7醫學、健康保健與衛生經濟

醫學、健康保健與衛生經濟

(Medicine and health care with economy)

一、 醫學健康保健概述

（一）醫學及其觀念變革的歷史特點

（1）以疾病為中心的生物醫學模式下的義務論、美德論為基本內容的醫學。

特點是：救死扶傷、實行人道主義，不為錢財為目的（自古至今1960年代）。

（2）從生物醫學模式向生物—心理—社會（環境）醫學模式過渡的醫學。

東京宣言、日內瓦行醫法（1949年）：對待一切人、政治犯、俘虜、罪犯平等：強調醫學不帶政治目的。

背景：個體小農經濟→資本主義中期：個體醫院→醫院：醫生既是道德主義又是客體：救死扶傷時醫學目的：總值：平等，同情病人。

（3）以價值論、公益論為基本內容的醫學（生命倫理學已逐漸是主內容）。1968年悉尼宣言（死亡及標準）。1964年赫爾辛基（人體實驗）宣言都反映了醫學觀念項價值論、公益論轉變。

背景：科技大革命、大發展→醫學科技大革命、大發展：醫學對人體生命、健康干預越來越之節、多面，引起諸多醫學倫理問題；醫學服務、醫學保健問題越來越為人們關注；醫療市場問題與市場經濟的等問題越來越明顯並越多越大。單純美德論、義務論已不能回答很多問題。

特點：A 醫學倫理對很多問題很難形成共識（如安樂死，立法難：腦死亡，執行難，克隆人及對人體器官等）

B 醫學科技處於中心地位，倫理爭論均有其應用而引起，利益問題成為人們所關注的中心。有人認為研究道德內容是無益的，而應研究道德後果與過程、程序。

C 病人的權利問題在西方很熱很突出。「人權是各國人類共同的財富；人權因各國狀況不同而表現在個體有所不同；人權的實現是有過程的。」（李瑞環）

（4）重人口（以人為中心）、健康的生命倫理學階段

1996年（舊金山）第三次生命倫理學世界年會提出（生命倫理學與社會責任），衛生服務不僅是醫方的事，而是社會、政府的事。我們的經濟正由工業經濟轉為知識經濟時代（特徵是追求幸福、舒適、快樂的生活），但這一切均為人的健康（身、心、個體、社會、環境統一和諧）為基礎。

背景是：生物因素致病下降，社會因素致病上升；醫學突破了疾病領域，生活的醫學化；醫學向非醫學領域發展。

特點：A 高技術不再象以往居於中心地位，影響醫療思想；行為的因素多樣化、複雜化。

B 健康成醫學重要研究課題。

C 醫學倫理學越來越成為其他學科的相關課題。現在有四大醫學倫理學道德學科問題：醫務（生）道德：生命倫理道德；生態倫理；衛生經濟倫理

（二）醫學的背景——我們時代醫學與進步發展的新特徵

當代醫學科有生物醫學、人文醫學、管理（營銷）醫學三部分組成。電子與生物科技革命成果裝配的醫學進步與發展，其新特徵是：首先，醫學思維方式和醫學模式發生深刻改變。醫學思維方式由線性思維（「點」式的頑固地尖細並呈直線式刨根的思維和相應分科精細的醫學）轉向立體思維方式（思維的「點、面」結合與深度廣度結合、學科交叉滲透相互兼顧與普通性特殊性相結合、單向思維與多向思維相結合）。醫學模式由單一生物醫學（以疾病為中心）模式逐步轉向生物—心理—社會（環境）的綜合醫學模式（以病人為中心）。當今健康觀念由單一身體（BODY）健康這一傳統健康觀念轉變為身體—心理—社會（環境）狀態下的和諧統一的新健康觀念，就是這種深刻改變的證明。第二，醫學診斷、治療的技術向科學性、直觀性和無創傷儘可能少的毒副作用等方面迅猛發展。如現代超聲檢測、診斷（婦產科臨床用A型示波器及診斷儀、B型顯像及診斷儀、多普勒超聲法及診斷儀）技術對孕婦及胎兒無損傷，可重複檢查，具有檢測及診斷準確、直觀、迅速、便捷等優點；斷層掃描CT及核磁共振不僅圖像清晰，對病灶識別分辨力高，而且可顯示病灶器官的立體形態，使醫學實現了組織與形態學、病理學與診斷學對人體及疾病觀察、診斷從平面道立體的轉變；光學科技和工業的發展施宮腔鏡技術有了很大改進與完善，特別是1980年Hamou創造的顯微宮腔鏡利用CO2作膨宮介質，使宮腔鏡技術集診斷、治療為一體，以及γ射線刀、激光治療、體外震波碎石等技術的應用，均使治療學向顯效快、效果佳、無損傷、副作用小等方面發展。第三、醫學科研手段不斷快速更新。僅以電鏡技術的發展為例，從光學顯微鏡到電子顯微鏡，約經歷了200多年，現代電鏡一更新到第三、四代，如日本日立公司生產的透射電鏡以由H—300、H—600發展到H—1200；荷蘭飛利浦公司生產的掃描電鏡電腦圖像分析處理和攝像系統予一身。這些技術成果與產品的應用使醫學科研手段不斷改進，使我們對人體的形態學研究更直接、準確，同時也是人體功能學研究得到科學的有力的支持，現代醫學科學研究在細胞和分子水平上的進行，使我們對生命現象和病因的認識進一步準確和提高了。

