房顫治療得從抗凝抓起

腦卒中是我國重大的公共衛生問題，正在以每年8.7%的速度增加。房顫是腦卒中的獨立危險因素，近年來的研究表明，抗凝治療可能是降低房顫死亡率的唯一辦法。作者：木小一審核：楊新春教授 北京朝陽醫院心臟中心來源：醫學界心血管頻道易被疏忽的房顫腦危害房顫是腦卒中的獨立危險因素，有關數據顯示，約20%以上的卒中由房顫引起，房顫增加腦卒中危險4-5倍，如果房顫合併高血壓則引發腦卒中的危險將增加12倍。無癥狀房顫患者卒中危險同樣存在，即使是節律控制的患者卒中風險同樣存在，這一點尤其需引起重視。另外，房顫不僅增加卒中風險，還增加2倍的死亡風險。降低房顫死亡率只有一個辦法近年來的研究表明，抗凝治療可能是降低房顫死亡率的唯一辦法，因此國際上對房顫的抗凝治療予以了肯定，ESC2012房顫指南表明，除低危者或禁忌者，所有患者均需抗凝治療；2014美國心臟病協會/美國心臟病學會/美國心律協會（AHA/ACC/HRS）房顫指南也建議將抗凝治療貫穿於房顫治療全過程，如在確診房顫後，首先評價是否要或怎樣抗凝治療，而非怎樣恢復竇性心律。2014 AHA/ACC/HRS房顫指南對CHA2DS2-VASc評分相應抗凝治療的推薦見下表：CHA2DS2-VASc評分推薦治療方案推薦級別≥2華法林/新型口服抗凝劑Ⅰ，B1不抗栓、口服抗凝劑或阿司匹林Ⅱa，B0不抗栓Ⅱb，C好的抗凝首先要平衡藥物利弊過去，阿司匹林應用於房顫的研究主要針對劑量，認為小劑量75-150mg阿司匹林可用於預防房顫患者腦卒中。到2006年，日本的研究提出，小劑量阿司匹林預防低危房顫患者卒中的療效與安全性均不優於對照組；丹麥研究也提示，阿司匹林預防高危房顫卒中無效。因此在歐洲，房顫卒中防治主要選擇口服抗凝劑治療。美國也是如此，並且美國15年醫保數據結果顯示，華法林能降低缺血性卒中發生率，輕度增加出血性卒中發生率。新的口服抗凝劑出血發生率較華法林有減少趨勢，出血性卒中明顯減少。但在我國房顫患者的華法林應用率僅為11.2%，較發達國家明顯偏低。同時，在服用法華林的患者中，INR未達標人數也較其他國家高。究其原因，其一與華法林本身存在一些問題有關，如因食物藥物相互作用、代謝的遺傳變異性、治療窗口窄需頻繁監測INR並調整劑量，以及由於起效慢在開始服藥時需與其他非口服藥物同時應用等都會影響其使用，另外很重要的是華法林引發出血風險的問題。用HAS-BLED積分用來評估出血危險，積分項中高血壓、卒中、老年即預示缺血風險也預示出血風險。因此如果HAS-BLED≥3的出血高危患者也必然是卒中高危，此時仍需抗凝治療，只是在INR監測時需要做適當調整，如將INR控制在2.5以下，或增加監測頻率，選擇出血風險小的藥物或停用合用藥物等。新葯應用該關注這些目前，針對INR開始出現床旁監測，以期像血糖監測般更方便快捷，從而提高華法林使用，也使出血風險得到更好管控。另外，近年來新型口服抗凝劑研發也有很大進展，如針對Ⅱa因子的達比加群以及針對Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。研究顯示，達比加群較華法林在不同劑量分別可降低栓塞風險也更降低出血風險；利伐沙班可減少致命性出血風險；阿哌沙班較華法林降低21%的栓塞風險，出血風險也明顯低於華法林。此外新型口服抗凝劑在降低顱內出血發生率上有很大優勢。新型抗凝藥物的優勢與不足見下表：優勢不足具有高特異性未建立常規監測方法葯代動力學可預測沒有確定的治療範圍固定劑量，每日1-2次缺乏拮抗劑不需監測或劑量調整所致出血該如何處理未明確起效快長期服藥安全性未知與食藥物的相互作用小在我國，從價格、應用時長等方面考慮，華法林依然是最基本的選擇。而且國外目前用SAMe-TT2R2評分來篩選新型口服抗凝劑的使用人群，但這一標準在我國是否適用現在尚不明確，因此新型口服抗凝劑真正臨床大量應用還需時日。整理自「冠心病與高血壓病治療進展學習班2015--國家級醫學繼續教育項目」歡迎投稿到小編郵箱：chenxiaoqing@yxj.org.cn 來稿郵件主題為：【投稿】醫院+科室+姓名小編微信：xq152201
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