【新提醒】漫話經方附子及其類方

06-14

漫話經方附子及其類方[複製鏈接]

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漫話經方附子及其類方----淺談附子功效劑量配伍禁忌及誤解附子是一常見又極為重要的中藥,在《傷寒論》及《金貴要略》中附子類方占的比例高達20%以上，是一味不可或缺的中藥。然歷代對附子的認識應用卻出現了兩個極端的傾向，或用量極少畏懼如虎，或用量極大孟浪從事。隨著近年火神派尤其火神邪派的興起，對很多中醫初學者造成認識上的誤解與困惑。《神農本草經》：「主風寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步。」《本草匯言》：「附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛葯也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒葯愈甚者。附子乃命門主葯，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功。」《本草正義》：「附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通十二經純陽之要葯，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。」附子的認識應用需要從炮製、功效、劑量、配伍、適應症等幾個方面著眼。一、炮製經方中附子的應用有兩種,一是生附子,通常是直接晒乾而不加其它成分。二是炮附子，通常用膽巴或紅糖等加工而成。《中藥大辭典》只言制附子卻不言生附子。僅僅引用《綱目》：「附子生用則發散，熟用則峻補。生用者，須如陰制之法，去皮臍入葯；熟用者，以水浸過，炮令發坼，去皮臍，乘熱切片再炒，令內外俱黃，去火毒入葯。又法：每一個用甘草二錢，鹽水、薑汁、童尿各半盞，同煮熱，出火毒一夜，用之則毒去也」。如今很多中藥房僅僅有炮附子，已沒有生附子。似乎認為生附子有毒，豈不知炮附子用之不當亦有毒，而生附子用之適宜可愈疾病。在《傷寒論》及《金貴要略》中既用炮附子也用生附子。二、功效從經方來看附子具有以下方面的基本功效，即回陽救逆、祛寒止痛、溫陽解表等。1回陽救逆附子被稱為回陽救逆第一品。代表方就是乾薑附子湯、四逆湯、四逆加人蔘湯、通脈四逆湯、真武湯等。四逆湯是經方附子類第一方，其附子為生用，一枚或大者一枚，與乾薑甘草相配伍。現存宋版《傷寒論》有四逆湯及四逆加人蔘湯，四逆湯中沒有人蔘，而桂林版《傷寒論》中四逆湯卻均有人蔘。其最簡方即乾薑附子湯。大論61條：「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。乾薑一兩附子一枚，生用，去皮，切八片，右二味，以水三升，煮取一升，去滓。頓服。」誤用下法，又復誤用汗法，而出現晝煩夜靜，但沒有出現嘔吐、口渴、惡寒等三陽證，其脈沉微，但身無大熱。無大熱暗示或有微熱，這是誤治導致陰陽兩傷，虛陽外越的表現。本方只有乾薑、附子兩味，用生附子配乾薑而不用甘草。大論中凡回陽救逆大多是用生附子配乾薑。本方煎服方法也獨特，需頓服。柯韻伯言：「姜、附者，陽中之陽也，用生附子而去甘草，則勢力更猛，比四逆為峻，回陽當急也。」《和劑局方》載本方：治暴中風冷，久積痰水，心腹冷痛，霍亂轉筋，一切虛寒證。當然在臨床未必拘泥於下之後及複發汗，或無大熱。我一在阜陽市中醫院工作的同學方主任，曾遇一紅斑狼瘡繼發高熱的患者，他醫屢用抗菌素、激素等治療不效，據其脈沉微，投此方一劑熱退。 2除濕止痛如174條「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，一雲臍下心下硬。小便自利者，去桂加白朮湯主之。」