中國2型糖尿病防治指南（2013年版）

序

千百年來醫學不斷探索，尋找治療人類疾病的良方，探索的腳步從未停息。提高人們的生活質量，延長生命一直是醫者的神聖使命。

隨著經濟高速發展和工業化進程的加速，生活方式的改變和老齡化進程的加速，使我國糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之後另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。據世界衛生組織估計，2005到2015年間中國由於糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5 577億美元。而近年的多項調查表明：無論是歐美髮達國家還是發展中國家如中國，糖尿病控制狀況均不容樂觀。我國黨和政府十分重視以糖尿病為代表的慢性非傳染性疾病的防治工作，糖尿病和高血壓患者的管理自2009年開始作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革的3年實施方案。

　　為遏製糖尿病病魔肆虐，長期以來，中華醫學會糖尿病學分會與世界各國的同仁一起為防治糖尿病做著孜孜不倦的努力，開展了大量糖尿病宣傳教育、流行病學調查、預防與治療研究和臨床工作。臨床工作的規範化是糖尿病及其併發症防治取得成功的重要保證，指南是臨床工作規範化的學術文件和依據。自2003年開始，中華醫學會糖尿病學分會組織全國專家編寫了《中國2型糖尿病防治指南》，此後又於2007年和2010年予以更新。指南不同於教科書，指南是重視指導性和可操作性的學術文件；指南也不是一成不變的「聖經」，而是與時俱進、不斷更新的指導性文件。

　　近年來，我國糖尿病領域研究進展十分迅速，取得了一批成果，這些研究已對臨床工作產生了較大影響。有鑒於此，中華醫學會糖尿病學分會第七屆委員會再一次組織全國專家修訂了《中國2型糖尿病防治指南》，以適應當今日新月異的糖尿病防治工作需要。2013年修訂版是在2010年的基礎上，根據我國糖尿病流行趨勢和循證醫學研究的進展，以循證醫學為理論基礎，既參考了國內外流行病學資料、近年的臨床試驗成果及相關的指導性文件，又結合了我國糖尿病防治的實踐和研究數據，廣泛徵求各方意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。及時修訂並推廣糖尿病防治指南對於指導醫護人員及基層醫療服務機構提高糖尿病患者的檢出率、管理率及控制率，預防併發症，以及制定相應的衛生服務政策具有重要意義。修訂過程中，多位專家提供了對於指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見；更有兄弟學會相關學科專家的大力支持，使我們的指南日趨完善和有代表性。對於一些尚未能形成共識的前沿問題，2013版指南修訂採用了開放和包容的原則，以期能促進將來的學術研究。

　　我們知道，國外如美國糖尿病學會每年均更新糖尿病診治專家共識或指南。儘管我國的研究證據日益豐富和完善，但證據鏈還不夠完善，高級別的臨床研究證據還在積累階段，故目前每年修訂指南的條件尚不成熟，待時機成熟時我們也會以每年更新補充的形式進行指南的修訂工作。

　　我們衷心希望《中國2型糖尿病防治指南》及今後不斷發展的糖尿病防治實踐活動，能夠有效預防和控制糖尿病，提高患者的生存質量，降低疾病負擔，為糖尿病患者和民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業貢獻出來自中國的力量。

　　最後，衷心感謝2013版指南修訂的各位顧問委員會成員、學術委員會成員和編寫委員會成員。

翁建平

長江學者特聘教授

中華醫學會糖尿病學分會主任委員

《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》學術委員會主任

前言

非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCD，主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾病）是當前世界上最主要的死亡原因。每年全球所發生的死亡中，有63%是由NCD所導致的。全球每年3 600萬人死於NCD，其中有1 400萬人死於70歲前，而這些早死多數是可以預防的。80%與NCD相關的死亡發生在像中國這樣的發展中國家。

　　2012年5月舉行的世界衛生大會上形成了一項重要決議，各國政府確立了到2025年將慢性疾病造成的過早死亡人數減少25%的新目標。這一目標的確立將促使各國政府制定國家的NCD防治策略並採取具體可行的實際行動落實此策略。2012年11月9日世界衛生組織（WHO）的成員國確定了包括糖尿病、高血壓、肥胖、缺乏體力活動等在內的九個自願性全球NCD控制目標和25項與NCD防治相關的具體指標。WHO這項決議的里程碑意義在於將國際社會對NCD的嚴重關注和政治承諾從言論變成了可被測量的具體行動。在這個決議之後，聯合國的各個成員國有義務將其對本國公眾和國際社會的承諾落實為具體的實際行動，並將這些行動所產生的效果報告給國際社會以接受檢驗。對NCD控制的表現將作為一項新的用于衡量各個國家社會發展水平的硬指標。

　　糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的NCD之一，根據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億，其中80%在發展中國家，估計到2030年全球將有近5.5億糖尿病患者。2011年全球共有460萬人死於糖尿病，當年糖尿病的全球醫療花費達4 650億美元。其中糖尿病在中國和其他發展中國家中的快速增長，已給這些國家的社會和經濟發展帶來了沉重負擔。2007至2008年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）在我國部分地區開展的糖尿病流行病學調查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷。最近發表的全國性流行病學調查也進一步驗證了這一發現。

　　糖尿病不僅給患病個體帶來了肉體和精神上的損害並導致壽命的縮短，還給個人、國家帶來了沉重的經濟負擔。CDS在2007至2008年開展的糖尿病經濟負擔調查發現，與正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天數增加1倍，就診次數增加2.5倍，醫療花費增加了2.4倍。病程超過10年的糖尿病患者與病程在5年之內者相比，醫療費用增加了近3倍。

　　如果我們不採取措施預防糖尿病前期向糖尿病轉化，我國糖尿病人群將進一步增加，這對我國當前已經不堪重負的醫療系統無疑是雪上加霜。而已被診斷的患者如果得不到良好的治療和管理，糖尿病併發症給個人、家庭和國家所帶來的沉重的精神和經濟負擔將會嚴重影響我國社會和經濟的健康發展。因糖尿病人口眾多，我國在過去幾十年中由經濟快速發展所積累下的財富中的很大部分將被用於治療糖尿病患者的慢性併發症和維持其終末期生命上。

　　沒有規矩不成方圓。為了能夠更好地規範針對糖尿病的診療行為，最大程度地確保糖尿病的防治能夠在臨床證據的基礎上更安全、更有效和更經濟地進行，世界許多發達國家和國際上的學術團體紛紛制定了糖尿病的防治指南，並採取措施促進指南在臨床實踐中的落實且已取得實效。作為我國與糖尿病防治相關的最權威學術機構，CDS自2003年開始制定《中國2型糖尿病防治指南》並分別於2007年、2010年進行了修訂。該指南是以國內外臨床醫學研究所產生的臨床證據為依據，參考和借鑒國際上已經制定的指南而制定的，在我國得到了非常廣泛的推廣和應用，已經成為我國糖尿病防治工作的「聖經」。三年來，隨著更多的臨床證據的產生和更新，糖尿病的防治方法和治療管理策略均發生了較大的改變。因此，有必要對現有指南進行更新，以便使與糖尿病防治相關的新的臨床證據能更快地轉化到我國糖尿病的防治工作中去。

　　當前，我國糖尿病的防治工作還存在許多巨大的挑戰，如糖尿病前期的患者人數遠高於糖尿病患者，多數已患糖尿病者尚未得到診斷，已被診斷者血糖、血脂、血壓的控制率低，指南所推薦的標準診療的落實率低等。我們希望《中國2型糖尿病防治指南》能成為指導我國與糖尿病防治相關的醫務人員臨床實踐的重要綱領性文件，在克服上述挑戰和進一步提高我國糖尿病的防治水平中發揮更大作用。

紀立農

國際糖尿病聯盟副主席

中華醫學會糖尿病學分會前任主任委員

本指南學術委員會成員名單

名譽主任委員： 紀立農主任委員： 翁建平副主任委員： 陸菊明、賈偉平、鄒大進、朱大龍、周智廣委員（排名不分先後）：郭曉蕙、郭立新、陳莉明、宋光耀、單忠艷、楊玉芝、李小英、楊立勇、陳麗、趙志剛、李啟富、冉興無、時立新、姬秋和、劉靜、鞏純秀、肖新華、許樟榮、洪天配、楊金奎、肖建中、朱鐵虹、房輝、柳潔、閆朝麗、蘇本利、孫亞東、劉煜、匡洪宇、胡仁明、馮波、石勇銓、陸穎理、孫子林、楊濤、谷衛、周嘉強、王長江、楊叔禹、劉建英、王顏剛、袁莉、余學鋒、雷閩湘、曾龍驛、李焱、李延兵、梁瑜禎、陳道雄、祝之明、田浩明、李紅、楊麗輝、姚孝禮、張惠莉、張如意、朱筠、孫侃、滕衛平、寧光、母義明、童南偉、趙家軍、王衛慶、楊文英、陳偉、楊慧霞、趙靖平、霍勇

中國2型糖尿病及其併發症的流行病學

一、2型糖尿病的流行病學

　　近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。1994至1995年進行了全國19省市21萬人的糖尿病流行病學調查，25~64歲人群的糖尿病患病率為2.5%（人口標化率為2.2%），糖耐量異常為3.2%（人口標化率為2.1%）。

　　最近10年，糖尿病流行情況更為嚴重。2002年全國營養調查的同時進行了糖尿病的流行情況調查。該調查利用空腹血糖>5.5 mmol/L作為篩選指標，高於此水平者進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。18歲以上的城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農村為1.8%。城市中，年齡在18~44歲、45~59歲及60歲以上人群的糖尿病患病率分別為2.96%、4.41%和13.13%，而農村相應年齡段的患病率則分別為1.95%、0.98%和7.78%。2007至2008年，在CDS的組織下，全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調查。通過加權分析，考慮性別、年齡、城鄉分布和地區差異的因素後，估計我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數達9 240萬，其中農村約4 310萬，城市約4 930萬。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學分會調查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，應用WHO 1999年的診斷標準顯示糖尿病患病率為9.7%，再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為糖尿病診斷標準，則其患病率為11.6%。

　　需要指出的是，這幾次調查的方法和診斷標準並不一致，如1997年後糖尿病診斷的空腹血糖切點從≥7.8 mmol/L改為≥7.0 mmol/L。因此，如果採用最近的診斷標準，表1中前3次的調查結果患病率是被低估的。在調查方法上，前4次調查都是通過篩選高危人群後再進行OGTT的，如1980年採用尿糖陽性加餐後2 h血糖進行100 g葡萄糖的OGTT試驗。1986和1994年的調查則是用2 hPG篩選高危人群，包括部分餐後2 h血糖相對正常者（餐後2 h血糖≥6.7 mmol/L），2002年則是用空腹血糖進行篩選的。篩選方法不同可能導致患病率估計的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的糖耐量異常或糖尿病人群；而用餐後2 h血糖篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損（IFG）的患者。而2007至2008年完成的全國糖尿病流行病學調查則是採用自然人群OGTT試驗來調查糖尿病的患病率，可能更準確地反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況（表1）。HbA1c本身作為糖尿病的診斷方法增加診斷的特異性，但降低敏感性。是否應該聯合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法（此方法診斷中國人糖尿病前期的患病率達50%），需要更多的循證醫學證據。

目前，我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發病率的研究。根據推算，我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應小於5%。上述幾次調查結果是糖尿病的總體情況，其中包括了1型糖尿病患者。

　　二、妊娠糖尿病的流行病學

　　我國，曾經進行過幾次城市妊娠糖尿病的調查。一般先經過口服50 g OGTT進行初次篩查，然後進行75 g OGTT。天津城區通過對近1萬名妊娠女性進行篩查，顯示妊娠糖尿病的患病率為2.31%（WHO診斷標準）。而2008年對中國18個城市16 286名妊娠女性的篩查結果表明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%［美國糖尿病學會(ADA)診斷標準］。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重（或肥胖)是妊娠糖尿病的危險因素。反覆陰道真菌感染、自然流產、南方住民等與妊娠糖尿病也有關。但這些研究僅限於城市地區，只能代表城市的情況。

　　三、糖尿病併發症的流行病學

　　糖尿病的併發症分為微血管併發症和大血管併發症，其發生與很多因素相關，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險因素等。要了解糖尿病併發症的流行情況非常困難，需要在糖尿病患者中進行調查，併發症的定義也需明確。迄今，我國還缺乏設計很好的糖尿病併發症的流行病學調查資料。

　　CDS糖尿病慢性併發症調查組報告，在三甲醫院中住院的2型糖尿病患者併發症患病率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫療支出，占糖尿病醫療費用的最主要部分。

　　「中國心臟調查」研究發現，糖尿病是冠心病的重要伴發疾病：（1）中國冠心病患者的糖代謝異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）約為80%，高於西方人；（2）中國冠心病患者負荷後高血糖的比例更高；（3）冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。

　　下肢動脈病變是外周動脈疾病（PAD）的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄、閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因為動脈粥樣硬化，動脈炎和栓塞等也可導致PAD，但以動脈粥樣硬化為主。下肢動脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時糖尿病患者發生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍；依據調查方法的不同［如踝肱指數（ABI）測量或WHO間歇性跛行調查表等］，下肢動脈病變的患病率報道不一；根據ABI檢查，我國50歲以上糖尿病患者的下肢動脈病變的患病率高達19.47%~23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由足潰瘍引發的，約15%的糖尿病患者最終會發生足潰瘍。2010年39家醫院共有1 684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非創傷性截肢的39.5%(475/1 204)。475例糖尿病截肢患者中，男性佔65.9%，平均年齡(66±12)歲，平均糖尿病病程(130±94)個月，HbA1c水平為8.9%±2.4%，糖尿病截肢患者合併神經病變者為50.1%、下肢動脈病變為74.8%、腎病為28.4%、視網膜病變為25.9%。糖尿病截肢患者以Wagner 4級患者最多，佔50.3%，小截肢佔67.5%。微血管併發症是糖尿病的特異性慢性併發症，與糖尿病病程與血糖控制狀態直接相關。其患病率或發病率的調查需要科學設計，包括抽樣的代表性、併發症的定義和客觀判斷的方法。對北京、上海、天津、重慶四地10家醫院1991至2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依據其住院病歷進行糖尿病慢性併發症及相關大血管疾病進行統計分析，各種糖尿病慢性併發症及相關大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網膜併發症31.5%，糖尿病腎臟併發症39.7%，糖尿病神經病變51.1%，高血壓41.8%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25.1%，腦血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制狀態、血壓水平等是糖尿病微血管併發症發病的主要相關因素。

　　糖尿病視網膜病變是導致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中，20%~40%出現視網膜病變，8%視力喪失。2001年CDS對中國大城市24 496例住院糖尿病患者併發症進行的回顧性分析發現，2型糖尿病並發眼病者佔35.7%,2型糖尿病視網膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。

　　糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區的患病率較高。2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病並發腎病的患病率為34.7%。

　　糖尿病診斷後10年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生率與病程相關。神經功能檢查發現，60%~90%的患者有不同程度的神經病變，其中30%~40%的患者無癥狀。2001年國內住院患者調查發現，61.8%的2型糖尿病患者並發神經病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經病變的患病率更高。由於目前資料主要來自城市大醫院，估計有較大的偏差。但多數糖尿病患者病程短、控制不佳，這意味著在10年、20年後，糖尿病併發症才真正是中國衛生系統的巨大挑戰。

　　總結我國糖尿病的流行情況，具有以下特點：

　　1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病佔90.0%以上，1型糖尿病約佔5.0%，其他類型糖尿病僅佔0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

　　2.經濟發達程度與糖尿病患病率有關：在1994年的調查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2~3倍。最新的研究發現發達地區的糖尿病患病率仍明顯高於不發達地區，城市仍高於農村。

　　3.未診斷的糖尿病比例高於發達國家：2007至2008年全國調查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者佔總數的60%，儘管較過去調查有所下降，但遠高於發達國家（美國約48%）。

