慢性咳嗽不是肺的事兒?

　慢性咳嗽不是肺的事兒?

　　名醫張紓難

　　中日友好醫院中醫呼吸科教授、主任醫師、醫學博士;世界中醫藥學會呼吸病分會常務理事兼秘書長，中華中醫藥學會急診分會常務委員兼副秘書長，中國醫師協會養生專業委員會常務委員。

　　一、常常被人誤解的肺外癥狀

　　大家更關注的是咳嗽，特別是久不治癒的咳嗽會不會是肺癌的表現?首先，從概率的角度來講，慢性咳嗽作為肺癌的徵兆或者表現，幾率相對於其他的慢性疾病還是低的，應該不到百分之一。但是也必須重視它，因為畢竟是肺癌，一旦漏診，後果是相當嚴重的。所以需要提醒注意的是常常被人誤會的肺癌的「肺外癥狀」。

　　肺癌最常見的癥狀之一確實是咳嗽，一般會在比較早就出現，還包括咳血和痰中帶血。如果腫瘤在肺臟局部壓迫喉返神經，會引起聲音的嘶啞，說不出話，聲音很不清楚，很多人一開始就按嗓子病來處理，吃「金嗓子喉寶」之類的治慢性咽炎、喉炎的葯，總不見好，最後發現是肺癌。

還有一些更容易被人忽略的是「肺外癥狀」，很多肺癌早期的表現似乎與肺臟毫無關係。比如說，可能是出現了色素沉著，身上某些部位的斑點突然增加，還有人會出現莫名其妙的皮膚瘙癢，當然還可能伴有乏力、貧血等，這些似乎和肺臟沒有關係，但實際上卻是肺癌的「肺外癥狀」。有一句詩叫「春江水暖鴨先知」，肺癌也一樣，有的時候是不是得了肺癌，是血液先表現出來的。現在查一些血液中腫瘤標記物來發現癌症就是這個道理。

　　因為腫瘤的癌細胞本身分泌了一些激素、抗原、酶和一些代謝產物，它們的濃度在短期內迅速地增高，使得遠離肺部的其他部位發生異常，這種癥狀最容易被大家所忽略，甚至包括被某些醫生忽略。

　　前不久，有一個30歲的女性，就是因為很嚴重的後背皮膚瘙癢，在一家醫院醫生按皮膚科問題進行治療，治療了半年之久，吃了很多中藥和西藥，換了很多醫生，後來發現是肺癌，但已經晚了。

　　我還碰到過味覺突然喪失的病例，原來吃啥啥香，突然感覺吃什麼都不香了，也是肺癌的「肺外癥狀」。還有內分泌紊亂、骨與關節病變、肌無力等，都可能是肺癌的肺外表現。 -*　二、能從片子上發現的肺癌是不是晚期?

　　腫瘤的中晚期判斷有一個規範標準，總體來說，即使在影像學檢查下看到了腫塊，但只要是原位的，沒有其他的轉移，應該不能說是晚期。晚期一般是指局部有淋巴轉移，甚至通過血液轉移到其他的臟器時。

　　從統計學的角度，如果出現了癥狀，包括我們說的咳嗽和肺外癥狀，通過拍片子之類的檢查發現了腫物的，從概率上講大約一半已經是晚期了。

　　所以，現在要求45歲以後的中年人，每年至少有一次健康體檢，其中包括X片。對於高發人群來講，至少半年一次拍片檢查。 *　三、肺癌的高危人群究竟指哪些人?

　　第一，有家族史。父親或母親，爺爺、奶奶有患肺癌的記錄。第二就是抽煙，抽煙的指數大於400，就是抽煙的年代數和每天抽煙的枝數相乘，比如每天抽20枝，抽了20年，指數就是400了，指數大於400就是非常重要的肺癌的高危因素。

　　四、咳嗽聲音改變意味著什麼?

　　咳嗽的聲音大小和引起咳嗽的病灶的位置有關。抽煙的人經常會有咳嗽，習慣了，一般不去看病，但是一定要注意的是：如果咳嗽的聲音、性質突然改變了，變成明顯地大聲咳嗽，好像是鐵管裡面發出的金屬聲，這樣的一定要高度警惕，很可能是肺里出了問題。

　　另外，有的長期咳嗽的人可能突然痰裡帶血了，但去醫院查，比如胸透、拍片之類的未必發現什麼，那樣的話，最好認真觀察幾天，每次都把帶血的痰留下來，送到醫院檢查。可能一次檢查的陽性率不高，但要持續檢查，一旦發現痰里有癌細胞的話，和病理學的「金標準」一樣可信。

　　五、哪種肺癌惡性程度更高?