（三）醫學、健康之概念及醫學目的

1、醫學屬性再考

一般來說，醫學使保護和促進人類健康，預防和治療疾病的科學知識體系和實踐活動。醫學是一個綜合的概念。1994年，邱鴻鍾氏曾發表文章指出：「醫學使力學、物理學、化學、生物學、乃至天文學、地理學和社會學、文化學、心理學、邏輯學……高度綜合研究與應用的有機統一；它的研究對象是生物之靈——人，這個地球上最為複雜的客體與主體，它不僅是自然的產物，而且是社會關係和文化的產物，又是社會關係和文化製造者的存在。」他認為醫學（1）式貫穿於大眾民俗生活中的實現人的第一（健康生存）需要的生存技術；（2）使人們在政治、法律、經濟等各個領域所採取的各種保障健康預防疾病的措施和進行的實踐；（3）式人類學意義上的文化；（4）式一個不斷吸收各種其他學科知識。並以某種哲學認識論和方法論為基礎構建起來的綜合體系；（5）是一種社會制度。這是隨著物質生產的發展，科學技術的不斷深化，對醫學的人是日趨確切和更符合客觀規律的結果。

醫學屬性的人文社會背景是多樣、複雜的，這是引起我們對醫學屬性多方位認識、理解的基礎。正如「健康」這一概念在人生、生理、心理、社會、環境等方面的一全方位注釋一樣，後現代醫學文化的日以厚重使我們對醫學屬性有了更深刻的理解。複雜別後的醫學文化多元成分決定了醫學屬性是多元的又是可整合的，即醫學的生物科學性、人文性、社會性，均可集合於醫學的人學性。醫學是人的，人是文化的，醫學自然是文化性的了。無論如何，從人的角度看醫學，醫學就是人學。

2、醫學研究的對象是生物之靈——人。醫學的目的是人的生命與健康。

醫學研究的對象是人。人一出生，就面臨這健康與死亡兩大問題。依據醫學文化知識，在對待健康與死亡的問題上，人生的操作是兩極的，把健康拉進，把死亡推開。保持和增進人的健康是醫學的主要目的。

健康是一個複雜的概念。健康是許多相互交叉、滲透、影響、制約的因素相互作用的結果。影響健康的因素很多，如環境因素，包括自然環境因素—生物疫源地、化學元素性疾病，社會環境因素——政治制度、社會經濟因素、文化教育因素、職業環境，社會心理環境因素等；生物學因素（包括人體本身的生物學人類遺傳因素造成的遺傳性疾病，人體的成熟與發育，細胞及器官的衰老和人的心理因素等）；生活方式（即健康行為）因素（指人們日常生活中與健康有關的行為）及衛生保健設施因素（包括預防性、診斷性、康復性設施）等。也正因為如此，健康是一個多元的概念。

隨著社會的進步和科學技術的不斷發展以及新興的邊緣學科的出現，是人類對客觀世界的人是不斷深化，對人類健康的認識也日趨確切和更符合健康本身的規律。在WHO的《組織法》中，認為健康是人的基本權利，指出：「部分種族、宗教、政治信仰、經濟和社會狀況，享有可達到最高水準的健康是每個人的基本權利之一。」病對健康下了這樣的定義：「健康是整個身體、精神和社會生活完好狀態，而不僅僅是沒有疾病和不虛弱。」