　　4．男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的調查中，在調整其他危險因素後，男性患病風險比女性增加26%，而文化程度在大學以下的人群糖尿病發病風險增加57%。

　　5.表型特點：我國2型糖尿病患者的平均體質指數（BMI）約為25 kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2；餐後高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐後血糖升高者占近50%。

　　6.國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，臨床上發現，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。

　　7.糖尿病合併心腦血管疾病常見。由於我國糖尿病患者平均病程短，特異性併發症如糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰。

　　四、我國糖尿病流行的可能原因

　　在短期內我國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因，例如：

　　1．城市化：隨著經濟的發展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮人口佔全國人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。

　　2．老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007至2008年調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20~30歲人群患病率高10倍。在調整其他因素後，年齡每增加10歲糖尿病的患病率提高68%。

　　3．生活方式改變：城市化導致人們生活方式發生巨大改變。人們出行方式已經發生很大改變，我國城市中主要交通工具進入了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入並沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所佔比例明顯增加。在農村，隨著農業現代化,人們的勞動強度已大幅降低。同時，生活節奏的加快也使得人們長期處於應激環境，這些改變可能與糖尿病的發生密切相關。

　　4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。按WHO診斷標準，在2007至2008年的被調查者中，超重者佔25.1%，肥胖者佔5.0%，與1992年及2002年相比均有大幅度增加。

　　5．篩查方法：2007至2008年的調查使用一步法OGTT的篩查方法，結果顯示，在新診斷的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖<7.0 mmol/L，但OGTT後2 hPG≥11.1 mmol/L，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。

　　6．易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。與白人相比較，在調整性別、年齡和BMI後，亞裔人糖尿病的風險比為1.6。發達國家和地區的華人糖尿病的患病率和發病率高於白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。在20世紀90年代前半期的流行病學調查顯示，與大陸地區華人生活習慣相近而經濟相對發達的國家（如新加坡）和地區（如中國的香港、台灣地區），其年齡標化的糖尿病患病率為7.7%~11.0%。與此對應的是，在1987、1992和1998年3次流行病學調查中，模里西斯25~75歲的華人糖尿病患病率均超過了11%。

　　7.糖尿病患者生存期增加：隨著對糖尿病各種併發症危險因素控制水平的改善以及對併發症治療水平的提高，糖尿病患者死於併發症的風險明顯下降。

　　中國糖尿病嚴峻的流行現狀、未診斷人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的預防中，我們還有更多的工作要做。

糖尿病的診斷與分型

一、糖尿病的診斷

　　糖尿病的臨床診斷應依據靜脈血漿血糖而不是毛細血管血的血糖檢測結果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。

　　血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據血糖值與糖尿病特有的慢性併發症（糖尿病視網膜病變）和糖尿病發生風險的關係來確定。目前常用的診斷標準和分類有WHO（1999年）標準和ADA（2003）年標準。本指南採用WHO（1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態分類標準（表2、表3）和糖尿病的分型體系（表4），空腹血漿葡萄糖或75 g OGTT後的2 h血糖值可單獨用於流行病學調查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹血糖及OGTT後2 h血糖值, OGTT其他時間點血糖不作為診斷標準。　　建議已達到糖調節受損的人群，應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。

二、關於用HbA1c診斷糖尿病的問題

　　部分國家將HbA1c作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1c較OGTT試驗簡便易行，結果穩定，變異性小，且不受進食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區採用這一切點診斷糖尿病。但鑒於HbA1c檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標準化程度不夠，測定HbA1c的儀器和質量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標準的要求。本指南仍不推薦在我國採用HbA1c診斷糖尿病。但對於采 用標準化檢測方法，並有嚴格質量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。

　　此外，急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應激消除後複查，再確定糖代謝狀態。

三、糖尿病的分型

　　本指南採用WHO（1999年）的糖尿病病因學分型體系。主要根據病因學證據將糖尿病分4大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病（表4）。

1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是臨床常見類型。1型糖尿病病因和發病機制尚不清楚，其顯著的病理生理學和病理學特徵是胰島β細胞數量顯著減少和消失所導致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病的病因和發病機制目前亦不明確，其顯著的病理生理學特徵為胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少（或相對減少）。妊娠期糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖調節異常，不包括已經被診斷的糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態。特殊類型糖尿病是病因學相對明確的高血糖狀態。隨著對糖尿病發病機制研究的深入，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。 臨床上應注意尋找糖尿病的可能病因。

　　四、如何區別1型和2型糖尿病?

　　血糖水平不能區分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特徵的糖尿病酮症酸中毒，有時在2型糖尿病也會出現。在患者起病初期進行分類有時的確很困難。目前診斷1型糖尿病主要根據臨床特徵。

　　1型糖尿病具有以下特點：

　　(1)發病年齡通常小於30歲；

　　(2)起病迅速；

　　(3)中度至重度的臨床癥狀；

　　(4)明顯體重減輕；

　　(5)體型消瘦；

　　(6)常有酮尿或酮症酸中毒；

　　(7)空腹或餐後的血清C肽濃度明顯降低或缺如；

　　(8)出現自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）等。

　　年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為1型、2型糖尿病在青年人群中發病率相近。儘管在歐洲2型糖尿病的發病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發種群，如南亞和東南亞人，20~30歲年齡組發病的人數逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現於青少年前期兒童。　　如果不確定分類診斷，可先做一個臨時性分類，用於指導治療。然後依據對治療的初始反應以及追蹤觀察其臨床表現再重新評估、分型。

　　血清C肽和GADA及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助於鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據。

　　五、兒童和青少年2型糖尿病

　　儘管兒童多見1型糖尿病，但兒童和青少年2型糖尿病的發病率正在不斷增加，已成為社會關注的問題。國內目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性流行病學統計資料。大多數2型糖尿病患者肥胖，起病隱匿，有較強的2型糖尿病家族史。極少數為急性起病，表現為多飲、多尿、酮症，而需要暫時性胰島素治療，在臨床上應和1型糖尿病作鑒別（表5）。

六、妊娠時糖尿病的診斷（我國衛生部已經發行行業標準，見妊娠糖尿病一節）。

糖尿病防治中的三級預防

一、2型糖尿病防治中的三級預防概念

　　一級預防的目標是預防2型糖尿病的發生；二級預防的目標是在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病併發症的發生；三級預防的目標是延緩已發生的糖尿病併發症的進展、降低致殘率和病死率，並改善患者的生存質量。

　　二、2型糖尿病防治中一級預防的策略

　　（一）2型糖尿病的危險因素和干預策略

　　2型糖尿病的發生風險高低主要取決於危險因素的數目和危險度，有些因素不可改變，另一些是可改變的（表6）。近年來的多項Meta分析提示，他汀類藥物與糖尿病發生風險輕度增加相關，但其在預防心血管疾病方面的獲益遠大於這種危害。由於公共衛生資源的限制，預防2型糖尿病應採取分級管理和高危人群優先的干預策略。

（二）高危人群的糖尿病篩查

　　2型糖尿病的一級預防應按照高危人群和普通人群的不同進行分級管理。由於我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測篩查糖尿病前期患者或系統性地發現其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發現主要依靠機會性篩查（如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時）。糖尿病篩查有助於早期發現糖尿病，提高糖尿病及其併發症的防治水平。因此，在條件允許時，可針對高危人群進行糖尿病篩查。

　　1. 成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者：(1) 年齡≥40歲；(2)有糖調節受損史；(3)超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；(4)靜坐生活方式；(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；(6)有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女；(7)高血壓［收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，或正在接受降壓治療；(8)血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L（≤35 mg/dl）、甘油三酯≥2.22 mmol/L（≥200 mg/dl）］，或正在接受調脂治療；(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑鬱藥物治療的患者。

　　在上述各項中，糖調節異常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10.0%的糖耐量減低患者進展為2型糖尿病。

　　2. 兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（≤18歲）中，超重（BMI>相應年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應年齡、性別的第95百分位）且合併下列任何一個危險因素者：(1) 一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；(2)存在與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS）；(3)母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。

　　3. 糖尿病篩查的年齡和頻率：對於成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進行糖尿病篩查，對於除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥40歲時開始篩查。對於兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個體則推薦從青春期開始。首次篩查結果正常者，宜每3年至少重複篩查一次。

　　4. 糖尿病篩查的策略：在具備實驗室條件的醫療機構中，宜對就診和查體的高危人群進行糖尿病篩查。

　　5. 糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應儘可能行OGTT（空腹血糖和糖負荷後2 h血糖）。暫不推薦將HbA1c檢測作為常規的篩查方法。

　　（三）普通人群的糖尿病篩查

對於普通人群，為了提高糖尿病篩查的有效性，應根據糖尿病風險程度進行有針對性的糖尿病篩查。

　　（四）強化生活方式干預預防2型糖尿病

　　多項隨機對照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的發生。中國大慶研究的生活方式干預組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者（BMI>25 kg/m²）減輕體重，增加日常活動量，每天進行至少20 min的中等強度活動；生活方式干預6年，可使以後14年的2型糖尿病累計發生風險下降43%。芬蘭糖尿病預防研究（DPS）的生活方式干預組推薦個體化飲食和運動指導，每天至少進行30 min有氧運動和阻力鍛煉，目標是體重減少5%，脂肪攝入量<總熱量的30%；該研究平均隨訪7年，可使2型糖尿病發生風險下降43%。美國預防糖尿病計劃（DPP）研究的生活方式干預組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達到標準，則進行熱量限制；生活方式干預組中50%的患者體重減輕了7%，74%的患者可堅持每周至少150 min中等強度的運動；生活方式干預3年可使糖耐量減低進展為2型糖尿病的風險下降58%。隨訪累計達10年後，生活方式干預組體重雖然有所回升，但其預防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實了生活方式干預預防2型糖尿病發生的有效性。

　　本指南建議，糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發生風險，並定期隨訪，給予社會心理支持，以確保患者的良好的生活方式能夠長期堅持；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），並給予適當的干預措施。具體目標是：（1）使超重或肥胖者BMI達到或接近24 kg/m²，或體重至少減少5%~10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強度體力活動，至少保持在150 min/周。

　　（五）藥物干預預防2型糖尿病

　　在糖尿病前期人群中進行的藥物干預試驗顯示，口服降糖葯二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二甲雙胍與TZDs聯合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險。此外，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥在有效控制血壓的同時，亦已被證實可顯著降低新發糖尿病的風險。然而，由於目前尚無充分的證據表明藥物干預具有長期療效和衛生經濟學益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。鑒於目前我國的經濟發展水平尚為初級階段且存在顯著的地區不平衡，加之與預防糖尿病相關的衛生保健體制尚不健全。因此，本指南暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。

　　三、2型糖尿病防治中二級預防的策略

　　（一）血糖控制

　　糖尿病控制與併發症試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto研究等強化血糖控制的臨床研究結果提示，在處於糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發生風險。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發生風險顯著下降相關。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結果顯示，早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發生風險下降相關。上述研究結果支持在早期2型糖尿病患者中進行血糖的強化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發生風險。

　　本指南建議，對於新診斷和早期2型糖尿病患者，採用嚴格控制血糖的策略以降低糖尿病併發症的發生風險。

　　（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用

　　UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，採用強化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發生風險，還可顯著降低微血管病變的發生風險。高血壓優化治療試驗（HOT）以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示，強化的血壓控制可以降低無明顯血管併發症的糖尿病患者發生心血管病變的風險。英國心臟保護研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病協作研究（CARDS）等大型臨床研究顯示，採用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無明顯血管併發症的糖尿病患者發生心血管病變的風險。控制糖尿病患者心血管風險行動計劃（ACCORD）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎上，聯合應用其他調脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中採用阿司匹林進行心血管疾病一級預防的臨床試驗結果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一級預防中是否具有保護作用目前仍有爭論。儘管如此，對多個臨床試驗進行的系統性綜述仍顯示，在具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管具有一定的保護作用。

　　本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管併發症但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中，採取降糖、降壓、調脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。

　　四、2型糖尿病防治中三級預防的策略

　　（一）血糖控制

　　DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動研究（ADVANCE）、美國退伍軍人糖尿病研究（VADT）等強化血糖控制的臨床研究結果提示，強化血糖控制可以降低已經發生的早期糖尿病微血管病變（如背景期視網膜病變、微量白蛋白尿等）進一步發展的風險。

　　在已經有嚴重的糖尿病微血管病變的患者中，採用強化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發生風險目前尚缺乏相關的臨床研究證據。

　　ADVANCE、ACCORD、VADT等臨床試驗結果均提示，在糖尿病病程較長、年齡較大並具有多個心血管危險因素或已經發生過心血管病變的人群中，採用強化血糖控制的措施並不能降低心血管疾病和死亡的發生風險。相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強化血糖控制與全因死亡的風險增加相關。

　　本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長和已經發生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強化血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上採用個體化的策略，並制定以患者為中心的糖尿病管理模式。

　　（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用

　　已有充分的臨床研究證據表明，在已經發生過心血管疾病的2型糖尿病患者中，無論是採用單獨的降壓、調脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯合治療，均能夠降低2型糖尿病患者再次發生心血管疾病和死亡的風險。在糖尿病腎病的患者中，採用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著降低糖尿病腎病進展的風險。

　　本指南建議，對於年齡較大、糖尿病病程較長和已經發生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上，採取降壓、調脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反覆發生和死亡的風險，並且降低糖尿病微血管病變的發生風險。

糖尿病的教育和管理

糖尿病患者發生微血管病變和大血管病變的風險顯著高於非糖尿病患者，減少糖尿病患者發生大血管和微血管病變的風險不但依賴於高血糖的控制，還依賴於其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監測，以了解控制是否達標，並根據控制目標調整治療。此外，由於糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統意義上的治療而是系統的管理。

　　一、基本原則

　　限於目前醫學水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性代謝併發症，糖尿病治療的遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性併發症、提高患者生活質量和延長壽命的目的。為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育和管理體系。

　　二、教育和管理的目標和形式

　　每位糖尿病患者一旦診斷即應接受糖尿病教育，教育的目標是使患者充分認識糖尿病並掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化，內容包括飲食、運動、血糖監測和自我管理能力的指導，小組式或個體化形式的針對性更強，更易於個體化。這樣的教育和指導應該是長期和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需調整治療方案或因出現併發症需進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的。教育應儘可能地標準化和結構化，為患者提供優質和連續的教育。任何為患者提供的教育項目最好應獲得認證並定期進行項目的評估和審計。

　　三、教育管理的落實

　　每個糖尿病管理單位應有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，設專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質量。最好的糖尿病管理模式是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執業醫師［普通醫師和(或)專科醫師］、糖尿病教員（教育護士）、營養師、運動康復師、患者及其家屬。必要時還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產科、足病和心理學醫師。

　　逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行諮詢並得到及時的正確指導，這種系統也可以為基層醫護人員提供糖尿病管理的支持和服務。

　　四、糖尿病教育的內容

　　1. 糖尿病的自然進程

　　2. 糖尿病的臨床表現

　　3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性併發症

　　4. 個體化的治療目標

　　5. 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃

　　6. 規律運動和運動處方

　　7. 飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規範的胰島素注射技術

　　8. 自我血糖監測（SMBG）和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖測定結果的意義和應採取的干預措施

　　9. SMBG、尿糖監測和胰島素注射等具體操作技巧

　　10. 口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧

　　11. 特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術）

　　12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，並全程監護

　　13. 糖尿病患者的社會心理適應

　　五、糖尿病初診和隨診方案

　　見附錄2。

　　六、血糖監測

　　（一）HbA1c

　　HbA1c是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。標準檢測方法下的HbA1c正常值為4%~6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢查一次。對於患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。HbAlc測定所採用的方法應可以溯源到DCCT中曾使用過的HbAlc檢測方法。

　　（二）SMBG

　　SMBG指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用於了解血糖的控制水平和波動情況。這是調整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時才會發揮作用。採用攜帶型血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法，但如條件所限不能檢測血糖，尿糖的檢測包括尿糖定量檢測也是有幫助的。

