快速掌握重點：最新《多囊卵巢綜合征中國診療指南》解讀

2018 年 1 月，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組更新了最新的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》，發布在中華婦產科雜誌 2018 年 1 月的婦產科雜誌上。

邀請了來自東莞市第三人民醫院生殖中心的柳先廉副主任醫生，對於指南的要點進行了總結，分享給大家。

病史史

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對於任何疾病的診斷，首先還是要給予病史詢問，特別是月經情況、婚姻狀況、有無不孕病史和目前是否有生育要求，以綜合判斷有無排卵及是否要促排卵治療。

既往史中特別對於既往診治情況進行詳細了解，以便自己選擇更加正確的診治方案。家族史特別是患者母親和姐妹的情況進行詢問可以判斷部分遺傳性疾病，其中包括特發性多毛有陽性家族史等。

體格檢查查

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對於多囊卵巢綜合征輔助檢查主要包括身高（原發閉經身材異於常人的可能為染色體異常）、體質量（是否肥胖）、腰圍、臀圍（了解腰臀情況明確是否中心性肥胖）、血壓（伴有高血壓疾病時 PCOS 的藥物治療禁忌症及醛固酮增多症等等）、乳房發育（體內雌激素情況等）、有無擠壓溢乳（排除或者診斷高泌乳素血症）、體毛多少與分布（了解有無雄激素增高的臨床證據）、有無黑棘皮征（了解有無胰島素抵抗的臨床證據）、痤瘡（了解有無雄激素增高的臨床證據）。婦科檢查：陰毛分布（了解有無胰島素抵抗的臨床證據）及陰蒂大小（了解有無產生高雄激素腫瘤、腎上腺疾病及男性假兩性畸形等）。

高雄激素的主要臨床表現為多毛，此指南考慮我國人種的種族差異，故漢族人群診斷多毛的標準為：上唇、下腹部、大腿內側、乳暈、臍部周圍可見粗毛等。PCOS 患者痤瘡為炎症性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部，與青春期女性較常見的「青春期痤瘡及尋常型痤瘡」相鑒別。

超聲檢查查

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該指南對於盆腔超聲檢查診斷多囊卵巢進行明確。

首次提出超聲檢查前應停用性激素類藥物至少 1 個月。稀發排卵患者若有卵泡直徑>10 mm 或有黃體出現，應在以後的月經周期進行複查。因陰道超聲對卵巢的檢查干擾少且直觀準確，所以該指南推薦經陰道超聲檢查，無性生活者，可選擇經直腸超聲檢查或腹部超聲檢查。

多囊卵巢 (polycysticovarianmorphology，PCOM) 是超聲檢查對卵巢形態的 1 種描述。PCOM 超聲相的定義為：1 側或雙側卵巢內直徑 2～9 mm 的卵泡數 ≥ 12 個，和 (或) 卵巢體積 ≥ 10 ml（卵巢體積按 0.5×長徑×橫徑×前後徑計算）。個人認為除了卵泡個數和卵巢體積外，卵巢間質回聲是否增強也是 PCOS 的 PCOM 的一個重要特徵。

該指南強調：PCOM 並非 PCOS 患者所特有。正常育齡期婦女中 20%～30% 可有 PCOM，也可見於口服避孕藥後、閉經等情況時。

該指南沒有將青春期 PCOS 診治共識中正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO) 區別納入，可能共識臨床證據較低的緣故。我在此加入正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO) 區別：前者卵泡數量 6～10 個，直徑 4～10 mm, 卵巢基質回聲正常，總體積較小；青春期 PCOS 患者超聲下可見卵巢多個卵泡，間質回聲增強及體積增大（>10 cm3) 。經陰道 (有性生活史者) 或經直腸超聲檢測卵巢對於青春期 PCOS 具有很好的診斷價值。^［1］

實驗室檢查查

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1. 高雄激素血症：指南中還是以血清總睾酮（TT）水平來診斷，正常或輕度升高，通常不超過正常範圍上限的 2 倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正常或輕度升高。

然而，臨床檢驗實際上只有遊離睾酮以及部分與白蛋白非特異性低親和力結合的總睾酮是有生物效性的睾酮，在正常女性，外周循環中的睾酮 85% 與性激素結合球蛋白 (sex hormone binding globin，SHBG) 結合，10%～15% 與白蛋白結合，僅有 1% 是以遊離形式存在的^［2］，只有遊離狀態的雄激素才具有生物學活性。因此，常規測定血液中總睾酮的方法並不是判斷高雄激素血症的最敏感指標。