以WHO的健康定義去衡量健康，僅在群眾健康狀況統計計數方面有意義；在個人的實際感覺上，健康不僅難以獲得，而且健康也是不可恢復的。因為，亞健康狀態是經常的，即時常處於那種不「完好狀態」的人是多數。運動健將也不是沒有軀體的、心理的不「完好狀態」；殘疾人永遠不會有健康；沒有哪一種疾病的治癒標準是符合「健康」的定義的，治癒標準既然不是健康標準，患病的人治癒後也必然不是健康人。難以實現的標準去號召，反而可能是人產生沉重的心理負擔。果真如此，世界不是很悲慘么？

把健康說成是人體所處的一種狀況是比較符合實際的。健康是人的軀體、心理、社會之間的一種協調、和諧的動態平衡，健康與不健康不是絕對的，是出於變化的、相對的、辯證的動態之中。在一個肌體中健康與不健康是共存的，健康人含有不健康（疾病）的因素；不健康的人（病人）本身同時也包含健康的成分（能力），絕對的健康是不存在的。

3、醫學的目的也是社會的

瑞士著名醫史學家西格里斯（H?Sigerist,1892—1957）對醫學目的曾經發表過很有影響的見解，指出：「醫學的目的是社會的，它的目的不僅是治療疾病，是某個機體康復；它的目的是使人調整以適應他的環境，作為一個有用的社會成員，為了做到這一點，醫學經常要應用科學的方法，但最終的目的仍然是社會的。」 西格里斯闡述了醫學通過個體健康的調整，達到提高社會人群的總體健康水平的目的，明確指出了醫學是社會的。當今形成的大衛生關，也把這種醫學的社會目的明白的表述出來；政府負責，大眾參與，多兵種協同作戰，共同維護人類健康。以行政的、法律的、經濟的、教育的、道德的手段綜合治理或作用於社會，保障人類健康。WHO《組織法》曾提到：政府對其人們的健康負有責任，只有通過適當的衛生保健和社會措施才能履行其職責。這也把醫學的社會目的說得很清楚。因為，「人民有權利也有意無意個人或集體的方式參與其衛生保健的規劃制定和實施。」（阿拉木圖宣言）

保持和增進人的健康是醫學的主要目的。是醫學工作者全部工作的出發點和落腳點。健康的真諦是人體自身的調節能力、適應能力。一旦失去了這種能力，健康就不復存在，死亡就到來了。醫學的目的就是利用生物的、物力的、化學的、心理的、社會的理論和技藝，啟發、認識建立這種健康的理論和調節能力，增進人們的健康感和健康水平。醫學通過對個體健康的調整，減少乃至消除人的不健康的苦楚，達到提高社會人群的總健康水平的目的。

醫學的目的無疑是醫學的核心價值。在醫學成受來自社會經濟、科技、人文壓力（如在告期望之下「罵聲中的醫學」的壓力）跨越到新世紀時，我們對醫學目的應當有新認識，首先是全面人是醫學目的。醫學的目的不應當是生物學意義聚焦生死防治疾病、消除痛苦、維護健康、挽救生命，患應當由人文社會醫學意義的瞄準人與社會的發展、生命與健康的社會價值的醫療權利義務，醫藥衛生公益、醫學護理（照料）、醫療環境、衛生資源與衛生經濟。從「小醫醫病」、「中醫醫人」、「大醫醫國」所得其實看，我們應當醫醫學的生無形、技藝性、人文社會性的眼界來看醫學目的。其次是前瞻醫學目的。用新的眼觀在審視諸如「無限制的醫學進步不回有錯；更好的治療強於更好的照料；追求生存與健康就是一切；死亡是醫學的死敵」等傳統的醫學前提，發現它們若仍被強化為醫學目的，就容易引起醫學技術的誤用或濫用。站在後現代醫學文化發展結果上前瞻醫學目的，它應當是：富有人道主義精神的高尚的「綜合式」醫學目的；相對於治療醫學的預防醫學是邏輯優先的；醫學服務是公正與公平的；醫療措施與行為施供得起、用得起和經濟上可持續的；醫學即使是又介質和審慎的；充滿人文性的醫學應當尊重人的權利與尊嚴；醫學治療與護理（照料）同樣重要；「見死必救」不是一切，疾病並非總能治癒；死亡是不可避免的，醫學儘可能做的是避免早死和力求安詳死亡。