　　1. SMBG的指導和質量控制：開始SMBG前應由醫師或護士對糖尿病患者進行監測技術和監測方法的指導，包括如何測血糖、何時監測、監測頻率和如何記錄監測結果。醫師或糖尿病管理小組每年應檢查1~2次患者SMBG技術和校準血糖儀，尤其是SMBG結果與HbA1c或臨床情況不符時。

　　需要強調的是，血糖監測應該是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫務人員在建議糖尿病患者開展SMBG的同時也應教育患者血糖監測的目的、意義並輔導患者正確解讀血糖監測的結果和應採取的相應措施。

　　SMBG適用於所有糖尿病患者。但對於某些特殊患者更要注意加強血糖監測，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標準更嚴，為了使血糖達標，同時減少低血糖的發生，這些患者進行SMBG更重要，應該增加監測頻率。而對於那些沒有使用胰島素治療的患者採用定期結構化的血糖監測，監測次數可相對較少。

　　2.SMBG時間點：

　　（1）餐前血糖監測：適用於注射基礎、餐時或預混胰島素的患者。當血糖水平很高時應首先關注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風險時（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應測定餐前血糖。

　　（2）餐後血糖監測：適用於注射餐時胰島素的患者和採用飲食控制和運動控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達標者可通過檢測餐後血糖來指導針對餐後高血糖的治療。

　　（3）睡前血糖監測：適用於注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。

　　（4）夜間血糖監測：用於了解有無夜間低血糖，特別在出現了不可解釋的空腹高血糖時應監測夜間血糖。

　　（5）出現低血糖癥狀或懷疑低血糖時應及時監測血糖。

　　（6）劇烈運動前後宜監測血糖。

　　3. SMBG方案：取決於病情、治療的目標和治療方案。

　　（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監測4~7次血糖或根據治療需要監測血糖，直到血糖得到控制。

　　（2）採用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。

　　（3）使用口服降糖葯者可每周監測2~4次空腹或餐後血糖，或在就診前一周內連續監測3 d，每天監測7點血糖（早餐前後、午餐前後、晚餐前後和睡前）。

　　（4）使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監測：①使用基礎胰島素的患者應監測空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素的劑量；②使用預混胰島素者應監測空腹和晚餐前血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量；③使用餐時胰島素者應監測餐後血糖或餐前血糖，並根據餐後血糖和下一餐前血糖調整上一餐前的胰島素劑量。

　　4. 尿糖的自我監測：雖然SMBG是最理想的血糖監測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以採用尿糖測定來進行自我監測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監測對發現低血糖沒有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監測對治療的指導作用不大。

　　七、其他心血管疾病風險因子的監測

　　血壓和血脂的控制對減少糖尿病併發症的發生風險具有重要作用。血壓和血脂是兩個重要而且可以干預的心血管疾病風險因子，對其進行監測和控制達標與血糖的監測和控制達標同等重要。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C和LDL-C）。用調脂藥物者還應在用藥後定期評估療效和副作用。在患者每次就診時均應測量血壓。應指導高血壓患者每日在家中自我監測血壓並記錄。

2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑

2型糖尿病患者常合併代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖症等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病併發症的發生風險、發展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基於循證醫學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。

　　一、2型糖尿病綜合控制目標

　　2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合併症、併發症等不同而異（表7）。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發併發症的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管併發症及神經病變的減少密切相關（圖1，HbA1c從10%降至9%對減低併發症發生風險的影響要大於其從7%降至6%）。

　　制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、併發症或合併症病情嚴重程度等進行綜合考慮。

HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<7％。更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5％，甚或儘可能接近正常）適合於病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬鬆的HbA1c目標(如<8.0％)可能更適合於有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症，或有嚴重合併症、糖尿病病程很長和儘管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達到常規治療目標的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制標準參見相關章節。應該避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的併發症。在治療調整中，可將HbA1c≥7％作為2型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。血糖控制應根據SMBG的結果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關係。

糖尿病合併高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標值可適當放寬至150/90 mmHg。

　　二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑

　　2型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑製劑或TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可採用其他口服藥間的聯合治療。兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素）或採用3種口服藥聯合治療。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑可用於三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。採用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。

　　2型糖尿病高血糖治療路徑見圖2。

2型糖尿病的醫學營養治療

醫學營養治療是臨床條件下對糖尿病的營養問題採取的特殊干預措施，包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷、制定相應的營養干預計劃並在一定時期內實施及監測，是糖尿病及其併發症的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫學營養治療通過調整營養素結構，有利於血糖控制，有助於維持理想體重並預防營養不良發生。

　　一、營養治療總則

　　糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫學營養治療，由熟悉糖尿病治療的營養師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成。應在評估患者營養狀況的情況下，設定合理的質量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養素，達到患者的代謝控制目標，並儘可能滿足個體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助於維持減重效果。

　　二、醫學營養治療的目標　　1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標是3~6個月減輕體重的5%~10%。消瘦者應通過合理的營養計劃恢復並長期維持理想體重。

　　2. 提供均衡營養的膳食。

　　3. 達到並維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。

　　4. 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。

　　5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷。

　　三、營養素

　　（一）脂肪

　　1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。

　　2. 飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%~20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當增加富含n-3脂肪酸的攝入。

　　3. 食物中膽固醇攝入量<300 mg/d。

　　（二）碳水化合物

　　1. 膳食中碳水化合物所提供的能量應佔總能量的50%~60%。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關鍵環節。

　　2. 低血糖指數食物有利於血糖控制。

　　3. 糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解後生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚。

　　4. 每日定時進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。

　　（三）蛋白質

　　1. 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的10%~15%，保證優質蛋白質攝入超過50%。

　　2. 有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在每日每千克體重0.8 g。從腎小球濾過率（GFR）下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量每日每千克體重0.6 g，為防止發生蛋白質營養不良，可補充復方α-酮酸製劑。

　　3. 單純攝入蛋白質不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應。

　　（四）飲酒

　　1. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。

　　2. 女性每天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g酒精相當於450 ml啤酒、150 ml葡萄酒或50 ml低度白酒）。每周不超過2次。

　　3. 應警惕酒精可能誘發的低血糖，避免空腹飲酒。

　　4．具有2型糖尿病風險的個體應限制含糖飲料的攝入。　　

　　（五）膳食纖維

　　豆類、富含纖維的穀物類（每份食物≥5 g纖維）、水果、蔬菜和全麥食物均為膳食纖維的良好來源。提高纖維攝入對健康有益。建議糖尿病患者達到膳食纖維每日推薦攝入量，即14 g/1 000 kcal。

　　（六）鹽

　　1.食鹽攝入量限制在每天6 g以內，合併高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

　　2.同時應限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調味醬等。

　　（七）微量營養素

　　糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養素，可根據營養評估結果適量補充。長期服用二甲雙胍者應防止維生素B12缺乏。不建議長期大量補充維生素E、維生素C及胡蘿蔔素等具有抗氧化作用的製劑，其長期安全性仍待驗證。

　　（八） 膳食模式

　　不同的膳食干預模式，無論是地中海膳食、素食還是低碳水化合物飲食、低脂肪低能量飲食抑或高蛋白質飲食均在短期有助於體重控制，但要求在專業人員的指導下完成，同時監測血脂、腎功能等變化。

2型糖尿病的運動治療

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規律運動可增加胰島素敏感性，有助於控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感。而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。流行病學研究結果顯示：規律運動8周以上可將2型糖尿病患者HbA1c降低0.66％；堅持規律運動12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低。

　　2型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：

　　1.運動治療應在醫師指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫學評估（如運動負荷試驗等）。

　　2.空腹血糖>16.7 mmol/L、反覆低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代謝併發症、合併急性感染、增殖性視網膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下禁忌運動，病情控制穩定後方可逐步恢復運動。

　　3.成年糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5天，每次30 min）中等強度(50%～70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動。研究發現即使一次進行短時的體育運動（如10 min），累計30 min/d，也是有益的。

　　4.中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。

　　5.如無禁忌證，每周最好進行2次抗阻運動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。

　　6. 運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，並定期評估，適時調整運動計劃。

　　7. 記錄運動日記，有助於提升運動依從性。

　　8.養成健康的生活習慣。培養活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中。

　　9.運動前後要加強血糖監測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發生低血糖。

戒　　煙

吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關。研究表明新發2型糖尿病患者戒煙有助於改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿。

　　應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類製品，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供短暫諮詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。

高血糖的藥物治療

一、口服降糖藥物

　　高血糖的藥物治療多基於糾正導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據作用效果的不同，口服降糖葯可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑製劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑製劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島β細胞分泌胰島素；DPP-4抑製劑通過減少體內GLP-1的分解而增加GLP-1濃度並進而促進胰島β細胞分泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑製劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內的消化吸收。

　　糖尿病的醫學營養治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時應及時採用包括口服藥治療在內的藥物治療。

　　2型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖葯（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯合治療。

　　（一）二甲雙胍

　　目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。對臨床試驗的系統評價顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1.0%～1.5%，並可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重無關。UKPDS研究結果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發心血管事件影響的臨床隨機分組對照試驗結果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應。從小劑量開始並逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類藥物與乳酸性酸中毒發生風險間的關係尚不確定。雙胍類藥物禁用於腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L(1.5 mg/dl)，女性>123.8 μmol/L(1.4 mg/dl)或GFR<45 ml/min］、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。

　　（二）磺脲類藥物

　　磺脲類藥物屬於胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機分組的臨床研究結果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發生的風險下降相關。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方製劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發生的風險低，改善糖尿病相關中醫癥候的效果更顯著。

　　（三）TZD_s

　　TZD_s主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的TZD_s主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗顯示，TZD_s可使HbA1c下降1.0%~1.5%。

　　TZD_s單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。體重增加和水腫是TZD_s的常見副作用，這些副作用在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。TZD_s的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關。有心力衰竭［紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上］、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏鬆和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。

　　（四）格列奈類藥物

　　為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐後血糖，可將HbA1c降低0.5%~1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖葯聯合應用（磺脲類除外）。對在中國2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低HbA1_c方面瑞格列奈優於安慰劑及磺脲類藥物，與α-糖苷酶抑製劑、那格列奈、二甲雙胍、TZD_s相當。對在包括中國人在內的亞洲2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示，在降低HbA1_c方面那格列奈的效果優於α-糖苷酶抑製劑，與磺脲類藥物相當，與瑞格列奈和米格列奈相當。在我國新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加。

　　格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。

　　（五）α-糖苷酶抑製劑

　　α-糖苷酶抑製劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐後血糖。適用於以碳水化合物為主要食物成分和餐後血糖升高的患者。國內上市的α-糖苷酶抑製劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 包括中國人在內的2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統評價顯示α-糖苷酶抑製劑可以使HbA1_c降低0.50%，並能使體重下降。在中國人2型糖尿病人群開展的臨床研究結果顯示每天服用300 mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1 500 mg二甲雙胍的療效相當。α-糖苷酶抑製劑可與雙胍類、磺脲類、TZD_s或胰島素合用。

　　α-糖苷酶抑製劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖，並可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，亦不增加低血糖發生，且耐受性良好。合用α-糖苷酶抑製劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或澱粉類食物糾正低血糖的效果差。

　　（六）DPP-4抑製劑

　　DPP-4 抑製劑通過抑制DPP-4 而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4抑製劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。我國2型糖尿病患者的臨床試驗顯示西格列汀可降低HbA1c 0.70%～0.90%，沙格列汀可降低HbA1c 0.40%～0.50%，維格列汀可降低HbA1c 0.50%，在對比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低HbA1c的作用相似，利格列汀可降低HbA1c 0.68%，阿格列汀可降低HbA1c 0.57%～0.68%。需要特別注意的是，DPP-4抑製劑降低HbA1c程度與基線HbA1c水平有一定的關係，即基線HbA1c水平高的降得多一些。單獨使用DPP-4抑製劑不增加低血糖發生的風險。DPP-4抑製劑對體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發生的風險。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調整劑量。

　　二、GLP-1受體激動劑

　　GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，並能延緩胃排空，通過中樞性的食慾抑制來減少進食量。目前國內上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。GLP-1受體激動劑可有效降低血糖，並有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓和體重的作用。單獨使用GLP-1受體激動劑不明顯增加低血糖發生的風險。包括我國2型糖尿病患者在內的臨床試驗顯示利拉魯肽降低HbA1c的作用與格列美脲相似，體重下降1.8～2.4 kg，收縮壓下降約3 mmHg；艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，體重下降1.6~3.6 kg。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖葯聯合使用。多項臨床研究結果顯示，GLP-1受體激動劑在一種口服降糖葯（二甲雙胍、磺脲類）治療失效後加用時療效優於活性對照藥物。GLP-1受體激動劑的常見副作用為胃腸道癥狀（如噁心、嘔吐等），主要見於初始治療時，副作用可隨治療時間延長逐漸減輕。

　　三、胰島素

　　（一）概述

　　胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖並降低糖尿病併發症的發生風險。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素，以控制高血糖並減少糖尿病併發症的發生危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

　　醫務人員和患者必須認識到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環節，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、SMBG、根據血糖監測結果所採取的行動等。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫務人員與患者間更多的合作，並且需要患者掌握更多的自我管理技能。開始胰島素治療後應繼續指導患者堅持飲食控制和運動，並加強對患者的教育和指導，鼓勵和指導患者進行SMBG並掌握根據血糖監測結果來適當調節胰島素劑量的技能，以控制高血糖並預防低血糖的發生。開始胰島素治療的患者均應通過接受有針對性的教育來掌握胰島素治療相關的自我管理技能，了解低血糖發生的危險因素、癥狀以及掌握自救措施。

　　根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（包括預混胰島素類似物）。胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面胰島素類似物優於人胰島素（附錄5）。

　　（二）胰島素的起始治療注意事項

　　1. 1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。

　　2. 新發病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮症或酮症酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解後再根據病情確定後續的治療方案。

　　3. 新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型後再根據分型和具體病情制定後續的治療方案。

　　4. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖葯和胰島素的聯合治療。一般，經過較大劑量多種口服藥物聯合治療後仍HbA1c＞7.0%時，即可考慮啟動胰島素治療。

　　5. 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

　　6. 根據患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。

　　（1）胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用

　　①基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。

　　②使用方法：繼續口服降糖葯治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2 U·kg^-1·d^-1。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4 U直至空腹血糖達標。

　　③如3個月後空腹血糖控制理想但HbA1^_c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

　　(2)起始治療中預混胰島素的使用

　　①預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

　　②每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2·kg^-1·d^-1，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整1~4 U直至空腹血糖達標。

　　③每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4·kg^-1·d^-1，按1∶ 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標。

　　④1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預混胰島素每日2~3次注射。預混胰島素不宜用於1型糖尿病的長期血糖控制。

　　(3)短期胰島素強化治療方案

　　對於HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療，治療時間在2周至3個月為宜，治療目標為空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，可暫時不以HbA1c達標作為治療目標。胰島素強化治療時應同時對患者進行醫學營養及運動治療，並加強對糖尿病患者的教育。胰島素強化治療方案包括基礎-餐食胰島素治療方案［多次皮下注射胰島素或持續皮下胰島素輸注（CSII）］或預混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。

　　①多次皮下注射胰島素：基礎+餐時胰島素每日1~3次注射。血糖監測方案需每周至少3天，每天3～4點血糖監測。根據睡前和三餐前血糖水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標。

　　②每日2~3次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日2~3次）：血糖監測方案需每周至少3天，每天3～4點血糖監測。根據睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直到血糖達標。

　　③CSII：血糖監測方案需每周至少3天，每天5～7點血糖監測。根據血糖水平調整劑量直至血糖達標。

　　對於短期胰島素強化治療未能誘導緩解的患者，是否繼續使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應由糖尿病專科醫生根據患者的具體情況來確定。對治療達標且臨床緩解者，可定期（如3個月）隨訪監測；當血糖再次升高，即：空腹血糖>7.0 mmol/L或餐後2 h血糖> 10.0 mmol/L的患者重新起始藥物治療。