張念^［3］等學者提出：雄烯二酮 (A4>3.35ng/ml) 及遊離睾酮指數 (FAI = TT(nmoL/L)×100/SHBG(nmoL/L，>3.88）在 PCOS 患者診斷價值優於 TT，具有更高的敏感性。FAI 可作為診斷 PCOS 高雄激素血症的敏感及準確性指標。

2. 抗苗勒管激素：PCOS 患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平較正常明顯增高。指南中沒有給出多少算高，可根據當地一般水平進行參考。

3. 其他生殖內分泌激素：非肥胖 PCOS 患者多伴有 LH/FSH 比值 ≥ 2。20%～35% 的 PCOS 患者可伴有血清催乳素（PRL）水平輕度增高。

4. 代謝指標的評估：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），測定空腹血糖、服糖後 2 h 血糖水平；空腹血脂指標測定；肝功能檢查。這些指標的測定是了解是否有代謝異常綜合症，但沒能給出具體數值。

5. 其他內分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗、皮質醇、腎上腺皮質激素釋放激素（ACTH）、17-羥孕酮測定。

從該指南給出的實驗室檢查來看，因中國各個醫院檢驗科採用的儀器、設備、試劑、操作人員的差別，無法給予具體的參考或者說診斷數據。

診斷標準准

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考慮我國人種的種族差異，2011 年中國 PCOS 的診斷標準，提出了疑似 PCOS 的診斷。採用以下診斷名稱：

（1）疑似 PCOS：月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列 2 項中的 1 項：1）高雄激素臨床表現或高雄激素血症；2）超聲下表現為 PCOM。

（2）確診 PCOS：具備上述疑似 PCOS 診斷條件後還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定 PCOS 的診斷。該指南下文給出了臨床所需排除的常見疾病。

部分學者認為，成人 PCOS 的診斷標準過於寬泛，在臨床應用過程中可能使部分無生育障礙或內分泌異常的女性被診斷為 PCOS 而接受了不恰當的治療。特別是對於青春期女性，大部分在 2 年內才建立規律的月經周期，且少部分女性會在 5 年內建立規律的月經周期。所以該指南參考了 2016 年《生殖醫學雜誌》發表的青春期多囊卵巢綜合征診治共識。

對於青春期 PCOS 的診斷必須同時符合以下 3 個指標（其實是 3 個診斷指標加 1 個排除其他疾病的指標，共 4 個指標），包括：（1）初潮後月經稀發持續至少 2 年或閉經；（2）高雄激素臨床表現或高雄激素血症；（3）超聲下卵巢 PCOM 表現。同時應排除其他疾病。

該指南一再強調了 PCOS 是一個排除性診斷，以免診斷過度或者漏診疾病。所以排除其他類似的疾病是確診 PCOS 的條件。

1. 高雄激素血症或高雄激素癥狀的鑒別診斷

（1）庫欣綜合征：是由多種病因引起的以高皮質醇血症為特徵的臨床綜合征。約 80% 的患者會出現月經周期紊亂，並常出現多毛體征。根據測定血皮質醇水平的晝夜節律、24 h 尿遊離皮質醇、小劑量地塞米松抑制試驗可確診庫欣綜合征。

（2）非經典型先天性腎上腺皮質增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的 1%～10%。臨床主要表現為血清雄激素水平和 (或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現超聲下的 PCOM 及月經紊亂。根據血基礎 17α羥孕酮水平 [≥ 6.06nmol/L (即 2ng/ml)] 和 ACTH 刺激 60 min 後 17α羥孕酮反應 [≥ 30.3nmol/L（即 10ng/ml）] 可診斷 NCCAH。對於 17α羥孕酮診斷該指南給出了具體數值，同時強調鑒於以上相關檢查須具備特殊的檢查條件，可轉至上級醫院內分泌科會診以協助鑒別診斷，以排除上、下級醫院檢測之間存在的差異。

（3）卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現男性化體征，血清睾酮或 DHEA 水平顯著升高，如血清睾酮水平高於 5.21～6.94nmol/L（即 150～200ng/dl）或高於檢測實驗室上限的 2.0～2.5 倍。這個睾酮水平，仍然是總睾酮水平，個人認為，高於檢測實驗室上限的 2.0～2.5 倍比具體數值更重要。除了睾酮水平，還要通過超聲、MRI 等影像學檢查協助鑒別診斷。

