素是為了彌補操作的粗糙、不規範，而真正的『好手』則不必用藥物來做『拐棍』。」杜智表示。

　　天津市泰達醫院經過分析，總結出引發手術部位感染的6項患者因素和6項手術因素，並針對這些因素對手術室進行改進。該院麻醉科主任李恆林介紹，他們對3株手術室內常見細菌進行培養實驗發現，細菌在26℃時可進入對數生長期，菌株數量顯著增長。於是醫院規定，手術室溫度要保持在20℃左右的低溫。此外，該院還增加了刷手監測的次數、每日檢測百級手術間工作狀態、定期進行微生物檢測、注意為患者保溫、手術室內3區劃分等措施，甚至對手術人員進出手術間的次數以及到手術區域參觀的流動人員數量等都做了嚴格限制。

　　去年9月起，天津市衛生局組織控制抗菌藥物使用成績突出的醫療機構梳理各專科圍手術期的關鍵環節和步驟，目前已形成18個專業的圍手術期感染控制規範和操作常規。天津市眼科醫院醫務科科長李岩介紹，從今年1月1日起，天津市眼科醫院開始實行新的圍手術期操作規範。其中，該院創造性地提出，在眼科手術當天，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗結膜囊，局部用75%的酒精棉球消毒眼瞼周圍皮膚及眉毛，並用無菌紗布及眼罩覆蓋術眼，有效減少感染髮生。

　　申長虹告訴記者，天津市抗菌藥物整治1年多來，該市醫療機構與手術相關的醫院感染率並沒有上升。

　　思考——治「濫用症」不能只盯醫生

　　天津抗菌藥物管理的效果令人稱道。但也有專家指出，抗菌藥物的生產、銷售、使用是一個完整的鏈條，醫院只是使用環節中的一個因素。鏈條出了問題，卻只「修理」其中的一個零部件，這樣治理，效果能持久嗎？小兒神經外科大夫李慶國是天津市環湖醫院抗菌藥物管理中勇於「吃螃蟹」的人，從去年8月開始，李慶國在科里嘗試清潔手術盡量不預防用抗菌藥物。他說，剛開始時，除了來自同事的壓力，病人的反應也讓他疲於應對。腦部手術有一個特點，病人術後一般都會發燒，而這種發燒有很大部分與感染無關。「可如果我們不用藥，家長就會一再要求用藥或打針。我們只有不停地向家長解釋，這會佔用很多時間。」

　　在天津市環湖醫院院長王金環看來，促進科學使用抗菌藥物，很重要的一個方面是加強宣傳，讓老百姓認識到抗菌藥物為什麼不能濫用。另一方面，我國的抗菌藥物中有很大部分是用於養殖業的，從國家層面，要用同樣的力度管理畜牧業和農業，禁止使用抗菌藥物餵養禽、畜和水產品等。

　　除了管好「怎麼用」，如何理順抗菌藥物由廠家進入醫院的中間環節，減少利益糾葛對醫生用藥的影響，也引發了很多醫院管理者的思考。

　　「現在，抗菌藥物管理工作的一個重點和難點是防止指標反彈，管理者只要一放鬆，抗菌藥物使用水平馬上就會有反覆。」杜智說，抗菌葯和高價葯在概念上往往相生相隨，廠家、藥商在追逐利益的過程中向醫生開出了誘人的回扣，這樣的社會環境給醫院管理帶來很多困難。去年年底，天津市第三中心醫院的抗菌藥物應用水平在全國三級綜合醫院中排名第一，但杜智坦言，即使以這樣的管理力度，他也不敢保證該院在用藥方面是一片「凈土」。「要從根本上杜絕亂用藥，打破以葯補醫的機制是關鍵。」
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