　　（三）胰島素的強化治療方案

　　1. 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現反覆的低血糖，需進一步優化治療方案。可以採用餐時+基礎胰島素或每日3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。使用方法如下：

　　（1）餐時+基礎胰島素：根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4 U，直至血糖達標。

　　開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上採用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素的方案。之後根據血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。

　　（2）每日3次預混胰島素類似物：根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達標。

　　2. CSII：CSII是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施治療。經CSII給入的胰島素在體內的葯代動力學特徵更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發生的風險減少相關。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。

　　CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者、計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者、需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。

　　（四）特殊情況下胰島素的應用

　　1. 初診糖尿病患者的高血糖：對於血糖較高的初發2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內使血糖得到滿意的控制並改善高血糖癥狀。臨床試驗顯示，在血糖水平較高的初發2型糖尿病患者中，採用短期胰島素強化治療可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和β細胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時可短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解後可根據病情調整治療方案，如改用口服藥物或醫學營養和運動治療。應注意加強血糖的監測，及時調整胰島素劑量，並注意盡量避免低血糖的發生。

　　2. 圍手術期（見相關章節）

　　3. 感染（見相關章節）

　　4. 妊娠（見相關章節）

　　（五）胰島素注射裝置和注射技術

　　患者可根據個人需要和經濟狀況選擇胰島素注射裝置［胰島素注射筆（胰島素筆或特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵］。

　　胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術是保證胰島素治療效果的重要環節。接受胰島素治療的患者應接受與胰島素注射相關的教育以掌握正確的胰島素注射技術。

　　胰島素注射技術相關的教育內容包括：胰島素治療方案、注射裝置的選擇及管理、注射部位的選擇、護理及自我檢查、正確的注射技術（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）、注射相關併發症及其預防、選擇長度合適的針頭、針頭使用後的安全處置。

　　2型糖尿病胰島素治療路徑見圖3。

低血糖

糖尿病患者在治療過程中可能發生血糖過低現象。低血糖可導致不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙，應該引起特別注意。

　　一、低血糖的診斷標準

　　對非糖尿病患者來說，低血糖症的診斷標準為血糖＜2.8 mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖範疇。糖尿病患者常伴有自主神經功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節能力，增加了發生嚴重低血糖的風險。同時，低血糖也可能誘發或加重患者自主神經功能障礙，形成惡性循環。

　　二、可引起低血糖的降糖藥物

　　胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。其他種類的降糖葯（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑製劑）單獨使用時一般不會導致低血糖。應用DPP-4抑製劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小。

　　三、低血糖的臨床表現

　　與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、飢餓感等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常因難以發現而得不到及時處理。有些患者屢發低血糖後，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。

　　UKPDS、ACCORD、ADVANCE等臨床研究顯示，嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險，並且嚴重低血糖可能與患者死亡風險升高有關，因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標。

　　四、低血糖分類：（1）嚴重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正後神經系統癥狀明顯改善或消失。（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖癥狀。（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應及時處理。

　　五、低血糖的可能誘因和預防對策：（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。（2）未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備。（3）運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。（5）嚴重低血糖或反覆發生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，並適當調整血糖控制目標。（6）使用胰島素的患者出現低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量。（7）糖尿病患者應常規隨身備用碳水化合物類食品，一旦發生低血糖，立即食用。

六、低血糖的治療

　　糖尿病患者血糖低於≤3.9 mmol/L，即需要補充葡萄糖或含糖食物。嚴重的低血糖需要根據患者的意識和血糖情況給予相應的治療和監護（圖4）。

2型糖尿病的減重手術治療

肥胖是2型糖尿病的常見伴發症。肥胖與2型糖尿病發病以及心血管病變發生的風險增加顯著相關。儘管肥胖伴2型糖尿病的非手術減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內改善血糖和其他代謝指標，但在有些患者中，這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果並不理想。此外，有些降糖藥物（如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素）會增加體重。

　　臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手術治療後發生糖尿病的風險也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減重手術列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，IDF也發表立場聲明，正式承認減重手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中華醫學會外科學分會也就減重手術治療2型糖尿病達成共識，認可減重手術是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，並鼓勵內外科合作共同管理實施減重手術的2型糖尿病患者。

　　一、減重手術的適應證

　　年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發疾病（HbA1c＞7.0%）並符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮減重手術治療。

　　1.可選適應證：BMI≥32 kg/m²，有或無合併症的2型糖尿病，可行胃腸減重手術。

　　2.慎選適應證：BMI 28～32 kg/m²且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術。

　　 3.暫不推薦：BMI 25～28 kg/m²，如果合併2型糖尿病，並有向心性肥胖（腰圍男性>90 cm，女性>85 cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓。手術應在患者知情同意情況下，嚴格按研究方案進行。手術的性質應被視為純粹的臨床研究，且事先應有醫學倫理委員會批准；目前證據不足，暫不推薦為臨床常規治療方法。

　　二、減重手術的禁忌證

　　1. 濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術的風險、益處、預期後果缺乏理解能力的患者。

　　2. 明確診斷為1型糖尿病的患者。

　　3. 胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

　　4. 外科手術禁忌者。

　　5. BMI<25 kg/m²。

　　6. 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。

　　三、減重手術的療效判定

　　術後僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可視為2型糖尿病已緩解。

　　四、減重手術方式與選擇

　　通過腹腔鏡操作的減肥手術最常用、併發症最少。手術方式主要有如下4種。

　　1. 腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）：需要切除約80%的胃，留下「袖管」樣的長管狀胃通道，限制食物攝取，去除胃部抗腸促胰素物質，2年內減重60%～70%，2型糖尿病的緩解率為70%。該手術不改變人體消化道結構，不產生營養物質缺乏，手術操作相對簡單，術後併發症較少，併發症及再次手術率是所有減重手術中最低的。目前認為，此手術是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術式。袖狀胃切除術後，還可根據效果轉化為2期胃旁路術。

　　2. 胃旁路術（RYGB）：這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。操作較為複雜，創傷大，併發症發生率高，術後需要營養物質監測與補充。在中國，胃部疾病尤其是胃癌高危人群較多，胃旁路術後無法行胃鏡檢查，對殘胃癌的診斷不利。故用於2型糖尿病病程相對較長、需要減重更多的患者。

　　3. 腹腔鏡下可調節胃束帶術（LAGB）：屬限制性手術，將環形束帶固定於胃體上部，形成近端胃小囊，並將出口直徑限制在12 mm，在束帶近胃壁側裝有環形水囊，並與置於腹部皮下的注水裝置相連。術後通過注水或放水調節出口內徑。早期飲食教育至關重要，防止胃小囊擴張。術後2年2型糖尿病緩解率60%。此種術式再手術率和複發率較高，目前應用逐漸減少。

　　4. 膽胰旁路術（BPD）：雖然減重效果好，2型糖尿病緩解率可達95%，但手術操作極為複雜，併發症和死亡率均較高，容易出現維生素、微量元素營養物質，特別是蛋白質缺乏。術後必須嚴格監控營養代謝紊亂狀況，並予以補充。對於BMI≥50 kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式。

　　五、減重手術的風險

　　手術治療肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項薈萃分析顯示，RYGB術後30 d死亡率為0.3%~0.5%，90 d死亡率為0.35%。LAGB的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。術後併發症還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期併發症包括營養缺乏、膽石症、內疝形成等。建議衛生行政主管部門設立該類手術的資格准入制度，以保證手術的有效性和安全性。我國應進行手術治療與藥物治療的隨機對照研究，特別是以併發症為終點的前瞻性研究。我們尚不清楚代謝好轉是否能轉化為糖尿病的重要大血管和微血管併發症的減少，多達50%的減重手術最初糖尿病緩解，而後報告複發，這種暫時緩解的時間分界點尚不明確。

　　六、減重手術的管理

　　減重手術的管理應由內分泌科和外科醫師合作完成。

　　1. 術前篩選及評估：由具有內分泌專業知識的內科醫師對於內科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，並對具有減重手術適應證的患者進行術前評估。術前準備評估六要素如下。

　　（1）明確診斷與評估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關合併症、主觀減重意願、排除手術風險大的人群、內分泌實驗檢測［包括促甲狀腺激素（TSH）測定、PCOS患者檢查睾酮、皮質醇等］。

　　（2）常規實驗室檢查：糖代謝（空腹血糖、餐後2 h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝腎功能、尿常規、血常規、促凝血試驗、營養評估（鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等）。

　　（3）心肺功能評估：睡眠呼吸暫停監測、肺功能監測、24 h動態心電圖和動態血壓測定、超聲心動圖、胸片等。

　　（4）消化系統評估：檢測幽門螺桿菌、肝膽B超檢查有無膽石症、上消化道內鏡檢查排除腫瘤等。

　　（5）神經及精神系統評估：食慾與行為、精神疾患（抑鬱症等）。

　　（6）術前努力減重，積極控制血糖，戒煙、手術前後懷孕指導（針對育齡女性）、手術費用知情指導等。

　　2.減重手術治療：2型糖尿病患者的手術治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫療單位開展。術者應為中級及中級以上職稱、長期在普外科執業的胃腸外科醫師，並在了解各種術式的治療原理和操作準則的基礎上，經系統指導、培訓後方可施行手術。

　　3.術後管理：（1）限制總熱量，採用漸進式的階段飲食，清流質約1周、流質約1個月，軟質、固體食物。進食速度放慢，每餐進食約半小時；少食多餐，細嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、嘔吐；循序漸進，達到每日建議的總熱量。

　　（2）術後飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食，包括飲料、點心，防止出現傾倒綜合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在進餐時喝湯和喝水，可在兩餐之間或餐後45 min再攝入湯水；避免在3個月內攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。

　　（3）保證蛋白質的攝入，每天至少60～120 g蛋白，尤其應攝入優質蛋白，如魚、雞、豬、羊、牛等肉類，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脫脂）、雞蛋等。

　　（4）補足水分，每日飲水1 500～2 000 ml。

　　（5）補充維生素B1、維生素D、維生素B12、纖維素、葉酸、鐵劑、鈣等。

　　（6）術後堅持運動，提高減肥療效，改善健康相關的生活質量。每天至少運動30 min。

　　4.術後隨訪：術後需要熟悉本領域的減重手術醫師、內科醫師及營養師團隊對患者進行終身隨訪。飲食指導是保證手術治療效果、避免術後遠期併發症、改善患者術後各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進並維持減重的改善，同時又能補充必需的營養，避免患者不適和減少手術副作用發生的風險。

糖尿病的急性併發症

一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）

　　DKA是由於胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。

　　1型糖尿病有發生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發生DKA，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。

　　（一）臨床表現

　　DKA分為輕度、中度和重度。僅有酮症而無酸中毒稱為糖尿病酮症；輕、中度除酮症外，還有輕至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低於10 mmol/L。

　　主要表現有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。失代償階段出現食慾減退、噁心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜乾燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。

　　（二）檢查

　　尿糖、尿酮體陽性或強陽性；如有條件可測血酮，可早期發現酮症或酮症酸中毒。血酮體增高，多在3.0 mmol/L以上。血糖升高，一般在16.7~33.3 mmol/L，超過33.3 mmol/L時多伴有高血糖高滲綜合征或有腎功能障礙。血鉀水平在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。

　　（三）診斷

　　對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。

　　（四）治療

　　對單有酮症者，需補充液體和胰島素治療，持續到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療。

　　1. 補液：補液治療能糾正失水，恢復血容量和腎灌注，有助於降低血糖和清除酮體。補液速度應先快後慢，並根據血壓、心率、每小時尿量及周圍循環狀況決定輸液量和輸液速度。

　　2. 胰島素：一般採用小劑量胰島素靜脈滴注治療方案，開始以0.1 U·kg^-1·h^-1，如在第一個小時內血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍。每1~2 h測定血糖，根據血糖下降情況調整胰島素用量。當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10 U·kg^-1·h^-1。

　　3. 糾正電解質紊亂和酸中毒：在開始胰島素及補液治療後，患者的尿量正常，血鉀低於5.2 mmol/L即可靜脈補鉀。治療前已有低鉀血症，尿量≥40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀。嚴重低鉀血症可危及生命，應立即補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療，以免發生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下時，應考慮適當補鹼，直到上升至7.0以上。

　　4. 去除誘因和治療併發症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。

　　5. 預防：保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，促進糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，並有利於本病的早期診斷和治療。

　　二、高血糖高滲綜合征（HHS）

　　HHS是糖尿病的嚴重急性併發症之一，臨床以嚴重高血糖而無明顯酮症酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特徵。HHS的發生率低於DKA，且多見於老年2型糖尿病患者。

　　（一）臨床表現

　　HHS起病常比較隱匿。典型的HHS主要有嚴重失水和神經系統兩組癥狀體征。

　　（二）化驗檢查

　　尿比重較高。尿糖呈強陽性。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿。血糖明顯增高，多在33.3 mmol/L以上。血鈉多升高，可達155 mmol/L以上。血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特徵和診斷依據，一般在350 mOsm/L以上。血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正常或略高。

　　（三）診斷

　　HHS的實驗室診斷參考標準是：（1）血糖≥33.3 mmol/L；（2）有效血漿滲透壓≥320 mOsm/L；（3）血清碳酸氫根≥18 mmol/L或動脈血pH≥7.30；（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。

　　（四）治療

　　主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖、糾正水、電解質和酸鹼失衡以及去除誘因和治療併發症。

　　（五）預後

　　HHS的預後不良，病死率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴重感染、重度心力衰竭、腎功能衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。

　　三、糖尿病乳酸性酸中毒

　　主要是體內無氧酵解的糖代謝產物乳酸大量堆積，導致高乳酸血症，進一步出現血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合併乳酸性酸中毒的發生率較低，但病死率很高。大多發生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要見於服用苯乙雙胍者。

　　（一）臨床表現

　　疲乏無力，厭食、噁心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。大多數有服用雙胍類藥物史。

　　（二）實驗室檢查

　　明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。

　　（三）治療

　　應積極搶救。治療包括去除誘因、積極治療原發病、補鹼、糾正酸中毒、維持水電解質平衡、補液、擴容、糾正脫水和休克，必要時透析治療。

　　（四）預防

　　嚴格掌握雙胍類藥物的適應證，尤其是苯乙雙胍，對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖葯。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發生率大大低於苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者儘可能選用二甲雙胍。使用雙胍類藥物患者在遇到危重急症時，應暫停用藥，改用胰島素治療。

糖尿病的慢性併發症

一、糖尿病腎病

　　糖尿病患者中有20%～40%發生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期糖尿病腎病的特徵是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。腎功能的逐漸減退和發生心血管疾病的風險增高顯著相關。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，均應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展。

　　（一）篩查

　　2型糖尿病患者在確診糖尿病後每年均應做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白。這種方式有助於發現明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測血肌酐。血肌酐用來估算腎小球濾過率（eGFR）和評價慢性腎臟病的分期情況。

　　（二）診斷

　　糖尿病腎病的診斷：1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導致的腎臟損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男<2.5 mg/mmol，女<3.5 mg/mmol），病理檢查可發現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標誌，ACR為2.5～30.0 mg/mmol（男），3.5～30.0 mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR>30.0 mg/mmol，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變的一種重要類型，對糖尿病腎病應計算eGFR，採用腎臟病膳食改良試驗（MDRD）或Cockcroft-Gault (C-G)公式進行估算。

　　診斷時要排除非糖尿病性腎病，以下情況應考慮非糖尿病腎病：糖尿病病程較短、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期內腎功能迅速惡化、不伴視網膜病變、突然出現水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、顯著腎小管功能減退、合併明顯的異常管型。鑒別困難時可通過腎穿刺病理檢查進行鑒別。

　　檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定晨尿或隨機尿中ACR，如結果異常，則應在3個月內重複檢測以明確診斷。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時，可診斷為微量白蛋白尿。24 h內運動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓均可使尿白蛋白排泄升高。當腎臟功能減退時，慢性腎臟病分期便於指導臨床用藥。伴有慢性腎臟病的糖尿病患者應用口服藥物治療時，均應注意其腎臟安全性。絕大多數降糖、調脂和降壓藥物對於處於慢性腎臟病1～2期的患者是安全的（表9）。

