《萬古黴素臨床應用劑量中國專家共識》（2012）要點

《萬古黴素臨床應用劑量中國專家共識》（2012）要點萬古黴素作為第一個問世的糖肽類抗生素，已廣泛用於治療耐甲氧西林金黃色球菌（MRSA）和其他革蘭陽性菌感染。萬古黴素上市50年來，隨著臨床醫師對金黃色葡萄球菌感染認識的深化，感染人群的多樣化，特別是對不同人群中萬古黴素葯代動力學差異認知的加深，如何科學、合理、規範化地使用萬古黴素已成為臨床迫切需要解決的問題。一、腎功能正常患者的推薦劑量㈠一般原則萬古黴素常規推薦劑量是每天2g,每12h1g，可按年齡、體質量、病情嚴重程度適量增減。為降低相關不良反應（如紅人綜合征、低血壓等），萬古黴素的輸注速度應維持在10～15mg/min(1000mg輸注時間應＞1h).㈡負荷劑量適用人群：重症感染（如血流感染、腦膜炎、重症肺炎及感染性心內膜炎等）患者。負荷劑量：25～30mg/kg（依據實際體質量計算）。㈢萬古黴素在各系統感染中的使用及療程1.呼吸系統感染:萬古黴素在呼吸系統感染中主要用於MRSA、青黴素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP)等耐葯革蘭陽性球菌的治療。療程：對於醫院獲得性或社區獲得性MRSA肺炎，推薦療程為7～21d,具體療程依據感染程度和治療反應決定。2.血流感染：血流感染的病原菌以革蘭陽性菌為主。醫院獲得性血流感染的革蘭陽性菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等。療程：非複雜性血流感染成年患者推薦療程至少為2周；複雜性血流感染患者依據感染的嚴重程度建議療程4～6周。治療評估時機：多數專家建議治療7d時依據患者臨床治療反應、萬古黴素血葯谷濃度、微生物學結果如藥物敏感等評估葯療，並決定是否更換治療方案。3.心血管系統感染：感染性心內膜炎的常見病原體因疾病不同而呈現出多元化狀態。療程：感染性心內膜炎成年患者萬古黴素的推薦療程至少6周。4.中樞神經系統感染：社區獲得性腦膜炎的主要病原菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌。醫院獲得性腦膜炎，尤其是顱腦手術後有腦室引流、腦部醫用裝置者，主要病原菌為凝固酶陰性葡萄菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌屬、克雷伯菌屬、其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等。療程：MRSA腦膜炎推薦療程至少2周；腦膿腫、硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫、細菌性海綿竇或靜脈竇栓塞等中樞神經系統感染推薦療程4～6周，根據腦脊液常規、生物化學和病原學檢測指標決定是否停葯。5.中性顆粒細胞（ANC）缺乏伴發熱患者的經驗性治療：ANC缺乏是指ANC＜0.5×109/L，或預期之後48hANC＜0.5×109/L的患者。療程：應持續用於整個ANC缺乏期間，直至ANC≧0.5×109/L；如臨床需要，用藥時間可再延長。如未發現臨床或革蘭陽性菌感染證據時應於給葯2d後停用。6.其他複雜感染及外科預防：骨關節感染。化膿性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌，MRSA感染首選萬古黴素。MRSA骨髓炎患者推薦療程為至少8周，部分專家建議聯合口服用藥繼續治療1～3個月。成人化膿性關節炎推薦療程為3～4周。皮膚及軟組織感染。鏈球菌與金黃色葡萄球菌是皮膚和軟組織感染的常見細菌。推薦療程為3～4周。外科預防。推薦於手術前1～2h預防應用萬古黴素1.0g，或根據體質量計算劑量（15～20mg/kg）二、特殊人群的推薦劑量㈠負荷劑量對於接受高通量血液透析的感染患者、兒科重症感染患者等特殊人群推薦負荷劑量為20～25mg/kg，並應根據實際情況相應調整。㈡維持劑量1.腎功能減退患者：萬古黴素體內基本不代謝，給藥劑量的90%以原形經腎臟清除。因此，腎功能減退患者在使用萬古黴素前需評估腎功能，並根據腎功能調整給藥劑量。2.兒童：推薦萬古黴素的治療劑量是15mg/kg，每6h1次，靜脈滴注。3.老年患者：65歲以上患者，在萬古黴素用藥前應評估腎功能，並根據腎功能結果給予合適劑量。三、維持劑量的調整㈠基於血葯谷濃度的調整萬古黴素血葯谷濃度是指導劑量調整最關鍵和最實用的方法，應在第5次給葯前，測定萬古黴素血葯濃度。美國感染病協會和美國醫院藥師學會僅對以下人群推薦進行血葯谷濃度檢測：①應用大劑量萬古黴素來維持其血葯谷濃度在15～20mg/L，並且推薦療程較長的患者；②腎功能減退、老年患者、新生兒等特殊群體；③聯合使用其他耳、腎不良反應藥物的患者。㈡基於萬古黴素最低抑菌濃度（MIC）的治療指導四、結語本共識從以下幾個方面對萬古黴素臨床給藥劑量進行了總結及推薦：明確萬古黴素的臨床用藥原則、規範和優化萬古黴素在不同人群中的標準給藥劑量、強調萬古黴素用藥過程中的監測及劑量調整，並指導特殊人群的萬古黴素個體化治療。﹝本資料由朱明恕主任醫師根據《萬古黴素臨床應用劑量中國專家共識》（2012）編寫﹞2013.1.5

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