175條「風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。」及305條「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。」凡用於除濕止痛，附子或兩枚或三枚。且常常與桂枝、甘草、白朮、麻黃、細辛等配伍。 3 溫陽解表如20條「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」 22條「若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。」及68條「發汗,病不解,反惡寒者，虛故也,芍藥甘草附子湯主之。」301「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」302「少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無證，故微發汗也。」其表證多兼汗漏不止或汗後不解反惡寒，或發熱脈沉微等。三、配伍經方中附子的配伍有四大特點：一是與乾薑、甘草等配伍，最具代表性的就是四逆湯。主要的功效是回陽救逆，其附子多生用，常常是一枚。二是與桂枝、白朮、甘草等配伍。如桂枝附子湯、白朮附子湯等。主要的功效是驅寒除濕止痛，附子多炮用，常用兩枚或三枚。三是與麻黃、細辛、甘草等配伍，治療少陰病。如麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。四是與芩連大黃配伍，治療寒熱夾雜證，如附子瀉心湯。鄒澍言：制方之最奇者，無如附子瀉心湯。生附子多與乾薑配伍，炮附子多與生薑配伍。但小青龍湯中的加減方卻是乾薑與炮附子配伍。且芍藥甘草附子湯中沒有姜，乾薑附子湯則無甘草。其常中有變，故需注意知常達變。除濕止痛多為生附子，且與生薑配伍。回陽救逆多為炮附子，且與乾薑配伍。中藥十八反中言附子不可與半夏配伍，然《金匱》附子粳米湯即附子與半夏同用。本人曾用此方治癒多例頑固性腹痛患者。四、劑量1 小劑量金匱腎氣丸中附子（包括桂枝）所佔的劑量比例就很小，附子僅佔全方劑量的三十分之一。《黃帝內經》言：「微微少火以生陽氣」。本方的附子桂枝其功不在於散寒除濕止痛，而是生陽氣，與諸滋陰葯相互配伍，以達到陰生陽長之妙，並無溫燥之弊。奈何錢乙竟然去附桂改成六味地黃丸，大失醫聖旨意。2 大劑量附子最大劑量的方在《傷寒論》中是桂枝加附子湯，在《金匱》中是大黃附子湯方，其附子用三枚。岳美中先生曾帶人到四川江油附子產地考察，成品附子的重量多在10到30克之間。三枚附子的重量當是30到90克之間。本人多年來治療寒濕痹痛用附子的最大劑量就是70到80克。五毒性古人稱中藥為毒藥，從廣義上說中藥都是有毒的,若辨證不準，用之不當皆有毒。現代藥理研究發現附子的毒性成分主要是烏頭鹼等，經高溫煮沸即可分解。特別是生薑、甘草可解附子毒性，故經方中附子類方大多含姜草。最重要的還是要辨證準確，對於陰虛火旺者，自然不宜妄投。在四川、陝西一帶民間常常有食用附子的，但必須是久煮。六誤區歷代醫家對附子的認識出現兩個極端的現象，或畏懼如虎或孟浪從事。如宋代錢乙，懼怕附桂之熱竟然將腎氣丸之附桂刪除，改為六味地黃丸，大失醫聖旨意。殊不知腎氣丸中之附桂量少，以收微微少火以生陽氣之功。然孟浪者每每將陽虛證與寒濕證混淆，前者是虛後者屬實。大論之回陽救逆方附子僅一枚或大者一枚，凡用兩枚或三枚皆是除寒濕止痛。或妄言「陰虛的本質的也是陽虛」，而濫用附子，如此說來豈不是沒有陰虛證了？當然對陰損及陽者，在養陰的基礎上加入少量附子以補陽是必要的。火神邪派說什麼沒有火就沒有生命，敢問沒有水可以有生命嗎？在洞穴或海底這些沒有陽光的地方完全可以生命存在，但有陽光照射的月球能發現生命嗎？尤其是火神派治療心衰或用附子達數百克之多，豈不知心衰並不全是陽虛，亦有陰虛或濕熱或積滯。心衰是西醫的病名，從臨床來看，不同患者的脈證懸殊很大，亦當遵循醫聖：「觀其脈證知犯何逆」的原則。