　　（三）治療

　　1. 改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。

　　2. 低蛋白飲食；臨床糖尿病腎病期時應實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者飲食蛋白入量為0.8 g·kg^-1·d ^-1；在腎小球濾過率下降後，飲食蛋白入量為0.6~0.8 g·kg^-1·d^-1，

蛋白質來源應以優質動物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0. 6 g·kg-1·d-1，應適當補充復方α-酮酸製劑。

　　3.控制血糖：腎功能不全的患者可優先選擇從腎臟排泄較少的降糖葯，嚴重腎功能不全患者應採用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。

　　4.控制血壓：大於18歲的非妊娠患者血壓應控制在140/80 mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。

　　5.糾正血脂紊亂：見血脂異常章節。

　　6.控制蛋白尿：自腎臟病變早期階段(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統抑製劑（ACEI或ARB類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導致短期腎小球濾過率下降，在開始使用這些藥物的1~2周內應檢測血肌酐和鉀濃度。不推薦血肌酐>265.2 μmol/L(3 mg/dl)的腎病患者應用腎素-血管緊張素系統抑製劑。

　　7.透析治療和移植：當eGFR低於60 ml/(min·1.73 m2)時，評估並治療潛在的慢性腎臟病併發症。對糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療時，應該儘早開始。一般腎小球濾過率降至15~20 ml/min或血清肌酐水平超過442 μmol/L（5 mg/dl）時應積極準備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯合移植。

　　二、糖尿病視網膜病變

　　糖尿病視網膜病變是糖尿病高度特異性的微血管併發症，在20～74歲成人新發失明病例中，糖尿病視網膜病變是最常見的病因。糖尿病視網膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，其他相關危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發的高危人群，這些眼病包括白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。

　　（一）篩查

　　非增殖性糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此，從預防性治療的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。在診斷前常已經存在一段時間的糖尿病了，診斷時視網膜病變的發生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診後應儘快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。

　　隨訪頻率：無糖尿病視網膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者每3～6個月1次；妊娠婦女需增加檢查頻率。臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標，全身指標有糖尿病病程、血糖、HbA1c、血脂、血壓、體重、尿蛋白及用藥史等；眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等）等。

　　（二）診斷

　　1.糖尿病視網膜病變依據散瞳後檢眼鏡可觀察的指標來分級，糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準如表10。

（三）治療

　　良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。

　　1.突發失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫生。

　　2.激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風險。

　　3.抗血管內皮生長因子（VEGF）治療可用於糖尿病性黃斑水腫患者。

　　4.視網膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網膜出血的風險。

　　5.非諾貝特可減緩糖尿病視網膜病變進展、減少激光治療需求。　　三、糖尿病神經病變

　　糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以後者為常見。由於缺乏統一的診斷標準和檢測方法，其患病率有較大差異，在10%~96%。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。

　　糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦幹及脊髓的神經元及其神經纖維的損傷。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和(或)體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變(DSPN)是具有代表性的糖尿病神經病變。無癥狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。

　　（一）DPN分型

　　DPN可根據受損的部位及臨床表現進行分型，常用的分型如下。

　　1. 遠端對稱性多發性神經病變：是DPN最常見類型。

　　2. 近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。

　　3. 局灶性單神經病變(或稱為單神經病變)：可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以動眼神經最常見，其次為面神經、外展神經、三叉神經及聽神經。

　　4. 非對稱性的多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變(或非對稱性多神經病變)。

　　5. 多發神經根病變：最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀。

　　6. 自主神經病變：糖尿病自主神經病變(DAN)是糖尿病常見的併發症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。

　　（二）DPN診斷

　　1. 糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷

　　（1）診斷標準：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。

　　（2）排除診斷：需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。

　　（3）糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的臨床診斷：主要根據臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時，可以做神經傳導功能檢查等。

　　（4）診斷分層：確診：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。

　　2.糖尿病性自主神經病變

　　（1）心血管自主神經病變：表現為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續握拳3 min後測血壓）、體位性血壓變化測定、24 h動態血壓監測、頻譜分析等。

　　（2）消化系統自主神經病變：表現為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經病變的電生理檢查，有助於診斷。

　　（3）泌尿生殖系統自主神經病變：臨床出現排尿障礙、尿瀦留、尿失禁、尿路感染、性慾減退、勃起功能障礙、月經紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘餘尿量，神經傳導速度檢查可以確定糖尿病尿道-神經功能。

　　（4）其他自主神經病變：如體溫調節和出汗異常，表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足乾燥開裂，容易繼發感染。另外，由於毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成「微血管瘤」而繼發感染。對低血糖反應不能正常感知等。

　　（三）管理和治療

　　1．預防：（1）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。（2）定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為糖尿病後至少每年篩查一次DPN；對於糖尿病程較長，或合併有眼底病變、腎病等微血管併發症的患者，應該每隔3~6個月進行複查。（3）加強足部護理：罹患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發生。

　　2．治療：（1）對因治療：①血糖控制：細胞內過多的葡萄糖會激活細胞內一個或多個代謝葡萄糖的通路，因此長期的高血糖導致包括DPN在內的糖尿病併發症的發生。積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。開始越早,治療效果越明顯。②神經修復：DPN的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復。常用藥如甲鈷胺、生長因子等。③抗氧化應激：氧化應激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內產生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導致的組織損傷。通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na⁺-K⁺-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如硫辛酸等。④改善微循環：周圍神經血流減少是導致DPN發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。⑤改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發揮作用。如醛糖還原酶抑製劑依帕司他等。⑥其他：如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。

　　（2）對症治療：治療痛性糖尿病神經病變的藥物有：抗驚厥葯 (普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平) 、抗憂鬱藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素（capsaicin）等。

　　四、下肢血管病變

　　下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，雖然不是糖尿病的特異性併發症，但糖尿病患者發生下肢動脈病變的危險性較非糖尿病患者明顯增加，而且發病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預後更差。

　　（一）下肢動脈病變

　　下肢動脈病變是外周動脈疾病（peripheral artery disease, PAD）的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因是動脈粥樣硬化，但動脈炎和栓塞等也可導致下肢動脈病變，因此糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)。LEAD的患病率隨年齡的增長而增加，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生LEAD的危險性增加2倍。因調查方法和調查對象的不同，LEAD的患病率報告不一。在我國根據ABI檢查，50歲以上患者中LEAD的患病率高達6.9%～23.8%。

　　由於LEAD與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故LEAD對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。LEAD對機體的危害除了導致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發生風險明顯增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年後心血管事件發生率達21.1%，與已發生心腦血管病變者再次發作風險相當。ABI越低，預後越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預後更差。

　　LEAD患者中只有10%~20%有間歇性跛行的表現，大多數無癥狀，在50歲以上的人群中對LEAD的知曉率只有16.6%~33.9%，遠低於冠心病和卒中。由於對LEAD的認識不足，導致治療不充分，治療力度顯著低於冠狀動脈疾病患者，並直接影響其預防性治療，例如，使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59.3%、20.3%、24.1%和41.3%。即使在「知曉」LEAD的患者中，僅有53%的患者接受抗血小板治療。因此對於LEAD，目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率和高病死率的狀況，在很大程度上，LEAD處於一個灰區的危險狀態。

　　1.糖尿病性LEAD的篩查

　　對於50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD篩查。伴有LEAD發病危險因素（如合併心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。

　　對於有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖5。

　　2. 糖尿病性LEAD的診斷：（1）如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD；（2）運動時出現下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗後ABI下降15%～20%，應該診斷LEAD；（3）如果患者靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50 mmHg或趾動脈壓<30 mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血。

　　LEAD一旦診斷，臨床上應對其進行Fontaine分期，見表12。

3.糖尿病性LEAD的治療：（1）LEAD的治療目的包括預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態。因此，糖尿病性LEAD的規範化治療包括三個部分：即一級預防——防止或延緩LEAD的發生；二級預防——緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防——血運重建，降低截肢和心血管事件發生。

　　（2）糖尿病性LEAD的一級預防：嚴格控制導致糖尿病患者LEAD發生的危險因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖在4.4～7.2 mmol/L，餐後血糖在＜10 mmol/L，HbA1c＜7%。血壓控制目標為<140/80 mm Hg；血脂控制目標為LDL-C＜2.1 mmol/L，這樣有助於防止或延緩LEAD的發生。年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合併多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應該口服阿司匹林以預防心血管事件。對於阿司匹林過敏者或合併有潰瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節）、控制高血壓（參閱高血壓章節）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節）。

　　（3）糖尿病性LEAD的二級預防：在一級預防的基礎上，對於有癥狀的LEAD患者，建議應用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75～100 mg/d；同時，指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續3～6個月，以及給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂葯、降壓藥物及抗凝藥物治療(圖6)。

對於間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張葯主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可鹼等。

　　（4）糖尿病性LEAD的三級預防：針對慢性嚴重肢體缺血患者，即臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍，Fontaine分期在3期以上者，應該進行三級預防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍癒合、避免因肢體壞死而導致的截肢、提高生活質量。

　　在內科保守治療無效時，需行各種血管重建手術，包括外科手術治療和血管腔內治療，可明顯降低截肢率，改善生活質量。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和（或）自體血管旁路術等。血管腔內治療具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重複性強等優點，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用於高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的LEAD患者。腔內治療的方法有多種，從傳統的經皮球囊擴張術（PTA）、支架植入，到經皮內膜旋切，以及針對足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術等。目前認為藥物塗層球囊和支架的應用可顯著提高遠期通暢率，但存在對比劑相關性腎病發生風險，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發生率較高且預後較差。如果患者不符合血運重建手術的指征，病灶和疼痛穩定時，可考慮藥物保守治療；當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術。LEAD三級預防的治療流程見圖7。

LEAD的三級預防要求臨床上做到多學科協作，即首先由糖尿病專科醫師評估患者全身狀況，做到儘可能地降低心血管併發症的發生；同時評估其血管條件，創造經皮血管腔內介入治療或外科手術治療條件，血管外科和血管腔內介入治療醫師一起討論手術方式，做出術中和術後發生心血管事件的搶救預案，並且在手術成功後給予隨訪及藥物調整。只有這樣，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運重建，減少截肢和死亡。

　　五、糖尿病足病

　　糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性併發症之一，重者可導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍。近年的調查顯示，我國三甲醫院非創傷性截肢患者中約有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由於足潰瘍引發的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。我國17家三甲醫院調查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中，糖尿病患者佔到33%，而2006年調查時僅為4.9%。預防和治療足潰瘍可明顯降低截肢率。糖尿病足病的基本發病因素是神經病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導致組織的潰瘍和壞疽。

　　神經病變可有多種表現，但與足病發生有關的最重要的神經病變是感覺減退或缺失的末梢神經病。由於感覺缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保護作用，容易受到損傷。糖尿病自主神經病變所造成的皮膚乾燥、皸裂和局部的動靜脈短路可以促使或加重足病的發生髮展。

　　周圍動脈病變是造成足病的另外一個重要因素。有嚴重周圍動脈病變的患者可出現間歇性跛行的典型癥狀。但大多數合併嚴重周圍動脈病變的患者可無此癥狀而發生足潰瘍，或在缺乏感覺的足受到損傷以後，缺血性病變加重了足病變。對於有嚴重的周圍動脈病變的患者，在採取措施改善周圍供血之前，足潰瘍難以好轉。

　　糖尿病足潰瘍的患者容易合併感染。感染又是加重潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合併的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合併有厭氧菌的混合感染。

　　在所有的糖尿病慢性併發症中，糖尿病足病是相對容易識別、預防比較有效的併發症。儘早識別糖尿病足病高危因素並採取積極對策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

　　（一）糖尿病足病的危險因素

　　1．病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態；經濟條件差；不能享受醫療保險；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合併腎臟病變等。

　　2．神經病變：有神經病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛；周圍感覺遲鈍、嚴重減退甚至感覺缺失的患者更容易罹患足病。

　　3．血管狀態：間歇性跛行、靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失。

　　4．皮膚：顏色呈暗紅、發紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚乾燥；足趾間皮膚糜爛。

　　5．骨/關節：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節活動障礙）。

　　6．鞋/襪：不合適的鞋襪。

　　（二）糖尿病足病的篩查

　　可以通過以下檢查來了解患者是否有周圍神經病變而造成的感覺缺失：10 g的尼龍絲檢查、128 Hz的音叉檢查震動覺、用針檢查兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。

　　下肢動脈病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛後動脈的搏動，如足背動脈、脛後動脈搏動明顯減弱時，則需要檢查腘動脈、股動脈搏動。採用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值（ABI≤0.9提示有明顯的缺血；ABI＞1.3也屬於異常，提示有動脈鈣化）。必要時可進行經皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、磁共振血管造影檢查。

　　（三）糖尿病足病的預防

　　糖尿病足病治療困難，但預防有效。應對所有的糖尿病患者足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛後動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性併發症，這類患者屬於無足病危險因素的，可進行一般的糖尿病足病預防教育。

　　預防糖尿病足病的關鍵在於：（1）定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危險因素；（2）教育患者及其家屬和有關醫務人員進行足的保護；（3）穿著合適的鞋襪；（4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素。

　　對於有足病危險因素的糖尿病患者，應由糖尿病足病專業人員進行教育與管理，儘可能地降低糖尿病足病發病危險。對這些患者及其家屬給予下列教育：每天檢查雙足，特別是足趾間；有時需要有經驗的他人來幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦乾，尤其是擦乾足趾間；洗腳時的水溫要合適，低於37 ℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學製劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內有否異物或異常；不穿過緊的或有毛邊的襪子或鞋；足部皮膚乾燥可使用油膏類護膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到專科醫師或護士診治。

　　不合適的鞋襪可引起足潰瘍。讓患者學會選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內應該是有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。

　　凡是合併嚴重周圍神經病變的糖尿病患者，一旦出現足踝部畸形、浮腫和皮膚溫度升高或潰瘍者，都應該進行X片檢查，以了解有否足畸形和夏科關節病。

　　（四）糖尿病足潰瘍的治療

　　首先要鑒別潰瘍的性質：神經性潰瘍常見於反覆受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見於足背外側、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛後動脈搏動明顯減弱或消失。

　　1．對於神經性潰瘍，主要是制動減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。　　

　　2．對於缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕、中度缺血的患者可進行內科治療。病變嚴重的患者可接受介入或血管外科成形手術。

　　3．對於合併感染的足潰瘍，及時去除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對於感染的潰瘍，必須進行徹底清創。根據創面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌培養的基礎上選擇有效的抗生素進行治療。病程長、轉診入院、已經接受過抗生素治療的足潰瘍往往是多種細菌合併感染，需要聯合應用兩種以上抗生素，兼顧革蘭陰性和陽性菌的混合感染，必要時根據臨床情況，加用抗厭氧菌感染的抗生素。嚴重感染的足潰瘍抗生素治療2～3周，合併骨髓炎的感染，抗生素治療至少4周。

　　4．轉診或會診：非糖尿病足病專業的醫務人員，應掌握何種糖尿病足病需要及時轉診或會診。一旦出現以下情況，應該及時轉診給糖尿病足病專科或請血管外科、骨科、創面外科等相關專科會診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇並有紅腫等炎症表現、新發生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化並累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染徵象、骨髓炎等。及時轉診或多學科會診有助於降低截肢率和減少醫療費用。

2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治

糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。空腹血糖和餐後血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，也與心、腦血管疾病發生風險增加相關。糖尿病患者經常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。

　　臨床證據顯示，嚴格的血糖控制對減少2型糖尿病患者發生心、腦血管疾病及其導致的死亡風險作用有限，特別是那些病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因素的患者。但是，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發生的風險。因此，對糖尿病大血管病變的預防，需要全面評估和控制心血管疾病風險因素（高血糖、高血壓和血脂紊亂）並進行適當的抗血小板治療。

