二、太陽傷寒表實證

二、太陽傷寒表實證：(一)風寒表實證：原文35、太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。提要：太陽傷寒的證治。語譯：太陽病，出現頭痛，發熱，身痛，腰痛，一身骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，是太陽傷寒兼喘證，當用麻黃湯治療。參考原文51、脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。52、脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。37、太陽病，十日已去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。太陽傷寒的典型表現為：無汗，惡（風）寒，發熱，脈浮緊。成因；寒邪外襲。分析：無汗——風寒外束，腠理閉塞，玄府不通。 惡風寒——風寒外束，衛陽不能溫分肉。 註：本證惡風寒在起病之初就出現，而且比較重。 發熱——風寒外束，衛陽被遏，正邪交爭。本證發熱一般晚於惡寒。 脈浮緊，或浮，或浮數——正氣抗邪於表，氣血浮盛於外所致。寒主收引，經脈拙急故脈緊。緊即浮緊而有力。脈數為發熱所致，不是表有熱邪。 頭痛，身痛，腰痛，一身骨節疼痛（為太陽傷寒特徵性癥狀）——衛陽被遏，營陰鬱滯，氣血運行不暢，不通則痛。 無汗而喘（太陽傷寒特徵性癥狀）——寒邪束表，營陰鬱滯故無汗；肺主氣，外合皮毛，太陽肌表受寒，影響肺氣的宣發肅降，肺氣上逆，故喘。37條提示：傷寒表實證遷延十多天後，可出現三種結果：1、由脈浮緊變浮細，是邪氣衰退；由發熱煩躁變為熱退後的靜卧，為病將痊癒，不需治療。2、出現「胸滿脅痛」為邪氣傳入少陽，可用小柴胡湯和解之。3、脈象沒有任何變化，仍然浮緊，仍可用麻黃湯。辯證要點：惡寒、發熱、無汗、喘、周身疼痛、脈浮緊。病機：風寒束表，衛陽被遏，營陰鬱滯，肺氣不宣。治法：辛溫發汗，宣肺平喘。方葯：麻黃湯。麻黃三兩（去節），桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），杏仁七十個（去皮尖）。上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。現代用法用量：麻黃15g，桂枝10g，炙草5g，杏仁8g。上藥先煎麻黃去沫，後下諸葯，水煎取汁，分3次溫服。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。方解：麻黃——辛溫，發寒解表，宣肺平喘。 桂枝——辛溫，解肌祛風，助麻黃髮汗， 杏仁——苦溫，宣降肺氣，消痰平喘。 炙草——甘溫，調和諸葯。注意事項：1、藥量比例，麻、桂、草為3：2：1為宜，掌握此點，能發揮解表發汗的最佳療效。2、煎煮法：A先煮麻黃去沫，減少葯後心煩心悸的副作用。因現代麻黃放置較久，不需去沫。先煎可使麻黃的有效成份更充分溶入葯中。B小火久煎：本方煎煮時間長於桂枝湯，原書煎法：水九升，取二升半。有人通過試驗認為麻黃湯的最佳煎煮時間為1小時。3、服法：分三次溫服：仲景本方藥量是3次治療量。一日三次，本方只宜暫服，不可久服，若一服汗出，則不須再服。如汗後不解，因其腠理已開，則當以桂枝湯善後。4、護理：A葯後溫覆令微微汗出，不必啜粥；B余同桂枝湯。臨床體會：刑錫波：「本方為臨床常用方，除治一般傷寒外，對咳嗽、喘促、周身水腫等症亦往往用之。對傷寒發熱惡寒、頭痛、周身關節疼痛等用之尤為神效」。現代應用：用治上感、周圍神經炎、泌尿系病、皮膚病等，病機屬風寒外束、衛陽被遏、營陰鬱滯者。註：麻黃湯服後病解可出現以下情況：汗出而解、戰汗而解、衄而解、尿量增多而解和自然而解。自然而解——指服麻黃湯後沒有明顯汗出、尿量增多，也沒有衄血現象而太陽病消除，與汗出而解一樣，都是正常解病的現象。戰汗而解——服藥後出現寒戰，繼而發熱，再而汗出病解。這是汗出而解的特殊形式，提示其人素體偏虛，因其正氣不足，服藥需要聚集正氣以抗邪，故出現戰汗。衄血而解——因其人陽氣素盛，加之表郁較重，郁陽內迫血分，使陽絡破損，營陰外泄，衛氣也隨之宣洩而解。此證雖解，但有熱邪內陷氣營血分之風險。尿量增加而解——多見於脾陽不振，中氣下陷之人，藥物入體，也要經脾之運化才能發揮作用，若脾陽不升，麻黃湯不能走表而發揮解表作用，反而走下而發揮利尿作用，膀胱氣化行，衛氣運行得到調節，也能達到解表作用。臨床體會：餘澤潤用本方加減治療急性腎小球腎炎初起兼有風寒表證者10例，咽痛加二花、板藍根；咳嗽加前胡、桔梗、炒牛子；尿少腫甚合五苓散；尿血加茅根、大小薊。服用本方汗出後，尿量即明顯增加，隨即全身癥狀明顯改善。結果：10例均有效。案10——鼻塞：患者，余某，女，2歲，2005年2月5日診。因感冒後鼻塞，流清涕20天反覆不愈，經中西藥治療效不顯而就診。刻診：鼻塞流清涕20天，常因鼻塞而夜卧不安，食慾可，二便正常，舌淡苔白，指紋紅而浮露。辯為風寒束表，肺氣不宣。治以辛溫解表，宣肺通竅。方用麻黃湯合蒼耳子散。麻黃5g，杏仁6g，桂枝5g，炙甘草4g，炒蒼耳子5g，辛荑5g，白芷6g，荊芥6g，蔥白1根。水煎服，3劑。服一劑，鼻竅得通，當夜安卧。3劑服完，諸證痊癒。按：肺開竅於鼻，鼻塞多因風寒襲表，肺氣不宣所致。麻黃湯能辛溫解表，宣通肺氣；加蒼耳子散辛溫散寒專通鼻竅，二方合用對感受風寒所致之鼻塞不通，療效肯定。(餘澤運醫案)案11——風寒閉肺（急性支氣管炎）劉某，男，48歲，2011年12月5日診。3天前因幹活脫衣觸冒風寒，渾身酸痛，惡寒發熱無汗，咳嗽，氣喘。自服三九感冒沖劑、阿莫西林、麻杏止咳片，效不顯而咳喘惡寒發熱加重，急來本所就診。刻診：患者緊裹厚衣，面色青白，惡寒身痛，發熱無汗，咳嗽微喘，咳痰稀白，查舌淡苔薄白，脈浮緊，聽診雙肺散在哮鳴音及濕羅音。診斷：急性支氣管炎。辯證：風寒閉肺，肺氣不宣。治宜發汗散寒，宣肺解表。方選麻黃湯。麻黃15g，杏仁15g，桂枝10g，甘草8g，前胡15g，桔梗12g。2劑，每劑葯加水1500ml，煎至600ml，每次200ml，3次/日。服後多喝開水，溫覆令微汗。服1劑，微汗出，咳減喘止，身痛減，惡寒發熱退，2劑服完，病若失。按：本例症見惡寒身痛，發熱無汗，咳嗽微喘，舌淡苔薄白，脈浮緊。辯證為風寒閉肺，肺氣不宣。方選麻黃湯發汗散寒，宣肺解表；前胡、桔梗止咳化痰。由於證、方相應，故兩劑而愈。（餘澤運醫案）
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