本人治療心衰曾用小陷胸湯、厚朴七物湯、大柴胡湯、木防己湯、參附理陰煎等獲效頗多。此外寒證與陽虛有別，前者為實證，其症多兼疼痛惡風脈浮等，治療當以驅寒除濕為主，代表方為桂枝附子湯等；後者屬虛症，其症多兼乏力畏寒脈微等，代表方為四逆湯等。七煎服方法在經方中附子沒有先煎的，本人初臨證時用附子亦遵循世俗的觀念，囑咐患者將附子先煎。曾有一患者寒濕身痛用桂枝加附子湯七劑，其中附子30克，囑附子先煎半小時。不料患者回家煎藥時，忘了醫囑，竟然將一包共計210克的附子煎服，隨之出現嚴重的心悸。呼120急救，查心電圖示頻發室早，經治療而愈。因該特殊的案例，此後用附子便不再囑患者先煎，而是與諸葯同煎，當然也就沒有出現類似情況。八臨床應用本人臨床上用藥備受同事非議的就是麻黃、附子等葯，用量及使用頻率均較大。藥房的同事常常開玩笑說，麻黃、附子都被我一個人用完了。然獲奇效者亦多為此類方。黃土湯案 1989年8月初，剛剛分配到一鄉衛生院，當時有位中年男子因消化道大出血，初在縣醫院住院治療半月不效，後因療效不佳及經濟困難放棄治療。因患者住在衛生院旁邊，觀其吐血呈紫黑色。特別是當時盛夏高溫，患者卻要蓋破舊的棉被。觀其精神萎靡睏倦，面色萎黃無華，舌淡白脈微無力。毅然投黃土湯加味，三劑血止，並可起床活動，後隨證加減調治恢復如常。可當初開方時，本院一位老中醫力阻用附子。說哪有三伏天用附子止血的道理？此案的成功，讓我一時名聲鵲起，求治者日增。有感於此口佔一絕：牛刀小試露鋒芒，一劑成名黃土湯。少卻十年板凳冷，岐黃道上杏花香。麻黃附子細辛湯案九一年調入中醫院工作，有位族叔因心悸胸悶，初到縣醫院檢查治療不效來診，是嚴重的心動過緩，每分鐘只有三十幾次，西醫說沒辦法，囑其去外地治療，因經濟困難未能成行。當時據其脈證用麻黃附子細辛湯，服藥數劑諸症減輕，後隨證加減，調治數月恢復正常，這位族叔如今仍健在。可此案用附子的量卻在當時引起很大的非議。真武湯案十餘年前鄰縣一公安幹警因頑固性高血壓心律失常，時常暈厥被送往醫院搶救。曾到協和醫院等處求治不效，亦在北京請某名中醫治療，觀其方羅列了諸多所謂的強心抗心律失常葯達二十餘味，服藥數月亦無甚療效。後來我處，據其脈證投以真武湯原方五劑，諸症緩解，後隨證加減治療三月，血壓恢復正常，扔掉了連續服用十年的降壓西藥。不僅如此，患者還對經方產生了濃厚的興趣，隨我學習經方，如今已從一名優秀警官變成經驗豐富的鐵杆經方醫。對時方醫來說，常常將高血壓與眩暈肝陽上亢等掛鉤，通常要用平肝潛陽等方葯。對用以附子為主的真武湯治療的確很難理解。附子理中湯案劉某腹脹多年，曾查胃鏡腸鏡達七次，也就是胃炎，並沒有很特殊的情況，卻屢經治療不效。四診之後認為是脾胃寒濕過重，投附子理中湯加味，因其住合肥，來去不便，開了十五劑。然患者執意要問是什麼病？只好耐心告訴她主要是脾胃寒氣太重。又問寒氣怎麼來的？便說有的是先天脾胃虛寒，也有後天飲食不當，如過量食西瓜、綠豆等寒涼食物所致。誰知道該患者一生嗜好西瓜，常常一日吃兩個西瓜。患者服藥後腹脹大減，囑其改服附子理中丸鞏固。白朮附子湯案一患者因腰疼難以轉側呻吟不止。據其有受涼及生氣等情況，予以針灸治療，並處柴胡桂枝湯加味。然腰疼仍甚，終日呼號不已。不得已囑其住院系統檢查治療，然作相關檢查並無特殊。後發現其有大便硬小便自利這一特殊的方證，恰如大論174條，遂改去桂加白朮湯，數劑而愈。附子瀉心湯案一翁七十高齡，因暈厥入院，查為III度房室傳導阻滯，心率最慢時只有三十幾次每分，西醫心血管專家認為必須安裝起搏器。沒有醫保前的農村老人，怎麼可能有條件安裝起搏器。觀其舌有裂紋苔黃膩，脈沉遲。心下按之痞痛。予以附子瀉心湯，數日後病情迅速改善。隨證加減治療半年，心率正常，生活自理。令人驚奇的是，患者原本花白的頭髮居然變黑，成為其村鄰茶餘飯後的談資。

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