　　當前，我國2型糖尿病患者中，心血管危險因素的發生率高但控制率較低，在門診就診的2型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5.6%。阿司匹林的應用率也偏低。臨床上應更積極地篩查和治療心血管危險因素並提高阿司匹林的治療率。

　　一、篩查

　　糖尿病確診時及以後，至少應每年評估心血管病變的風險因素，評估的內容包括心血管病現病史及既往史、年齡、有無心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導致卒中）。靜息時的心電圖對2型糖尿病患者心血管疾病的篩查價值有限，對大血管疾病風險較高的患者可進一步檢查來評估心腦血管病變情況。

　　二、心血管病變風險因素的控制

　　（一）高血壓

　　高血壓是糖尿病的常見併發症或伴發病之一，流行狀況與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關，發生率國內外報道不一，為30%～80%。我國門診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷高血壓。1型糖尿病患者出現的高血壓常與腎臟損害加重相關，而2型糖尿病患者合併高血壓通常是多種心血管代謝危險因素並存的表現，高血壓可出現在糖尿病發生之前。糖尿病與高血壓的並存使心血管病、卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病併發症發生和發展的風險。

　　糖尿病患者中高血壓的診斷標準同其他人群。糖尿病合併高血壓的患者收縮壓控制目標應該＜140 mmHg，舒張壓應控制在＜80 mmHg。部分患者，如年輕沒有併發症的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在＜130 mmHg。糖尿病患者就診時應當常規測量血壓以早期發現新的高血壓患者和評價已診斷高血壓患者的血壓控制情況。我國糖尿病患者中高血壓的知曉率、治療率和控制率均處於較低水平，提高這「三率」是防治糖尿病高血壓的主要任務。

　　生活方式的干預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

　　對糖尿病患者血壓增高的初始干預方案應視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 mmHg即應開始生活方式的干預以減低血壓和預防高血壓的發生。血壓≥140/80 mmHg者可考慮開始降壓治療。糖尿病患者收縮壓≥160 mmHg時必須啟動降壓治療。

　　降壓藥物選擇時應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案，可以聯合使用鈣拮抗劑、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑。

　　（二）血脂紊亂

　　2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C降低，兩者與2型糖尿病患者發生心血管病變的高風險相關。多項研究證明他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C水平進而顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡的風險。對於有心血管疾病高風險的2型糖尿病人群中，在他汀類藥物治療的基礎上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的調脂葯，不能進一步降低糖尿病患者發生心腦血管病變和死亡的風險。

　　糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。

　　糖尿病患者保持健康的生活方式是維持健康的血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。

　　在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要的目標。

　　所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：（1）有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是<1.8 mmol/L。（2）無心血管疾病，但年齡超過40歲並有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標是LDL-C<2.6 mmol/L。（3）對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C>2.6 mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。LDL-C的控制目標是<2.6 mmol/L。

　　如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達到上述治療目標或LDL-C水平稍高於2.6 mmol/L而具有他汀類藥物適應證的患者，採用他汀類藥物將LDL-C從基線降低30%～40%也可帶來明顯的心血管保護作用。

　　若甘油三酯超過11.0 mmol/L，可先在生活方式干預的基礎上使用降低甘油三酯的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發生急性胰腺炎的風險。

　　2型糖尿病患者甘油三酯和HDL-C的控制目標分別為：甘油三酯<1.7 mmol/L，男性HDL-C>1.0 mmol/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L。

　　對於無法達到降脂目標，或對他汀類或貝特類藥物無法耐受時，可考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑製劑、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）。

　　妊娠期間禁用他汀類藥物治療。

　　（三）抗血小板治療

　　糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，對臨床試驗的Meta分析和多項臨床試驗證明，阿司匹林可有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。目前，臨床證據支持阿司匹林用於糖尿病人群心血管病變的二級預防，以及對有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防。

　　Meta分析顯示，在一定範圍內阿司匹林的抗血栓作用並不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。因此，建議長期使用時，阿司匹林的最佳劑量為75～150 mg/d,在這個劑量範圍內阿司匹林的療效和安全性達到了較好的平衡。目前尚無關於30歲以下人群使用阿司匹林的臨床證據，亦無證據表明應該從什麼年齡開始使用阿司匹林。抗血小板治療的推薦用法為：

　　1.有心血管疾病史的糖尿病患者應常規使用阿司匹林作為二級預防措施。

　　2.2型糖尿病患者應使用阿司匹林作為心血管疾病的一級預防措施。

　　（1）具有高危心血管風險（10年心血管風險>10%）者：包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合併一項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。上述人群中無明顯出血風險（既往有消化道出血病史、胃潰瘍或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎葯或華法林）者可服用小劑量（75～150 mg/d）阿司匹林作為一級預防。

　　（2）在具有中度心血管風險，如有1個或多個心血管病危險因素的中青年（即男性<50歲或女性<60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較大的患者（即男性>50歲或女性>60歲，或10年心血管風險為5%～10%的患者）：應根據臨床判斷決定是否使用阿司匹林進行一級預防。

　　（3）由於潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用於心血管低風險（男性<50歲或女性<60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風險<5%）的成年糖尿病患者。

　　3.由於21歲以下人群應用阿司匹林與發生Reye綜合征風險增加有一定相關性，因此不推薦在此人群中應用阿司匹林。

　　4.對於已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療。

　　5.對於發生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯合治療1年。

　　6.其他抗血小板藥物可作為替代治療藥物用於以下幾類患者：如阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者。

　　氯吡格雷已被證實可降低糖尿病患者心血管事件的發生率。可作為急性冠狀動脈綜合徵發生後第1年的輔助治療，對於阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯吡格雷作為替代治療。

　　2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標準治療的篩查和臨床決策路徑見圖8。

代謝綜合征

　　代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調節受損）、血脂異常［高甘油三酯血症和(或)低HDL-C血症］以及高血壓等聚集發病、嚴重影響機體健康的臨床徵候群，是一組在代謝上相互關聯的危險因素的組合，這些因素直接促進了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，也增加了發生2型糖尿病的風險。目前研究顯示，代謝綜合征患者是發生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其罹患心血管病和2型糖尿病的風險均顯著增加

一、 代謝綜合征的診斷標準

　　代謝綜合征的診斷標準尚未在全球完全統一，表13為WHO（1999）、美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第3次報告（NCEP-ATPⅢ 2005）以及IDF（2005）等3個代謝綜合征的診斷標準。我國也制定了以中國人調查數據及研究結果為基礎的代謝綜合征定義，分別是2004年CDS和2007年《中國成人血脂異常防治指南》制定聯合委員會（JCDCG）建議的代謝綜合征診斷標準。

　　CDS 2004建議中的超重和（或）肥胖病診斷選用了BMI≥25 kg/m²來代表中心性肥胖。事實上，相較於白種人，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨於向腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。即使在正常體重（BMI<25 kg/m²）人群中，亦有14%的人表現為腹內脂肪的嚴重堆積。國內大樣本人群研究資料表明，採用磁共振成像技術精確評價腹內脂肪積聚，確定中國人腹內脂肪面積大於80 cm²可作為腹型肥胖的精確標準；同期的腰圍參數對比分析與預測糖尿病的隨訪研究均提示將簡易體脂參數(男性腰圍≥90 cm和女性腰圍≥85 cm)作為中國人腹型肥胖的診斷切點較為合理，且與日韓等東亞人群研究結果相似。

2007年JCDCG採用了該腰圍標準制定了新的代謝綜合征的工作定義。考慮到中國人血脂異常主要表現為高甘油三酯和低HDL-C，「血脂邊緣異常及異常」（總膽固醇≥5.20 mmol/L或LDL-C≥3.12 mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmoL/L或HDL-C<1.04 mmoL/L）的標準化患病率已高達56.2%～76.0%，且HDL-C＜l.04 mmol/L（40 mg/dl）人群缺血性心血管病風險增加50%，其代謝綜合征定義中血脂紊亂的標準不再進行性別區分。JCDCG的代謝綜合征新定義較之用IDF（2005）和NCEP-ATPⅢ 2001定義對心血管事件發生風險具有更好的預測價值，風險比分別為1.55、1.21和1.23。

　　根據目前我國人群代謝綜合征的流行病學資料分析結果，本指南在2004年CDS建議基礎上，對代謝綜合征的組分量化指標中進行修訂。具體診斷標準如下：（1）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm。（2）高血糖：空腹血糖≥6.l mmol/L或糖負荷後2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已確診為糖尿病並治療者。（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg及（或）已確認為高血壓並治療者。（4）空腹TG≥1.70 mmol/L。（5）空腹HDL-C＜l.04 mmol/L。以上具備三項或更多項即可診斷。

　　二、代謝綜合征的防治

　　目前代謝綜合征防治的主要目標是預防臨床心血管疾病以及2型糖尿病的發生，對已有心血管疾病者則要預防心血管事件再發。積極且持久的生活方式治療是達到上述目標的重要措施。原則上應先啟動生活方式治療，然後是針對各種危險因素的藥物治療。

　　1. 生活方式干預：保持理想的體重、適當運動、改變飲食結構以減少熱量攝入、戒煙和不過量飲酒等，不僅能減輕胰島素抵抗和高胰島素血症，也能改善糖耐量和其他心血管疾病危險因素。

　　2. 針對各種危險因素如糖尿病或糖調節受損、高血壓、血脂紊亂以及肥胖等的藥物治療，治療目標如下：（1）體重在一年內減輕降低7%～10%，爭取達到正常BMI和腰圍；（2）血壓：糖尿病患者<130/80 mmHg，非糖尿病患者<140/90 mmHg；（3）LDL-C<2.60 mmol/L、甘油三酯<1.70 mmol/L、HDL-C>1.04 mmol/L（男）或>1.30 mmol/L（女）；（4）空腹血糖<6.1 mmol/L、負荷後2 h血糖<7.8 mmol/L及HbA1c<7.0%。

糖尿病的特殊情況

一、妊娠糖尿病與糖尿病合併妊娠

　　在糖尿病診斷之後妊娠者為糖尿病合併妊娠；在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病或妊娠期間的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。妊娠期間高血糖的主要危害是圍產期母嬰臨床結局不良和死亡率增加，包括母親發展為2型糖尿病、胎兒在宮內發育異常、新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發生合併症與創傷的危險）和新生兒低血糖發生的風險增加等。一般來講，糖尿病患者合併妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數患者需要使用胰島素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。

　　（一）妊娠糖尿病的篩查

　　1. 有高度糖尿病風險的妊娠婦女：有妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、有糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者和無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等，應儘早監測血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L及（或）隨機血糖≥11.1 mmol/L，應在2周內重複測定。如血糖仍然如此可診斷妊娠期間的糖尿病。

　　2. 所有妊娠婦女應在妊娠24~28周進行75 g OGTT測定血糖。

　　3.妊娠期糖尿病的診斷標準：2013年WHO發表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發現的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy ）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus）。

　　妊娠期間的糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，即空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，或OGTT後2 h血糖≥ 11.1 mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1 mmol/L。

　　妊娠期糖尿病的診斷標準見表14。我國衛生部2011年7月1日發布的行業標準中採用了這一妊娠糖尿病的診斷標準。

（二）計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備

　　1.糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應採取避孕措施。應告知已妊娠的糖尿病婦女在妊娠期間強化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險。

　　2.在計劃妊娠之前，應認真地回顧如下病史：（1）糖尿病的病程；（2）急性併發症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖；（3） 慢性併發症，包括大小血管病變和神經系統病變；（4） 詳細的糖尿病治療情況；（5） 其他伴隨疾病和治療情況；（6） 月經史、生育史、節育史；（7） 家庭和工作單位的支持情況。

　　3. 由糖尿病醫師和婦產科醫師評估是否適合妊娠。

　　4. 如計劃妊娠，應在受孕前進行如下準備：（1）全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能、HbA1c；（2）停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖；（3）嚴格控制血糖，加強血糖監測。餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐後血糖在8.5 mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下；（4）嚴格將血壓控制在130/80 mmHg以下。停用ACEI和ARB，改為甲基多巴或鈣拮抗劑；（5）停用他汀類及貝特類調脂藥物；（6）加強糖尿病教育；（7）戒煙。

　　（三）妊娠期間糖尿病的管理

　　1．應儘早對妊娠期間糖尿病進行診斷，在確診後，應儘早按糖尿病合併妊娠的診療常規進行管理。1~2周就診1次。

　　2．根據孕婦的文化背景進行針對性的糖尿病教育。

　　3．妊娠期間的飲食控制標準：既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常範圍，而且不發生飢餓性酮症。儘可能選擇低生糖指數的碳水化合物。對使用胰島素者，要根據胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數量。應實行少量多餐制，每日分5~6餐。

　　4．鼓勵盡量通過SMBG檢查空腹、餐前血糖，餐後1~2 h血糖及尿酮體。有條件者每日測定空腹和餐後血糖4~6次。血糖控制的目標是空腹、餐前或睡前血糖3.3~5.3 mmol/L，餐後1 h≤7.8 mmol/L；或餐後2 h血糖≤6.7 mmol/L；HbA1c儘可能控制在6.0%以下。

　　5．避免使用口服降糖葯，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療。人胰島素優於動物胰島素。初步臨床證據顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期使用是安全有效的。

　　6．尿酮陽性時，應檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮飢餓性酮症，及時增加食物攝入，必要時在監測血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現酮症酸中毒，按酮症酸中毒治療原則處理。

　　7．血壓應該控制在130/80 mmHg以下。

　　8．每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測。

　　9．加強胎兒發育情況的監護，常規超聲檢查了解胎兒發育情況。

　　10．分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產指征，無特殊情況可經陰道分娩，但如合併其他的高危因素，應進行選擇性剖宮產或放寬剖宮產指征。

　　11．分娩時和產後加強血糖監測，保持良好的血糖控制。

　　（四）分娩後糖尿病的管理

　　1．糖尿病合併妊娠者在分娩後胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同。

　　2．妊娠期糖尿病使用胰島素者多數在分娩後可停用胰島素，繼續監測血糖。分娩後血糖正常者應在產後6周行75 g OGTT，重新評估糖代謝情況，並進行終身隨訪。

　　（五）糖尿病合併妊娠時的特殊問題

　　1．視網膜病變：糖尿病視網膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療（有適應證者）可減少糖尿病視網膜病變加重的風險。

　　2．高血壓：無論是妊娠前已有的高血壓還是妊娠期並發的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病併發症。應在妊娠期間嚴格控制血壓。應避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。

　　3．糖尿病腎病：妊娠可加重已有的腎臟損害。對輕度腎病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；已出現較嚴重腎功能不全的患者［血清肌酐>265 μmol/L（3 mg/dl），或肌酐清除率<50 ml/min］，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對胎兒的發育有不良影響。

　　4．神經病變：與糖尿病神經病變相關的胃輕癱、尿瀦留、對低血糖的防衛反應差和直立性低血壓可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。

　　5．心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發現和處理，妊娠使死亡的危險性增加。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據並予以處理。有懷孕願望的糖尿病婦女心功能應該達到能夠耐受運動試驗的水平。

　　以上特殊情況需要與婦產科醫師協商是否終止妊娠。

　　二、兒童和青少年糖尿病

　　近年來，糖尿病發病逐漸趨於低齡化，兒童及青少年的發病率明顯上升。國際糖尿病聯盟兒童青少年學會（ISPAD）指南將兒童及青少年糖尿病以如下順序分類：（1）1型糖尿病：為免疫介導性和特發性。（2）2型糖尿病。（3）特殊類型糖尿病。兒童時期時常見到這類患者，有原發性和繼發性。包括β細胞功能的單基因缺乏、胰島素作用的遺傳性缺陷、內分泌胰腺疾病、內分泌軸病變、藥物或化學因素誘導的等8類病因導致的糖尿病。青少年的成人起病型糖尿病（MODY）是一類較經典的特殊類型糖尿病的代表。臨床符合率不少見，但是基因檢測陽性率不高。而新生兒糖尿病中30%～58％是胰島β細胞的磺脲類受體Kir6.2基因突變引起。（4）妊娠糖尿病。目前青少年妊娠並非絕無僅有，這類糖尿病青少年的相關問題應該有所認識。在我國，目前兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，約佔兒童糖尿病的90%；但2型糖尿病表現出明顯的上升趨勢。有時區分兒童和青少年糖尿病的類型很困難，看似2型糖尿病，仍應注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能。有條件的單位應進一步測定β細胞自身抗體和C肽釋放水平，並通過對治療效果的分析和一段時間的隨訪，對分型診斷有幫助。

