鑒別細菌性皮膚病 挑戰你的診斷力

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皮膚是抵禦細菌感染的良好屏障，一般情況下，寄生於皮膚表面的大量細菌並不引起感染。當物理、化學刺激或全身其他系統疾病累及皮膚時，其所導致的任何皮膚損傷都容易引起感染。而細菌性皮膚病皮損表現林林總總，缺乏經驗的非皮膚科專業醫師很難從中準確鑒別。

皮膚表面常見寄生菌如金黃色葡萄球菌、不動桿菌屬、短桿菌屬以及棒狀桿菌等一般不引起任何傷害。然而，這些細菌卻可以通過侵犯皮損或甚至健康皮膚，造成皮膚和傷口感染；有時累及毛囊從而引起毛囊炎；其他細菌還可導致淺表蜂窩組織炎或更深部位的膿腫。

雖然皮膚感染很常見，但即使是經驗豐富的臨床醫生有時也難以鑒別。賓夕法尼亞斯克蘭頓國協醫學院醫學生 Elston 與阿克曼皮膚病理學研究所 Elston 博士聯袂帶來幾例細菌性皮膚感染病例，挑戰你的鑒別診斷能力！

病例 1

60歲男性患者，頭皮病變如圖所示，呈現質厚硬、牡蠣殼狀外觀，殼下存大量膿性物質。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 深膿皰病（又稱臁瘡）

B. 丹毒

C. 癤瘡

D. 膿皰瘡

答案：A. 深膿皰病（又稱臁瘡）。

臁瘡是由葡萄球菌或鏈球菌感染導致的一種皮膚潰瘍性膿皮病。開始病變呈現為膿皰樣，隨後侵蝕、破潰形成潰瘍。臁瘡常見於兒童下肢皮膚、糖尿病患者和缺乏照料的老年人。

根據大量黃色膿液，可進一步臨床診斷為葡萄球菌感染性臁瘡。隨後取病損革蘭染色、顯微鏡鏡檢發現大量革蘭氏陽性球菌，進一步證實了臁瘡的診斷。治療臁瘡主要包括口服對症抗生素和注意清潔衛生。

病例 2

48 歲男性患者，肘部出現竇道（圖示箭頭位置），皮損部位呈現小沙粒樣表現。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 雅司病(一種熱帶痘狀慢性皮膚傳染病)

B. 壞死性筋膜炎

C. 葡萄狀菌病

D. 蜂窩組織炎

答案：C. 葡萄狀菌病。

葡萄狀菌病是一種慢性化膿性肉芽腫性感染，其特點為病變顆粒狀，系金黃色葡萄球菌組成的中央團塊繞以包膜而成。病變形成竇道，組織學病理檢查發現大量球菌菌落。從竇道開口處可擠出大量金黃色葡萄球菌菌落，肉眼呈沙粒狀。

病例 3

18 個月大的患兒，泛髮型皮疹，皮膚顆粒層脫屑，脫屑後呈現濕潤的皮下層。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 膿皰瘡

B. 念珠菌病

C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征

D. 丹毒

答案：C. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（簡稱 SSSS），是一種細菌毒素介導型剝脫性皮炎、嚴重者呈急性泛發性剝脫型膿皰病，特徵表現為全身泛發紅斑基底上，發生鬆弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫。多見於嬰兒，偶見於成人。

主要累及部位包括面部、耳後區和頸部。感染部位通常距離皮損部位較遠。彌散性紅斑通常始於皮損中心，呈砂紙樣改變。表皮淺層起皺，稍用力摩擦，即有大片表皮剝脫，露出鮮紅水腫糜爛面。

由於兒童免疫系統尚不完善，腎臟清除能力也還不成熟，所以患兒清除體內細菌毒素速度較慢，更容易進展為 SSSS；成人患者可能多為慢性病患者或腎功能衰竭者，基礎病導致患者不能有效清除體內毒素。治療 SSSS 主要包括靜脈滴注抗生素以及補液治療。

病例 4

65 歲男性患者，主訴腿部皮疹劇烈疼痛。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 利什曼病

B. 蜂窩組織炎

C. 丹毒

D. 膿皰病

答案：C. 丹毒。

丹毒是一種累及真皮淺層淋巴管的感染，主要致病菌為 A 組鏈球菌。患者出現輪廓界限清楚、進行性擴大的紅斑，相比之下，蜂窩組織炎則呈現外周輪廓逐漸變淡。

丹毒可導致淋巴瘢痕形成和慢性淋巴水腫。腿部受累（占丹毒病例 70%-80%）較面部受累（占丹毒病例 5%-20%）更常見。感染併發症通常不致命，抗生素治療後多數能痊癒。

病例 5

16 歲患者，主訴發熱，手臂可見急性、痛性皮疹。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 壞死性筋膜炎

B. 膿皰瘡

C. 葡萄狀菌病

D. 淋巴管炎

答案：D. 淋巴管炎。

淋巴管炎是一種遠端感染導致的淋巴管炎症，最常見的病原體是化膿性鏈球菌。鏈球菌感染淋巴管炎患者全身中毒癥狀明顯，常伴有發熱，感染可迅速進展，導致嚴重併發症。

本病多見於四肢，往往有一條或數條紅線向近側延伸，患處周圍邊緣凸起，沿行程有壓痛，所屬淋巴結可腫大、疼痛。追問患者病史常發現受累部位遠端皮膚近期有割傷或擦傷病史。此病患兒常表現為發熱、寒戰、全身乏力，部分患兒還可能出現頭痛、食欲不振和肌肉酸痛。

