指南解讀：加拿大痤瘡臨床管理指南（2016 年版）

2016 年 2 月，新版的加拿大痤瘡管理臨床實踐指南正式在 Canadian Medical Association Journal 發表。指南建議將痤瘡分為三大類：粉刺型、輕中度丘疹膿皰型和重度炎症型痤瘡，不同的類型建議不同的治療方案。這份以循證醫學為基礎的指南旨在為尋常型痤瘡人群尋求更有效的診斷和治療。

痤瘡（俗稱青春痘）是一種全球性的疾病，全球 12~24 歲的青少年及成人痤瘡的發病率高達 85%，不僅影響患者的個人形象，且潛在疾病後遺症（斑痕等）和負面心理影響，嚴重影響生活質量。

臨床上痤瘡的表現多樣（圖 1）

圖 1 痤瘡分類的代表圖。A 面部粉刺型；B 面部中度炎症型；C 背部中度炎症型；D 面部重度痤瘡；E 背部重度炎症型

治療

對於所有類型的痤瘡都應該基於該患者先前嘗試的治療再選擇一線治療方案，包括藥物的有效性和耐受性、患者皮膚的類型、藥物的劑型、藥物使用的位置、頻率以及費用。治療過程中，治療方案的有效性應當在 2~3 個月後再次評估。

1. 粉刺型痤瘡（Comedonal acne）

推薦的一線外用藥物治療方案是維甲酸、過氧苯甲醯（痤瘡平）、維甲酸和過氧苯甲醯的復方製劑或維甲酸和克林黴素的復方製劑。

乾性或敏感皮膚的患者更適合於霜劑或乳劑，以便保濕；油性皮膚者則更適合選用如凝膠等少脂類劑型。每日一次的配方製劑或復方製劑因其便利性會極大提高患者的依從性。

2.5% 和 5% 的過氧苯甲醯凝膠是粉刺型痤瘡的首選，能有效減少粉刺 21% 至 52%，且起效迅速。因此在起始治療被高度推薦。外用維甲酸也被推薦用於起始治療。維甲酸（0.025%，0.04% 和 0.05% 的凝膠或霜劑）能有效減少粉刺 33% 至 86%。其中，阿達帕林和他扎羅汀優於其他的維甲酸類外用藥物。

指南建議阿達帕林－過氧苯甲醯復方製劑和克林黴素－過氧苯甲醯復方製劑用於粉刺型痤瘡。0.1% 阿達帕林－2.5% 過氧苯甲醯的復方製劑療效優於或相同於單用 0.1% 的阿達帕林或單用 2.5% 的過氧苯甲醯。同樣，1% 克林黴素和 5% 過氧苯甲醯復方製劑優於各自單用。

如果以上的復方製劑在 2 至 3 個月的嘗試治療不佳時，可以考慮再加用外用維甲酸（尤其推薦阿達帕林和他扎羅汀）。

對於女性粉刺型痤瘡，指南認為可以考慮 1.2% 克林黴素－0.025% 維甲酸的復方製劑聯合口服避孕藥。

如果單用外用維甲酸、過氧苯甲醯或者兩者的復方對病情仍然無法有效控制，可以考慮採用克林黴素－維甲酸復方聯合口服避孕藥。

2. 局部輕中度丘疹膿皰型痤瘡（Localized mild-to-moderate papulopustular acne）

局部輕中度丘疹膿皰型痤瘡因其炎症和丘疹膿皰的分布不同而表現各不相同。指南強烈推薦 1% 克林黴素－5% 過氧苯甲醯復方製劑和 0.1% 阿達帕林－2.5% 過氧苯甲醯復方凝膠。

外用藥物對於輕度丘疹膿皰型痤瘡是十分重要的，指南推薦外用維甲酸、過氧苯甲醯以及它們的復方製劑。2.5% 至 10% 的過氧苯甲醯凝膠、霜劑或者乳劑都能有效控制 19% 至 62% 的炎症病灶，且過氧苯甲醯在起始用藥時的表現優於維甲酸。外用維甲酸（包括阿達帕林和他扎羅汀）也是一線用藥。他扎羅汀和阿達帕林都能有效控制中重度丘疹膿皰型痤瘡的炎症皮損。

對於更嚴重更複雜的丘疹膿皰型痤瘡，僅用外用藥物是不夠的，建議應當聯合系統用藥。

3. 泛發性中度丘疹膿皰型痤瘡（Extensive moderate papulopustular acne）

對於泛發性中度丘疹膿皰型痤瘡，在使用上述的外用藥物的基礎上，指南建議聯合系統抗生素治療。雖然四環素、強力黴素和二甲胺四環素在痤瘡療效上表現不錯，因二甲胺四環素存在藥物性狼瘡和藥物性肝炎的潛在副作用危險，指南建議了四環素和強力黴素。

對於女性患者，指南仍然建議外用藥物聯合口服避孕藥。循證醫學證據表明：20ug 炔雌醇－100ug 左炔諾孕酮聯合使用（三級臨床證據），20ug 炔雌醇－3 mg 屈螺酮聯合使用（一級臨床證據），35ug 炔雌醇－諾孕酮（180ug、215ug 或者 250ug）聯合使用（二級臨床證據）均能有效控制癥狀。

4. 重度痤瘡（Severe acne）

指南高度推薦口服異維 A 酸。但是由於異維 A 酸潛在的致畸等副作用，醫師在給予處方時要高度注意育齡期的女性患者。所以，指南仍推薦系統抗生素聯合過氧苯甲醯治療，或再配合外用維甲酸。

對於不願意、不能夠使用口服異維 A 酸或者藥物耐受的患者，則可以考慮系統抗生素聯合過氧苯甲醯，或再配合外用維甲酸。女性患者也可以考慮聯合口服避孕藥治療（激素治療）。

對於結節性痤瘡或聚合性痤瘡，口服異維 A 酸單用與口服四環素加外用阿達帕林的聯合治療對皮膚深部炎症病灶有效率分別為 75% 和 67%，均優於對錶皮的炎症病灶的有效率（分別為 62% 和 28%）。如遇上抗生素耐葯菌感染可以考慮加用過氧苯甲醯。

空白和不足

該指南尚存在一些空白和不足，如：該指南主要收集和研究面部痤瘡的循證醫學證據，而缺乏對軀幹痤瘡的建議；該指南放棄了現在全球通用的痤瘡嚴重程度分級；缺乏一些潛在的輔助治療（如光療）；現有的循證醫學證據尚不確定口服抗生素服藥時長以減少耐葯的發生；對某些常用治療缺乏更高水平的臨床循證證據（包括紅霉素－維甲酸的復方製劑、螺內酯和異維 A 酸）。

結論

指南促進了加拿大尋常型痤瘡患者的診斷效率和治療有效性。早期診斷和積極有效的治療能夠有效控制痤瘡並防止潛在後遺症（瘢痕、色素異常和心理影響之類）的產生，提高痤瘡患者的生活健康情況。該指南和以往的指南存在一些不同，該指南集中於面部痤瘡的治療，著重於循證醫學證據，也提出了新的分型方式，有值得借鑒的地方。該指南在臨床實踐中是非常實用的。