　　（一）1型糖尿病

　　目前認為病因是在遺傳易感性的基礎上，外界環境因素（可能包括病毒感染）引發機體自身免疫功能紊亂，導致胰島β細胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發糖尿病。患兒胰島功能低下，常伴有β細胞自身抗體陽性，包括ICA、胰島素自身抗體（IAA）和GADA。我國兒童青少年（0～14歲）1型糖尿病的年發病率約為0.6/10萬，屬低發病區，但由於我國人口基數大，故1型糖尿病患者的絕對數不少於100萬。

　　1.臨床表現：（1） 起病較急，常因感染或飲食不當發病，可有家族史；（2）典型者有多尿、多飲、多食和消瘦的三多一少癥狀；（3）不典型隱匿發病患兒多表現為疲乏無力、遺尿、食慾降低；（4）20%～40%的患兒以DKA急症就診。

　　2.治療方案及原則：1型糖尿病的治療目的是降低血糖、消除癥狀，預防和延緩各種急、慢性併發症的發生。提高生活質量，使糖尿病患兒能與正常兒童一樣生活和健康成長。

　　（1）胰島素治療：兒童1型糖尿病一經確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。由於患兒胰島殘餘β細胞數量和功能有差異，胰島素治療要注意個體化。

　　（2）飲食治療：①計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發育的需要。②均衡膳食，保證足夠營養，特別是蛋白質的供應。應避免高糖高脂食物，多選擇高纖維素食物，烹調以清淡為主。③定時定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。應注意進正餐和加餐的時間要與胰島素注射及作用時間相匹配。

　　（3）運動治療：兒童1型糖尿病患者病情穩定後可參加學校的各種體育活動，這對糖尿病的病情控制有良好作用。運動方式和運動量應個體化，循序漸進，強度適當，注意安全，包括防止運動後低血糖。

　　（4）心理治療和教育：是糖尿病患兒綜合治療非常重要的一部分，是促進患兒健康成長的關鍵環節。社會、學校和家庭都應給予糖尿病兒童更多的關心和愛護。

（5）要加強SMBG。

　　（6）門診隨訪：一般患兒至少每2～3個月應到糖尿病專科門診複查一次。① 每次攜帶病情記錄本，以供醫生對病情控制的了解，作為指導治療的依據。②每次隨訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規、尿糖及酮體、餐後2 h血糖和HbA1c。③ 預防慢性併發症：每半年至1年檢測一項血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負荷後C肽水平，並觀察血壓的變化，注意患兒免疫調節紊亂導致的腹瀉病的發生，以早期發現糖尿病的慢性併發症，並了解胰島β細胞的功能變化。④由於1型糖尿病常合併自身免疫性甲狀腺疾病，因此在診斷時應測定促甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體，若存在甲狀腺功能減退，需用甲狀腺激素替代治療，以免影響其生長發育。若甲狀腺功能正常，應在1～2年後重複測定。

　　兒童和青少年1型糖尿病控制目標見表15。

　　（二）2型糖尿病

　　隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發病率也有增高趨勢。兒童及青少年2型糖尿病也表現為胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足，但和成人2型糖尿病不同，其胰島素敏感性會隨著患兒生長、發育的改變而降低。

　　1.臨床表現:發病較隱匿，多見於肥胖兒童，發病初期超重或肥胖，以後漸消瘦，不易發生酮症酸中毒，部分患兒伴有黑棘皮病。此類患者在診斷2型糖尿病的同時要注意是否存在慢性併發症，包括高血壓、血脂異常、微量白蛋白尿、眼底病變等，以及睡眠呼吸障礙、肝臟脂肪變性等疾病。青春期少女還應注意是否合併PCOS。

　　2.治療方案及原則：

　　（1）健康教育：不僅針對2型糖尿病患兒個體進行健康和心理教育，同時更要對患兒家庭成員進行糖尿病相關知識的普及。合理的生活方式對病情的控制尤為重要。

　　（2）飲食治療：飲食控制以維持標準體重、糾正已發生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而異。同時進行飲食和生活方式干預，熱卡一般不超過1200 kcal/d。

　　（3）運動治療：運動治療在兒童青少年2型糖尿病的治療上佔有重要的地位，有利於減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進生長發育。運動方式和運動量的選擇應該個體化，根據性別、年齡、體形、體力、運動習慣和愛好制訂適當的運動方案。

　　（4）藥物治療：原則上可先用飲食和運動治療，觀察2～3個月，若血糖仍未達標，可使用口服降糖葯或胰島素治療以保證兒童的正常發育。由於兒童和青少年2型糖尿病與成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測這些藥物對兒童和青少年2型糖尿病有效。藥物的選擇及應用基本上與成年人相同。值得注意的是，這些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估。美國食品藥品監督管理局（FDA）僅批准二甲雙胍用於10歲以上兒童患者。用藥應體現個體化，在多數情況下，特別對於超重或肥胖的患者，二甲雙胍可作為首選藥物。與磺脲類藥物相比，在控制HbA1c水平相當時，二甲雙胍不易發生低血糖，同時有一定降低TG水平的作用。胰島素的應用和注意事項與兒童1型糖尿病相同。

　　（5）此類患兒還應注意進行SMBG。

　　（6）控制目標：保持正常生長發育，避免肥胖或超重，在避免低血糖的前提下，空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c儘可能控制在7.0%以下。

　　（7）定期隨訪，進行身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c的檢查，早期發現糖尿病慢性併發症。

　　3.2型糖尿病的篩查：與成人2型糖尿病一樣，對於兒童及青少年2型糖尿病患者也要做到「早發現、早診斷、早治療」，尤其是對高危人群（肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，多囊卵巢綜合征）進行篩查和預防。不定期進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以求早期發現異常，及時進行干預治療。

　　兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標準如下：

　　（1）高危因素：超重（相對於同性別、年齡人群，體質指數超過85個百分點）合併以下任意2項指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿病；高風險種族；胰島素抵抗相關表現，如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為妊娠期糖尿病。

　　（2）年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）。

　　（3）篩選頻率：每隔3年篩選一次。

　　三、老年糖尿病

　　老年糖尿病是指年齡≥60歲（WHO界定>65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以後診斷的糖尿病患者。根據中國社會科學院發布的《中國老齡事業發展報告（2013）》，中國60歲及以上老年人口有19 390萬，佔總人口的14.3%，其中65歲及以上人口12 714萬，佔總人口的9.4%。我國在2007至2008年的2型糖尿病患病率的調查顯示，老年人（≥60歲）患病率為20.4％。老年是糖尿病防治的重點人群。老年糖尿病的治療目的是減少大血管和微血管併發症以提高生存質量和預期壽命。

　　（一）老年糖尿病的特點

　　1.2型糖尿病是我國老年糖尿病的主要類型。

　　2.老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、併發症與合併症、合併用藥情況、經濟狀況及醫療支持、對治療的預期以及其預期生存期均不同。

　　3.隨著年齡的增長，老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。應關注運動治療的風險、重複用藥或遺漏用藥的可能。

　　4.進入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長，慢性併發症常見。新診斷的老年糖尿病多起病緩慢，無癥狀或癥狀不明顯。多在常規體檢或因出現併發症、伴發病檢查血糖或尿糖時發現。但診斷糖尿病時一般已存在多種併發症，且比較嚴重。因此，老年糖尿病一經診斷，應該進行全面而細緻的併發症篩查。

　　5.老年糖尿病急性併發症臨床癥狀不典型，常同時與其他疾病伴發，易誤診或漏診。

　　6.老年糖尿病患者對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反覆低血糖發生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發嚴重心腦血管事件。

　　7.老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。

　　（二）老年糖尿病的併發症

　　1.急性併發症：包括高血糖高滲狀態（HHS）、DKA和乳酸酸中毒。其急性併發症的病死率明顯高於一般成人。HHS多發於老年人，半數以上無糖尿病史。DKA的發生多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發生乳酸酸中毒，尤其是應用苯乙雙胍者。

　　2.慢性併發症：慢性併發症是老年糖尿病防治的重點。老年糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變。心、腦血管併發症是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病變具有病變廣泛、嚴重、臨床癥狀輕或缺如的特點。

　　老年糖尿病腎病可能是多種危險因素共同作用的結果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能確切反映腎臟情況。糖尿病視網膜病變隨年齡增大而增加，多與糖尿病腎病共同存在。老年糖尿病神經系統損害包括中樞神經系統形態和結構改變，認知功能減退，周圍神經病變和自主神經病變的發生率均隨增齡而增加。

　　老年糖尿病患者合併白內障、青光眼、耳聾、運動受限、跌倒或骨折的風險明顯增加。

　　3. 老年綜合征：老年2型糖尿病患者易出現功能缺陷、認知障礙、抑鬱、跌倒、尿失禁、營養不良等一組臨床徵候群，被定義為「老年綜合征」。嚴重影響老年人生活質量，並且成為控制糖尿病的障礙。對此類患者應注重多方面機能的恢復，注意各種危險因素之間的累加效應。鼓勵進行功能恢復訓練、心理輔導，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發生。

　　4.老年糖尿病與低血糖：年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素。低血糖對於老年糖尿病患者危害巨大，有時甚至致命。然而在老年患者中，這種致命的危害常無癥狀而直接導致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認知功能等。反覆發作低血糖，伴有其他併發症（如自主神經病變）或服用某些藥物（如β受體阻滯劑）易發生無癥狀低血糖，增加了發生嚴重低血糖的風險。另外，認知功能的損害也使患者無法自我判斷低血糖的發生。選擇低血糖風險低的降糖藥物、簡單的治療方案，將有助於減少低血糖的發生，有利於患者依從性的提高。

　　（三）老年糖尿病的治療

　　2型糖尿病是老年糖尿病的主要類型，因此老年糖尿病患者常用口服降糖葯，藥物選擇可參照有關章節，但要兼顧患者年齡大的特點。在不出現低血糖的前提下，根據患者情況制定個體化的控制目標，達到適度的血糖控制。

　　老年糖尿病治療的注意事項：（1）根據患者情況確定個體化血糖控制目標，HbA1c控制目標應適度放寬。（2）生活方式干預依然是重要的治療手段，有些血糖水平不太高的老年2型糖尿病患者，通過生活方式干預可獲得相對滿意的血糖控制。制訂生活方式干預方案時應注意其併發症及伴發病、視力、聽力、體力、運動耐力、平衡能力、是否有骨關節病變及心肺等器官功能情況，推薦個體化的方案。（3）老年患者可能罹患多種疾病，會同時服用多種藥物，藥物間相互作用以及肝腎功能逐漸減退可能增加藥物不良反應發生的風險。（4）在進行降糖治療時要注意血壓、血脂、凝血機制等異常，根據異常情況作相關處理。

　　（四）老年糖尿病的預防

　　胰島β細胞功能與年齡相關，糖尿病的發生具有明顯的增齡效應，老年人是糖尿病的高危人群。保持愉悅的心情、健康的生活方式、合理膳食、適度運動、維持合理體重、糾正其他代謝異常、以及定期篩查對預防糖尿病有益。

　　四、糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，其特徵表現為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸尚存，是一種累及多系統並造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是2型糖尿病常見的共病之一。在除外肥胖等因素後，OSAHS與胰島素抵抗、糖耐量異常和2型糖尿病的發生密切相關。

　　（一）糖尿病與OSAHS

　　兩種疾病常在同一個體存在，屬於共患疾病，糖尿病患者OSAHS的患病率顯著高於一般人群。國內研究顯示住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上。OSAHS患者中糖尿病患病率亦明顯高於正常人，肥胖的2型糖尿病患者OSAHS的患病率高達86%。

　　（二）OSAHS對糖尿病的影響

　　OSAHS可導致體內多種與糖代謝有關的激素水平發生變化，增加交感神經系統活性，增加患者胰島素抵抗及罹患糖尿病的風險。在校正多種危險因素後發現，糖尿病患者OSAHS嚴重程度與患者的平均血糖、HbA1c水平及血糖波動幅度呈正相關。

　　（三）OSAHS的診斷

　　1.OSAHS診斷標準：在每晚至少7 h的睡眠中，呼吸暫停反覆發作在30次以上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5，並且當呼吸暫停或低通氣事件發生時同時出現矛盾的胸腹呼吸運動，其中口鼻氣流中止超過10 s以上定義為呼吸暫停，氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴動脈氧飽和度(Sa02)下降4%以上定義為低通氣，平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數之和為AHI。

　　2.OSAHS的診斷方法：（1）多導睡眠圖儀（PSG）：是目前診斷OSAHS的「金標準」，可判斷嚴重程度、定量評估睡眠結構、睡眠中呼吸紊亂及低氧情況、心電、血壓的變化；（2）睡眠呼吸初篩儀：簡單、易於操作，可在門診、病房由內分泌科醫技人員進行測定。對於中重度OSAHS應用初篩儀結果與PSG一致性高。

　　糖尿病患者出現下列情況應想到共患OSAHS的可能性：包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、嚴重胰島素抵抗、糖尿病控制困難、頑固難治性高血壓（以晨起高血壓為突出表現）、夜間心絞痛、難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭、反覆發生腦血管疾病、癲癇、痴呆、遺尿、夜尿增多、性功能障礙、性格改變、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的紅細胞增多症等。建議進行相關檢查。

　　（四）糖尿病合併OSAHS的治療

　　1.生活方式改進：減重對於OSAHS以及糖尿病的治療都有正向作用，同時能夠使其他治療方式發揮更好的效果。戒煙酒，避免服用鎮靜藥物以減輕上氣道的塌陷。白天適當運動避免過度勞累。許多OSAHS是體位依賴性的，體位改變或減少仰卧睡眠時間可降低AHI。

　　2.降糖藥物治療：對於OSAHS伴發2型糖尿病的患者，常用降糖藥物均可選用，但應儘可能使用不增加體重的藥物。由於OSAHS易發生夜間缺氧，對於低氧血症嚴重者慎用或禁用雙胍類藥物。

　　3.改善OSAHS的治療：排查及治療其他原因所致的OSAHS。如對甲狀腺功能減退症所致OSAHS進行甲狀腺激素補充治療。手術治療上氣道阻塞，包括摘除肥大的扁桃體和腺樣體、切除鼻息肉、正畸術和頜面部手術等。

　　持續氣道正壓通氣治療（CPAP）是OSAHS患者的首選治療方式。有研究顯示對糖尿病合併OSAHS患者進行機械通氣治療可顯著降低空腹及餐後血糖，改善血糖波動，降低HbA1c。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) 及自動或智能化CPAP對合適患者也可考慮選用。口腔矯正器相對經濟，對輕度OSAHS患者有一定使用價值。目前藥物治療OSAHS 效果不確切。

　　應加強醫務人員對兩病共存的認識，在確診其中一種疾病時應想到伴發另一種疾病的可能，進而進行相應的篩查。對OSAHS的治療有利於改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其併發症（如自主神經病變）也有利於改善OSAHS的病情。

　　五、圍手術期糖尿病管理

　　糖尿病患者因其他原因需要進行手術治療時需要得到特別的關注。對醫護人員來說，糖尿病患者圍手術期的正確處理是一種挑戰，糖尿病大血管併發症和微血管併發症可顯著增加手術風險。而且手術應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性併發症發生率增加，這是術後病死率提高的主要原因；另外，高血糖可造成感染髮生率增加及傷口癒合延遲。因此圍手術期的正確處理需要外科醫師、糖尿病專科醫師及麻醉師之間良好的溝通與協作，主要包括以下幾個方面。