（4）其他：藥物性高雄激素血症須有服藥史。特發性多毛有陽性家族史，血睾酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

2.排卵障礙的鑒別診斷（可根據病史、體格檢查、性激素及甲狀腺激素檢查進行鑒別）

（1） 功能性下丘腦性閉經：通常血清 FSH、LH 水平低或正常、FSH 水平高於 LH 水平，雌二醇相當於或低於早卵泡期水平，無高雄激素血症，在閉經前常有快速體質量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。這個可通過性激素檢查明確，但是因為 FSH、LH 分泌的周期波動性，以及它們的節律性的變化，所以檢測數值可以正常。

（2）甲狀腺疾病：根據甲狀腺功能測定和抗甲狀腺抗體測定可診斷。建議疑似 PCOS 的患者常規檢測血清促甲狀腺素（TSH）水平及抗甲狀腺抗體。

（3）高 PRL 血症：血清 PRL 水平升高較明顯，而 LH、FSH 水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現，垂體 MRI 檢查可能顯示垂體佔位性病變。

（4）早發性卵巢功能不全（POI）：主要表現為 40 歲之前出現月經異常（閉經或月經稀發）、促性腺激素水平升高 (FSH>25U/L)、雌激素缺乏。

治療原則則

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PCOS 病因不明，目前無法治癒以對症治療為主，且需長期的健康管理（預防子宮內膜惡變、代謝異常綜合征及其併發症糖尿病、心血管疾病等疾病的發生）。

治療目的的

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由於 PCOS 患者不同的年齡和治療需求、臨床表現的高度異質性，因此，臨床處理應該根據患者主訴、治療需求、代謝改變，採取個體化對症治療措施，以達到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質量的目的。

治療方法法

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生活方式干預是 PCOS 患者首選的基礎治療，尤其是對合併超重或肥胖的 PCOS 患者。生活方式干預應在藥物治療之前和 (或) 伴隨藥物治療時進行。生活方式干預包括飲食控制、運動和行為干預。生活方式干預可有效改善超重或肥胖 PCOS 患者健康相關的生命質量。

（1）飲食控制：飲食控制包括堅持低熱量飲食

調整主要的營養成分、替代飲食及改變不良的飲食習慣，並強調醫師、社會、家庭應給予患者鼓勵和支持，使其能夠長期堅持而不使體質量反彈。

（2）運動：運動可有效減輕體質量和預防體質量增加。應予個體化方案，根據個人意願和考慮到個人體力的限度而制定。還可以參與健身及科學的體重管理。

（3）行為干預：強調臨床醫師、心理醫師、護士、營養學家等團隊的指導和監督。

適用於青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經紊亂的患者。對於月經稀發但有規律排卵的患者，如無生育或避孕要求，周期長度短於 2 個月（個人推薦如果 45 天月經未來潮可行孕激素撤退性出血保護內膜），可觀察隨診，無需用藥。

（1）周期性使用孕激素：可以作為青春期、圍絕經期 PCOS 患者的首選，也可用於育齡期有妊娠計劃的 PCOS 患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，但無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時間一般為每周期 10～14d。具體藥物有地屈孕酮（10～20 mg/d）、微粒化黃體酮（100～200 mg/d）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d）、黃體酮（肌內注射 20 mg/d，每月 3～5d）。推薦首選口服製劑，主要是給藥方便，作用內膜轉化為分泌期的時間長。

（2）短效復方口服避孕藥：短效復方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）不僅可調整月經周期、預防子宮內膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無生育要求的 PCOS 患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經期可用於無血栓高危因素的患者，但應慎用，不作為首選。3～6 個周期後可停葯觀察，癥狀複發後可再用藥（如無生育要求，育齡期推薦持續使用）。用藥時需注意 COC 的禁忌證。該指南沒有給出具體的 COC 藥物，目前臨床上使用較多的是炔雌醇環丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片。