　　一般來說，肺癌分小細胞癌和非小細胞癌，非小細胞癌又包括腺癌、鱗狀細胞癌和大細胞癌。這幾個病理類型的不同，也決定著病情的進展和速度是不一樣的。

　　一般來講，如果是鱗狀細胞癌，發展的速度相對就會慢一些，而小細胞肺癌的發展轉移都很快。吸煙的人得鱗癌的多一點。

　　評價肺癌的治療反應如何，現在用五年生存率來衡量。這是一套科學的方法。內容涉及客觀療效評定(病灶的緩解程度)、主觀療效評定(患者的生活質量)、治療毒性反應評定以及中位生存期和生存率的評定。從這四個方面綜合分析，才能獲得治療的真實情況，目的是謀得較高的五年生存率。現在肺癌的五年生存率已經大大提高了，靠的是「早發現、早診斷、早治療」。

　　癌症的惡性程度與細胞的分化程度有關。一般來說，細胞的分化程度越低，其惡性程度就越高。做病理分析的時候，一方面要告訴你癌症屬於哪種病理類型，同時還有細胞的分化程度。分化程度高，簡單地來說就是突變、惡變的細胞與正常的細胞比較接近，惡性的程度會相對低一些，對人們的健康損害相對小一些。

　　在2000年至2005年的五年間，中國肺癌的發病人數中男性增加了26.9%，但女性卻增加了41.6%，肺癌已居女性惡性腫瘤死亡原因之首了。

　　懷疑肺癌適合做哪種檢查?

　　拍胸片比較方便，但是從準確程度來講不如CT。發現了病變之後，如果需要對病灶的具體位置、形狀以及腫瘤和肺周邊組織的關係進一步了解，做出立體的判斷並評估的話，CT更準確。

*　六、慢性咳嗽不是肺的事兒

　　從學術角度講，三周之內痊癒的咳嗽屬於急性咳嗽，三至八周就是亞急性咳嗽，持續咳嗽八周以上就是慢性咳嗽。

　　慢性咳嗽的患者一般有兩個非常明顯的誤區：第一個就是認為一旦出現咳嗽就首先認為是肺的問題，這是一個常規性的誤區，是可以理解的;還有一個誤區就是一旦出現咳嗽了，一定要去「消炎」。其實，現在導致咳嗽的原因也越來越複雜，與氣候變化、大氣污染、抗生素的泛用和濫用有關，原因越來越複雜。

　　很多人是因為感冒之後唯獨留下咳嗽不好，這種情況在臨床上能佔到30%左右，具體機理目前不是很清楚，有一個觀點認為與感冒後引起的氣道反應性增高有關。還有一種常見的情況就是胃食道反流，這個情況在臨床上尤其多見。我們做過統計，因為慢性咳嗽最後發現是胃的問題，而不是肺的問題，這個大概有50%左右。

如果是因為胃的原因引起的咳嗽，一般還伴有口臭、反酸的現象。如果有這個現象，可以做一個食道24小時PH監測，如果確診是胃食道反流引起的咳嗽，解決胃動力是關鍵問題，可以用嗎丁啉、制酸葯和質子泵抑製劑(如洛賽克)之類治胃的葯，咳嗽會迎刃而解。 *七、為什麼遇到冷空氣，聞到油煙就咳?

　　這實際上是「因喘而咳」。近年來發病率很高的一種疾病叫「咳嗽變異性哮喘」，也是很難治癒的咳嗽，最後發現這個病的本質是哮喘，但表現出咳嗽，而且咳嗽大多數是唯一的癥狀，是慢性、持續性的咳嗽，兩個月以上不好，使用各種中西醫的止咳藥不見好。

　　它有一個特點，就是遇到冷空氣、嗓子一涼、油煙一嗆或者一運動就咳嗽。病人常有過敏史，如皮膚濕疹、過敏性鼻炎等。癥狀說來就來了，多是夜間咳嗽影響睡眠，非常痛苦。如果懷疑是哮喘的問題，可以做支氣管激發試驗和舒張試驗。

　　試驗非常簡單，給患者吸入組織胺或乙醯甲膽鹼，然後測肺功能，這是一種無創傷、無痛苦的檢查，很簡單就可以做出判斷。

　　如果這個病不及時正確治療，大概有一半左右的病人，慢性咳嗽到3～4年的時候，就發展成典型的哮喘，那個時候治療將會更加困難，患者也更加痛苦。

　　如果確診了是這種類型的哮喘，西藥可以用β受體激動劑(舒喘寧、喘特寧等)、茶鹼類、膽鹼能受體拮抗劑(愛高樂)和糖皮質激素類(倍他米松等)，達到消除氣道炎症，擴張支氣管平滑肌肉的目的。這些葯有氣霧劑，也有口服的。