病例 6

60 歲女性患者，在葯櫥內找到一存放 18 年的滴眼液，使用後出現上圖所示的化膿性眼內炎。那麼，該病例最有可能感染的病原體是什麼？

A. 銅綠假單胞菌

B. 金黃色葡萄球菌

C. 化膿性鏈球菌

D. 海分枝桿菌

答案：A. 銅綠假單胞菌。

銅綠假單胞菌感染通常見於免疫系統弱、住院時間超過 1 周的住院患者。病原體可累及身體的任何一個部位，但通過眼部感染時，病程可迅速進展惡化、導致破壞性病損。

銅綠假單胞菌是引起成人細菌性角膜炎、鞏膜膿腫和眼內炎以及新生兒眼炎的常見病原體之一。當此菌導致眼內炎時，感染可進展為假單胞菌性敗血症。銅綠假單胞菌在潮濕環境中易於滋生繁殖。

組織學檢查典型表現為不伴有炎症細胞浸潤的血管壞死。

病例 7

18 歲男性患者，初步推測為足癬，但常規治療無效。那麼該病例最可能的診斷是什麼？

A. 膿皰瘡

B. 臁瘡

C. 窩狀角質松解症

D. 梅毒

答案：D. 梅毒。

梅毒相關的皮膚損害包括軀幹丘疹鱗屑性皮損、手掌和腳掌補丁樣皮損伴周圍粘附皮屑。組織病理學檢查顯示，表皮釘突（表皮突入真皮部分）延長、交接處有皮炎、血管內皮腫脹以及淋巴漿細胞浸潤。

梅毒免疫染色可見表皮的下三分之一有梅毒螺旋體，由於本病表現與其他許多疾病皮膚表現類似，有可能與其他皮膚感染相混淆，所以臨床醫生始終要考慮有梅毒診斷的可能。

病例 8

65 歲男性患者，新發心臟雜音，並在足趾上發現無痛性皮損。該病例皮膚表現是什麼？

A. Janeway 病變

B. Osler 結節

C. 多形性紅斑

D. 邊緣性紅斑

答案：A. Janeway 病變。

Janeway 病變主要見於急性細菌性心內膜炎患者，在手掌、足趾處出現出血性、衛星狀、無痛性皮膚壞死。組織學活檢顯示，動脈血管內含有金黃色葡萄球菌栓塞。而 Osler 結節則見於亞急性細菌性心內膜炎，與免疫複合物的形成有關，於指（趾）端肉質部位呈現痛性、指壓下褪色、粉紅色丘疹。

病例 9

50 歲女性患者，面部出現大量皮疹（如圖所示），皮疹表現為紅斑基礎上附有蜜色痂皮。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 臁瘡

B. 葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征

C. 葡萄狀菌病

D. 膿皰瘡

答案：D. 膿皰瘡

膿皰瘡是一種表皮急性、高度傳染性的革蘭氏陽性細菌感染性疾病。大多數情況下，病變始於鏈球菌感染，病程後期葡萄球菌滋生可能超過鏈球菌。

膿皰瘡是兒童最常見的細菌感染性疾病。診斷該病往往完全基於患者病史和臨床表現。細菌培養和葯敏試驗可用於明確診斷和選擇用藥，當懷疑有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染、膿皰瘡破潰或患有鏈球菌感染後腎小球腎炎時，可採用該方法。

病例 10

圖片來源：D. Scott Smith 博士

43 歲男性患者主訴麻木性、硬性紅色皮損（如圖所示）。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 梅毒

B. 麻風病

C. 臁瘡

D. 膿皰瘡

答案：B. 麻風病

儘管上世紀 90 年代世界衛生組織（WHO）發起的消滅麻風病運動成績斐然，但該病在一些國家中仍呈現地方性流行趨勢。在美國該病已屬罕見，但隨著交通運輸業逐漸發達、旅遊者增多、外籍移民增加等因素，美國每年確診為麻風病者平均有 150-250 例之多。

麻風是由麻風桿菌引起的一種慢性傳染病，主要病變在皮膚和周圍神經。臨床表現為麻木性皮膚硬結損害、神經粗大，嚴重者甚至肢端殘廢。組織活檢顯示血管和神經周圍肉芽腫性炎症，組織細胞內可見抗酸染色陽性的麻風桿菌。

病例 11

35 歲女性患者，出現肢端膿皰性出血（箭頭所示）和關節痛。該病例最可能的診斷是什麼？

A. 梅毒

B. 游泳池肉芽腫

C. 淋球菌菌血症

D. 腦膜炎球菌菌血症

答案：C. 淋球菌菌血症。

淋球菌菌血症是指血液中感染有大量淋病奈瑟菌，可導致播散性淋菌感染。女性患者一般表現為一次月經期隨後即可出現淋球菌菌血症。特徵性皮損如圖所示表現為肢端出血性膿皰，患者可有化膿性關節炎或關節痛。

病例 12

圖片來源：Dirk M. Elston 博士
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