（3）雌孕激素周期序貫治療：極少數 PCOS 患者胰島素抵抗嚴重，雌激素水平較低、子宮內膜薄，單一孕激素治療後子宮內膜無撤葯出血反應，需要採取雌孕激素序貫治療。也用於雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經期癥狀的 PCOS 患者。可口服雌二醇 1～2 mg/d（每月 21～28d），周期的後 10～14d 加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的「周期性使用孕激素」。對伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經期 PCOS 患者可作為首選，既可控制月經紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經激素治療（MHT）的相關指南。個人認為廠家配好的藥物更適合患者使用，主要是方便用藥，如：克齡蒙（成分為：戊酸雌二醇，醋酸環丙孕酮）等。

緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。

（1） 短效 COC：建議 COC 作為青春期和育齡期 PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤瘡的首選治療。對於有高雄激素臨床表現的初潮前女孩，若青春期發育已進入晚期（如乳房發育 ≥ TannerⅣ級），如有需求也可選用 COC 治療。

治療痤瘡，一般用藥 3～6 個月可見效；如為治療性毛過多，服藥至少需要 6 個月才顯效，這是由於體毛的生長有固有的周期；停葯後可能複發。有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關的藥物局部治療或物理治療。有專家認為治療性毛過多服藥至少需要 9 個月才顯效，建議採用藥物聯合物理脫毛的方案。

（2）螺內酯 (spironolactone)：適用於 COC 治療效果不佳、有 COC 禁忌或不能耐受 COC 的高雄激素患者。每日劑量 50～200 mg，推薦劑量為 100 mg/d，至少使用 6 個月才見效。但在大劑量使用時，需注意高鉀血症，建議定期複查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議採取避孕措施。當然如果大劑量使用時，會發生乳房脹痛、月經紊亂、頭痛或多尿症等，也要臨床醫生給予注意。

適用於有代謝異常的 PCOS 患者，臨床上最常用的還是二甲雙胍。

（1）調整生活方式、減少體脂的治療：調整生活方式、減少體脂的治療是肥胖 PCOS 患者的基礎治療方案。基礎治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。

（2）二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。

適應證：1）PCOS 伴胰島素抵抗的患者； 2）PCOS 不孕、枸櫞酸氯米酚（clomiphenecitrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的預治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。有研究表明：對於治療結局來說，對於 BMI>35 kg/m²：以及有 CC 抵抗的患者，聯合使用二甲雙胍有助於改善治療結局^［4］。

二甲雙胍雖然為妊娠期B類葯，但是一旦治療過程中發現妊娠給予停葯！

（3） 吡格列酮：吡格列酮為噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護血管內皮細胞功能等作用，聯合二甲雙胍具有協同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類藥物療效不佳時的聯合用藥選擇，常用於 PCOS 無生育要求的患者。

（4）阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖葯。在腸道內競爭性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應減緩，具有使餐後血糖降低的作用。一般單用，或與其他口服降糖葯或胰島素合用。配合餐飲，治療 PCOS 合併糖尿病時使用。

（1） 孕前諮詢：PCOS 不孕患者促進生育治療之前應先對夫婦雙方進行檢查，確認和盡量糾正可能引起生育失敗的危險因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質量、戒煙酒、控制血糖血壓等，並指出減重是肥胖 PCOS 不孕患者促進生育的基礎治療。在代謝和健康問題改善後仍未排卵者，可予藥物促排卵。該指南還是認為一線處理方案還是飲食加運動控制改善代謝異常、促進健康，必要時給予二甲雙胍及誘導排卵處理。

（2）誘導排卵：適用於有生育要求但持續性無排卵或稀發排卵的 PCOS 患者。用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

1）CC：強調為 PCOS 誘導排卵的傳統一線用藥，並強調單獨 CC 用藥建議不超過 6 個周期。

2）來曲唑（letrozole）：該指南明確指出可作為 PCOS 誘導排卵的一線用藥；並可用於 CC 抵抗或失敗患者的治療。從自然月經或撤退性出血的第 2～5 天開始，2.5 mg～7.5 mg/d，使用五天。但來曲唑說明書無促排卵作用，且部分廠家的來曲唑禁忌症中有妊娠期患者禁用，所以作為促排卵藥物使用前建議簽署知情同意書。

3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經期促性腺激素（hMG）、高純度 FSH（HP-FSH）和基因重組 FSH（rFSH）。可作為 CC 或來曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用於 CC 抵抗和 (或) 失敗的無排卵不孕患者。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監測的技術條件，具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術的醫院。