　　需要強調的是，一是一定要在醫生指導下使用;二是雖然一般用藥1～2周就可以控制，但要長期堅持正規治療，而不是癥狀減輕了擅自就停。

　　在中醫里，這種咳嗽叫「風咳」。中日友好醫院中醫呼吸科首席專家晁恩祥教授有一個他用了40多年的臨床經驗方，最近開發成了國家新葯「蘇黃止咳膠囊」，就專門針對「風咳」，是國內第一個專門針對「咳嗽性哮喘」的中成藥。

　　「通宣理肺丸」和「感冒清熱沖劑」的適應症非常相似，都是治因著涼引起的感冒初起，都屬於解表葯，適合喝熱粥之後吃，趁勢出身透汗，把表邪透出去，這就能減輕之後引起的咳嗽了。

*八、為什麼晚上一躺下就開始咳嗽?

　　這很可能是「因鼻而咳」，原因是鼻後滴漏，問題不在肺而在鼻子里。

　　這個比例在慢性咳嗽中佔得更大。它的特點是，白天咳嗽，晚上不咳，但躺著仰卧的時候會咳，病人總覺得鼻子後面有東西往嘴裡流，說話的時候鼻音也很重，其實是慢性鼻炎造成的，這類病人治鼻炎就可以了。

　　除了幾種肺外原因引起的咳嗽，有的藥物也可以致咳。很多治高血壓的葯有引起咳嗽的副作用。常見的是ACEI類(如依那普利、硫甲丙脯酸等)。快的話，服藥24小時後就出現了咳嗽，慢的可能是一周以後。出現這種情況時最好不要擅自停葯，可以找專科醫生換藥或調整劑量，停葯後咳嗽癥狀自然就會消失。

心理問題也可引起咳嗽，特別容易出現在工作壓力大、心裡素質不太好的人身上。我們臨床經常會碰到，一會兒懷疑自己是癌症，一會懷疑自己是「咳嗽變異性哮喘」，其實是心病。這種人的性格特點是抑鬱、悲觀、緊張，這種咳嗽的特點是不影響睡覺，可以被講話打斷。 *　九、怎樣正確使用抗生素治咳嗽?

　　現在的感冒發燒中，病毒感染多一些，但病毒感染之後也可能會合併細菌感染，這種情況就應該及時地使用抗生素，但時間的掌握很重要。

　　一般來講，細菌感染用抗生素3～7天的時間就可以起效了。如果一周以後，癥狀沒有明顯地緩解，就要考慮抗生素選擇是不是適當、合適?用藥的藥量是不是足夠?是不是應該去聯合用藥?

　　要強調是，對於老年人的肺部感染，有明顯的細菌感染的徵兆，比如說化驗血時發現白細胞增加，有明顯的發燒等炎症指標時，使用抗生素時一定要足量!而且時間要足夠長!用到燒退了，血像恢復正常，痰色也變淺變淡了，還要繼續使用一周或者三天，這是老人特殊的情況，以免治療不徹底引起其他的併發症。

　　許多抗生素可供臨床口服使用。主要有三類：頭孢菌素(先鋒黴素等)，氟喹諾酮類(環丙沙星等)和大環內酯類(羅紅霉素等)。一般情況選擇其中的一種就可以了。

　　對於劇烈的咳嗽要考慮用鎮咳葯，因為劇烈的咳嗽可以給患者帶來很大的痛苦，甚至導致併發症。以前一般用的鎮咳葯如「可待因」，會產生依賴，近年有一種非麻醉性的鎮咳葯叫「右美沙芬」，它既能鎮咳又沒有依賴的副作用，臨床更為常用。

　　孩子不會咳痰，他們是不能輕易使用止咳藥的!因為咳嗽是一種自我保護，能把痰排出去，用了鎮咳葯會影響痰的排出。可以給孩子喝一點鮮竹瀝水1，家長幫他拍拍背，幫助把痰排出。

　　治咳葯的選擇原則，第一是要根據你咳嗽的原因，第二個是根據你這個人的體質、年齡情況、生活環境等等。

　　慢性咳嗽的食療

　　春天乾燥，可以用烏梅、橄欖、蘿蔔一起煮水，烏梅選上若干個，用橄欖果和白蘿蔔一起煮水代茶飲。

　　1.鮮竹瀝水：鮮竹瀝是竹子經加工後提取的汁液。它是一種無毒副作用，集葯、食兩用的天然飲品。
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