　　（一）術前準備及評估

　　1.擇期手術：應對患者血糖控制情況以及可能影響手術預後的糖尿病併發症進行全面評估，包括心血管疾病、自主神經病變及腎病。術前空腹血糖水平應控制在7.8 mmol/L以下，餐後血糖控制在10.0 mmol/L以下。對於口服降糖葯後血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療。口服降糖葯治療的患者在接受小手術的術前當晚及手術當天應停用口服降糖葯，接受大中手術則應在術前3天停用口服降糖葯，均改為胰島素治療。

　　2.急診手術：主要評估血糖水平，有無酸鹼、水、電解質平衡紊亂。如果存在，應及時糾正。

　　（二）術中處理

　　對於僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖葯即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。

　　在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，並加強血糖監測，血糖控制的目標為5.0~11.0 mmol/L。術中可輸注5%葡萄糖溶液100~125 ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。

　　（三）術後處理

　　在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食後可予胰島素皮下注射。

　　對於術後需要重症監護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞10.0 mmol/L，通過持續靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0 mmol/L比較安全。

　　中、小手術後一般的血糖控制目標為空腹血糖<7.8 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖發生。

　　六、糖尿病與感染

　　糖尿病容易並發各種感染，血糖控制差的患者感染更為常見也更為嚴重。糖尿病並發感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染。感染可誘發糖尿病急性併發症，感染也是糖尿病的重要死因。

　　（一）糖尿病患者常見感染類型

　　如泌尿系感染、肺炎、結核病、膽道感染、皮膚及軟組織感染、外耳炎和口腔感染。

　　1.泌尿系感染：常見，有時可導致嚴重的併發症，如嚴重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血症。常見的致病菌是大腸桿菌及克雷伯桿菌。

　　2.呼吸道感染：肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高風險人群。毛黴菌病及麴黴病等呼吸道真菌感染亦多見於糖尿病患者。糖尿病患者發生院內菌血症的風險很高，病死率高達50%。

　　3.結核：糖尿病患者結核的發生率顯著高於非糖尿病患者，並且多見非典型的影像學表現。

　　4.其他感染：皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見於下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發生率增加，易導致牙齒鬆動。外耳炎常見，但常被忽略。

　　（二）糖尿病合併感染的防治

　　1.預防：良好的血糖控制，加強自身衛生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發生。所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗。65歲以上的患者如果以前曾經接種過疫苗，而接種時間超過5年者需再接種一次。年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種。年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

　　2.治療：嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進行有效的抗感染治療，並根據藥物敏感試驗結果，及時調整抗生素的種類；必要時行外科手術治療，特別是在糖尿病足的治療過程中更為重要。

　　七、糖尿病與口腔疾病

　　糖尿病與口腔疾病存在密切關係。糖尿病患者的唾液量減少、流率減慢，唾液內葡萄糖濃度升高，唾液pH值下降，使口腔的自潔力下降，口腔內環境改變，易引起各種病原微生物的滋生和繁殖，導致口腔發生多種疾病如舌炎、口腔黏膜炎、齲病等。另外，糖尿病患者有著特異性的血管病變，血糖升高，血小板黏附、聚集增強，抗凝血因子減少，紅細胞脆性增加，造成牙齦等口腔組織缺血缺氧，血管內皮損傷，容易受到細菌及其產物如內毒素的侵襲。同時糖尿病患者傷口癒合障礙，導致口腔病變遷延難愈。急性感染若不及時治療可能危及生命。另一方面，牙周炎等口腔慢性炎症對糖尿病的代謝控制有負面影響，於是便產生了口腔糖尿病學（stomatodiabetology）的概念。

　　（一）糖尿病口腔疾病的種類

　　1.口腔黏膜病變：糖尿病患者唾液減少，表現為口腔黏膜乾燥，失去透明度，有觸痛和燒灼痛，味覺障礙。由於口腔黏膜乾燥，自潔能力下降，易受到微生物侵入，臨床多見感染性口炎、口腔白色念珠菌病。

　　2.齲齒：糖尿病患者唾液質和量發生改變，自潔能力下降，助長菌斑形成和黏附在牙齒表面上。齲齒在糖尿病患者中普遍存在。

　　3.牙齦炎和牙周炎：糖尿病患者牙周組織易發生感染，臨床表現為牙齦腫脹充血、水腫、疼痛，牙周部位可發生牙周膿腫、牙周袋形成，並有膿性滲出。

　　4.牙槽骨吸收和牙齒鬆動脫落：糖尿病患者齲緣出現肉芽腫及牙周袋形成，牙周袋內可有積膿，隨之牙齒周圍齒槽骨吸收，導致牙齒鬆動、脫落。隨患者年齡增大，牙槽骨吸收和牙齒鬆動脫落現象更為普遍。

　　5.頜骨及頜周感染：口腔頜面部有互相連通的筋膜間隙，上至顱底，下達縱隔，內含疏鬆結締組織，抗感染能力低，在發生化膿性炎症時可以迅速蔓延。進展的齲齒根尖炎及齒齦炎極易波及頜骨及頜周軟組織。糖尿病患者免疫機能下降致炎症擴展更加嚴重，出現皮膚紅腫、局部劇烈疼痛、張口受限、高熱、白細胞計數升高，可誘發DKA。

　　(二)糖尿病口腔疾病的防治

　　1.一般治療：保持口腔環境清潔，去除局部刺激因素，如牙石、不良修復體、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔衛生有助於減少感染。提倡患者定期口腔檢查，養成良好的衛生習慣。

　　2.控制血糖：加強血糖控制，有助於口腔病變的治療，建議患者進行SMBG。

　　3.控制感染：因口腔頜面部感染極易擴散，因此對牙齦炎、頜面部感染等應積極控制，防止炎症進一步蔓延導致病情惡化，可在病原微生物檢查的基礎上選擇合適的抗菌素。

　　4.對症、支持治療。

　　八、糖皮質激素與糖尿病

　　內源性（庫欣綜合征）和外源性（激素治療）糖皮質激素增多與糖尿病和高血糖關係十分密切。20%~60％的庫欣綜合征患者出現糖耐量異常或糖尿病。長期使用糖皮質激素治療的患者，發生糖尿病的風險增加36%～131%，與糖皮質激素使用劑量和時間呈正相關關係。

　　糖皮質激素促進肝臟糖異生與糖原分解，增加肝糖輸出，以及減少骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的利用，因此降低胰島素敏感性；另一方面，糖皮質激素通過直接作用，使胰島β細胞功能受損，導致代償胰島素抵抗分泌足夠量的胰島素能力受損，因而出現高血糖。

　　臨床觀察發現，糖皮質激素所致的高血糖，常以餐後高血糖為主，空腹血糖可正常。因此，應用OGTT篩查糖皮質激素所致的高血糖顯得十分重要。當然，隨著疾病進展，空腹血糖也隨之增高。使用外源性糖皮質激素的患者，在停用糖皮質激素後，血糖可恢復正常。但也有部分患者出現永久性高血糖。長期糖皮質激素增多還可引起血脂紊亂（總膽固醇和甘油三酯升高）和心血管疾病等多種併發症。

　　糖皮質激素所致糖尿病首選胰島素治療。對於早上一次頓服糖皮質激素的患者，可給予早餐前中效胰島素。中效胰島素的起效時間和達峰時間正好與糖皮質激素血葯濃度變化一致。一日多次服用糖皮質激素的患者可使用預混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎胰島素。對於血糖輕度或中度升高（隨機血糖12.2 mmol/L以下）的患者，可使用口服降糖葯。由於接受糖皮質激素治療的患者，多有腎臟、肝臟、肺部等方面的疾病，故尤其需注意藥物的副作用。對於內源性糖皮質激素增多的庫欣綜合征患者，應主要治療原發病。

　　九、抑鬱症

　　糖尿病患者抑鬱症的患病率顯著高於非糖尿病人群，糖尿病和抑鬱症之間可能存在雙向的因果關係。我國江蘇省數家醫院糖尿病患者門診問卷調查顯示，糖尿病患者抑鬱症患病率達50%，其中有4%左右是需要治療的抑鬱症。伴有抑鬱症的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制，微血管和大血管併發症發生的風險可能高於普通糖尿病患者。有證據表明，抑鬱、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情，抗抑鬱治療可改善糖尿病抑鬱症患者的抑鬱狀態。但某些抗抑鬱葯可能對血糖控制和體重造成影響。最近研究顯示，短期使用應激及抗抑鬱藥物會導致體重的長期增加（增幅可≥基線體重的7%），並伴隨骨骼及脾重量的增加。ADA在2012糖尿病指南中強調心理健康是糖尿病管理的一部分，心理狀態的評估應始終貫穿糖尿病治療。IDF在同年的臨床指南中針對糖尿病患者心理干預提出，當患者有以下表現時應將其轉診至具備糖尿病知識的精神科醫師就診：抑鬱症、焦慮症、人格障礙、藥物成癮、認知功能障礙等。改善糖尿病患者的代謝異常和抑鬱癥狀，幫助患者及早擺脫不良心理，恢復自信，有助於提高患者的生活質量。

　　十、精神疾病、人類免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）和糖尿病

　　已在歐美人群中證實，精神分裂症患者比普通人群罹患代謝綜合征的風險大。治療精神異常和HIV/AIDS的某些藥物有誘發或加重糖尿病的不良後果，並且有增加心血管疾病的危險。抗精神病藥物（特別是第二代藥物）可增加肥胖、2型糖尿病和血脂異常的發生危險。

　　治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉錄酶病毒藥物可導致血脂異常和胰島素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑製劑時。建議在選擇精神疾病和抗HIV感染的治療方案時要考慮這些不良反應。開始上述藥物治療前，應檢查患者的血糖和血脂，詢問是否存在其他危險因素，如高血壓、肥胖、吸煙史和特殊疾病家族史。使用抗精神病藥物的患者每個月測量1次血糖和體重，治療過程中體重增加者應進行常規血液生化檢查。

附錄

　　附錄1　本指南常用名詞術語英文縮略語釋義　　ABI：踝肱指數（ankle-brachial index）

　　ACCORD：控制糖尿病心血管風險行動研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）

　　ADA：美國糖尿病學會（American Diabetes Association）

　　ADVANCE：糖尿病與血管疾病行動研究（Action in Diabetes and Vascular Disease）

　　AHI：睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index）

　　ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist）

　　BMI：體質指數（body mass index）

　　BPD：膽胰旁路術(biliopancreatic diversion)

　　CARDS:阿托伐他汀糖尿病協作研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study）

　　CDS：中華醫學會糖尿病學分會(Chinese Diabetes Society)

　　CPAP：持續氣道正壓通氣治療(coutinuous positive airway pressure)

　　CSII：持續性皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion)

　　DAN：糖尿病自主神經病變（diabetic autonomic neuropathy）

　　DCCT：糖尿病控制與併發症試驗（Diabetes Control and Complications Trial）

　　DKA：糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis)

　　DPN：糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy)

　　DPP-4：二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase Ⅳ)

　　DPP：預防糖尿病計劃研究(Diabetes Prevention Program)

　　DSPN：糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（diabetic distal symmetric polyneuropathy）

　　eGFR：估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate)

　　GADA：谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody）

　　GFR：腎小球濾過率(glomerular filtration rate)

　　GLP-1：胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1）

　　HbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c）

　　HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol)

　　HHS：糖尿病高血糖高滲透壓綜合征（hyperglycemia hyperosmolar state）

　　HOT：高血壓最佳治療試驗（Hypertension Optimal Treatment trial）

　　HPS-DM：英國心臟保護研究-糖尿病亞組試驗（Heart Protection Study-Diabetes Mellitus）

　　IA-2A：人胰島細胞抗原2抗體（human islet antigen-2 antibody）

　　ICA：胰島細胞抗體（islet cell antibody）

　　IDF：國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation）

　　ISPAD：國際糖尿病聯盟兒童青少年學會(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)

　　LAGB：腹腔鏡下可調節胃束帶術(laproscopic adjustable gastric banding)

　　LEAD：下肢動脈粥樣硬化病變(lower-extremity arterial disease)

　　LSG：腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy)

　　MODY：青少年的成人起病型糖尿病(maturity on-setdiabetes mellitus in youth)

　　NCD：非傳染性疾病(noncommunicable disease)

　　NCEP-ATPⅢ:美國國家膽固醇教育綱要成人教育組第3次報告(National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel Ⅲ)

　　NPDR：非增殖性糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy)

　　OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test)

　　OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome)

　　PCOS：多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome)

　　PDR：增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy)

　　PSG：多導睡眠圖儀(polysomnogram)

　　PTA：經皮球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty)

　　RYGB：胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass)

　　SaO2：動脈氧飽和度(arterial oxygen saturation)

　　SMBG：自我血糖監測（self monitoring of blood glucose）

　　TZDs：噻唑烷二酮類（thiazolidinediones）

　　UKPDS：英國前瞻性糖尿病研究（the United Kingdom Prospective Diabetes Study）

　　VADT：美國退伍軍人糖尿病研究（Veterans Affairs Diabetes Trial）

附錄2　糖尿病初診和隨診簡要方案 一、初診

　　1.為確定個體化的治療目標，初診時要詳細詢問糖尿病及其併發症的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史。對已經診斷的糖尿病患者，複習以往的治療方案和血糖控制情況，並進行以下體格檢查和化驗檢查（表16）。

　　（1）體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。

　　（2）化驗檢查：空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常規、肝功能、腎功能。1型糖尿病、血脂異常和年齡>50歲的婦女測定血清TSH。

　　（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿白蛋白和尿肌酐。

　　2.制定最初需要達到的目標及應該採取的措施：綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標。建議患者戒煙、限酒。根據患者的具體病情處方合理的降糖藥物並指導藥物的使用。教育患者進行自我血糖監測如血糖測定的時間和頻度，並做好記錄。告訴患者下次隨診的時間及注意事項。

　　二、隨診

　　查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果如空腹和餐後血糖、HbA1c。討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用。確定下一步要達到的目標和下一步治療方案。對於血糖控制平穩並達標的患者建議每年測定2次HbA1c；對於治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，建議每季度測定1次HbA1c。

表16　糖尿病初診評估的內容

病史

年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮症、DKA）

飲食、運動習慣、營養狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發育情況

是否接受過糖尿病教育

複習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運動的方案以及改變生活方式的意願

血糖監測的結果和患者對數據的分析使用情況

DKA發生史：發生頻率、嚴重程度和原因

低血糖發生史：發生頻率、嚴重程度和原因

糖尿病相關併發症和合併症史

　微血管併發症：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變（感覺性包括足部損傷；自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等）

　大血管併發症：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病

　合併症：高血壓、血脂異常、高尿酸血症等

　其他：心理問題、口腔疾病

體格檢查

身高、體重、BMI、腰圍

血壓

眼底檢查

甲狀腺觸診

皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）

詳細的足部檢查（望診、足背動脈和脛後動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）

實驗室檢測

HbA1c：如果沒有2~3個月內的結果，需要測定

在1年之內沒有如下結果，需要測定

　血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯

　肝功能

　尿常規

　尿白蛋白和尿肌酐，並計算比值

　血清肌酐和計算的GFR（eGFR）

　1型糖尿病、血脂異常和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH

　　註：DKA：糖尿病酮症酸中毒； HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體質指數；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素

　　對於高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據血壓水平調整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用（表17）。

附錄8　口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法

　　1．晨7~9時開始，受試者空腹（8~10 h）後口服溶於300 ml水內的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每千克體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內服完。

　　2．從服糖第1口開始計時，於服糖前和服糖後2 h分別在前臂采血測血糖。

　　3．試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對卧床。

　　4．血標本應儘早送檢。

　　5．試驗前3 d內，每日碳水化合物攝入量不少於150 g。

　　6．試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7 d。

附錄9　常用體質指標

　　體質指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）

　　腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑

　　臀圍：臀部最大周徑

　　腰臀比（WHR）：腰圍/臀圍

（收稿日期：2014-02-03）

（本文編輯：霍永豐 楊穎）