用法：①聯合來曲唑或 CC 使用，增加卵巢對促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；②低劑量逐漸遞增或常規劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。個人建議使用促性腺激素治療還是到正規生殖中心具有輔助生殖資格的人員來使用，並建議使用促性腺激素治療時最好使用者親自做陰道超聲來監測。

（3）腹腔鏡卵巢打孔術：腹腔鏡卵巢打孔術（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常規推薦，主要適用於 CC 抵抗、來曲唑治療無效、頑固性 LH 分泌過多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進行促性腺激素治療監測者。建議選擇體質指數 (BMI)≤ 34 kg/m2、基礎 LH>10U/L、遊離睾酮水平高的患者作為 LOD 的治療對象。

由於不孕因素並非單一且各種促排卵藥物的使用效果較好，並因為 LOD 的費用貴、治療效果（差且容易複發）及治療副作用（可能導致盆腔粘連、卵巢功能不全、卵巢早衰等）使得該指南不推薦 LOD 治療 PCOS。

（4）體外受精-胚胎移植：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是 PCOS 不孕患者的三線治療方案。PCOS 患者經上述治療均無效時或者合併其他不孕因素（如高齡、輸卵管因素或男性因素等）時需採用 IVF 治療。該指南關於 IVF-ET 的總的指導思想還是預防輔助生殖技術併發症 OHSS 發生為主。

1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS 是 OHSS 的高風險人群，傳統的長方案不作為首選。

①促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案：為避免 PCOS 患者發生早髮型和晚髮型 OHSS，GnRH 拮抗劑方案聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）觸發，同時進行全胚冷凍或卵母細胞冷凍是有效的策略。該指南明確將拮抗劑方案作為 PCOS 患者行 IVF-ET 的首選方案提出，在輔助生殖領域具有很大的意義，為減少 OHSS 的發生率做出重要的貢獻。

②溫和刺激方案：CC+小劑量促性腺激素或來曲唑+小劑量促性腺激素，也可添加 GnRH 拮抗劑抑制內源性 LH 的上升，降低周期取消率。這類方案也是 PCOS 可用的 1 種促排卵方案，適用於 OHSS 高危人群。

③GnRH-a 長方案：建議適當降低促性腺激素用量，或小劑量 hCG 觸發（3000～5000U）以減少 OHSS 的發生。

2）全胚冷凍策略：為了提高 PCOS 不孕患者的妊娠成功率和降低 OHSS 的發生率，全胚冷凍後行凍胚移植是 1 種安全有效的策略。但值得注意的是，凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風險。

（5） 體外成熟培養：未成熟卵母細胞體外成熟（invitromaturation，IVM）技術在 PCOS 患者輔助生殖治療中的應用仍有爭議。IVM 在 PCOS 患者輔助生殖治療中的主要適應證為：

1）對促排卵藥物不敏感，如對 CC 抵抗、對低劑量促性腺激素長時間不反應，而導致卵泡發育或生長時間過長。

2）既往在常規低劑量的促性腺激素作用下，發生過中重度 OHSS 的患者。

（6）胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應用：推薦在 PCOS 患者輔助生殖治療過程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療 PCOS 中的方案有：

1）單獨應用：適用於非肥胖的 PCOS 患者（BMI<30 kg/m2）；2）與="" cc="" 聯合應用：適用於肥胖的="" pcos="" 患者；3）與促性腺激素（hmg="" 或="" rfsh）聯合應用；4）與="" cc="" 或促性腺激素聯合應用：適用於="" cc="">

對於 PCOS 患者的治療不能僅局限於解決當前的生育或月經問題，還需要重視遠期併發症的預防。在年輕、長期不排卵的 PCOS 患者，子宮內膜增生或子宮內膜癌的發生明顯增加，應引起重視。進入圍絕經期後，因無排卵導致的孕激素缺乏會增加子宮內膜病變的發生風險，而雌激素的下降則會在已有的基礎上加重代謝異常。使用 MHT 時應格外注意 PCOS 患者。

總之，該指南對 PCOS 的臨床表現、輔助檢查及根據患者臨床需要進行的相應臨床治療進行了全面解析，實用性強，可以指導醫生臨床操作，並強調了整體參與模式（強調臨床醫師、心理醫師、護士、營養學家等團隊的指導和監督，患者本人及患者間互助等形式的積极參与）。在體外受精-胚胎移植促排方案中將拮抗劑方案列為首選方案，對減少 PCOS 患者的 OHSS 的發生有重大的指導意義。