二、醫學、保健同經濟的關係及意義

（一）衛生、保健政策在當代醫學於社會中的地位

1、地位

保護和提高廣大人們的健康水平，是發展經濟、促進社會進步的必要條件。醫療衛生條件改善了，人民群眾健康水平提高了，就能創造一個良好的經濟建設和社會發展環境。

我國興辦著世界上規模最大的衛生事業，各種困難不少，各級政府對衛生事業的投入，還遠遠不能滿足實際需要。這就要求各級政府在建設資金比較緊張的情況下，通過多種形式，切實抱針對衛生的投入並隨著財政收入的增長，努力做到是衛生事業費的增長不低於財政支出的增長。根據衛生事業的社會公益性質，從中國的國情出發，各級政府對衛生事業只能實行一定的福利政策，社會和個人也要承擔一定的醫療費用和衛生投入。應拓寬社會對衛生事業籌資渠道，建立必要的衛生事業專項基金，增加對自身健康的投入，建立對健康自物哦保障與社會統籌相結合的機制。

2、關於醫療危機

西方人對西方醫學的不滿主要表現在：西醫過於科技化、專科化、醫療的副作用；缺乏個人化照料的意料。西方學者所稱的「醫療危機」，實際是指當前醫療衛生服務所面臨的困難，是指當代醫學（包括服務，以下同）的實現和未來走向與社會公眾所期待的矛盾，之醫療向社會所提供的服務（就其主要方面而言），並不是社會公民所期望的，他有些不切合防病治病，促進全民健康水平的提高的客觀需求，這種矛盾的內在而根本的原因是經濟的，醫療是要錢和花錢的，醫院的大門永遠向每個人洞開著，但有病無錢都莫進來。其主要表現是：第一，由於社會經濟發展和人們生活水平逐步富裕產生了對健康服務的廣泛要求，而當代醫學卻忽視了這一具有重要意義的現象，把自己的注意力過分集中與在某些少兼并、疑難病的治療上，因而長期未能擺脫在某些人（富人）供不應求而在另一些人群方面（富人）供大於求的矛盾；第二，在征服某些疑難症、慢性病方面抱有不切實際的目的，由於拘泥於傳統的診治手段，雖經長期努力，卻始終未能找到有效的良方妙藥，對不能治癒的病人由難於提供恰當的服務。結果在不應當消耗那麼多衛生資源方面消耗了過多的衛生資源，同是誘發了人們對政府某些疾病的失望心理；第三，不適當的把自己的主要力量用於疾病治療，忽視了對疾病的預防，「不治以病治未病」、「預防為主」的思想始終未能實現，並且不適當的造成了預防醫學於臨床醫學分離越來越深的局面，而現代醫學的所謂「文明病」「富貴病」等慢性病需要的是預防而不是治療；第四，對健康與疾病概念的理解過於片面，現代醫學到現代為止尚未能把健康理解為生理的心理的統一，始終未能在實踐上接受心理精神因素是致病的重要因素。因而實際上把醫療衛生服務看成只是使用藥物、手術及其他物質手段的診斷和治療，忽視了關心和照料，在精神心理服務方面軟弱無力；第五，在服務組織上，過分熱衷於大醫療極大醫療中心的建立，忽視了社區服務和初級衛生保健組織的建設，對家庭醫療和自我保健的重要性缺乏足夠的估計，因而形成了大醫療中心的迅速發展和人人享有衛生保健目標背道而馳的實際後果。第六，衛生保健投資越來越大，國家、企業、個人難以承受，而由於衛生資源分配失調和使用途徑不當而形成了投資與效益尖銳矛盾。

當前醫學面臨的「危機」或困境，在世界各國程度不同的存在，但以美國最為突出。美國所面臨的醫療危機，是整個世界醫療危機的縮影。眾所周知，美國的醫療技術及其裝別，是世界一流的，當代許多醫用高新技術，大多發源於美國；美國的醫生人數及其每萬人佔有醫生數，在世界也是名列前茅的；至於美國的醫療費用，更高出於世界其他國家許多。1990年，英國的人均醫療費用是909美元，日本是1113美元，德國是1287美元，加拿大是1795美元，而美國是2566美元，佔國內生產總值11?5% 。時隔二年，到1993年，美國的衛生費用增至9000億，佔GPT的14% ，人均衛生費用達3500美元，超過其他發達國家的三倍。事實上，1994年，美國的衛生支出已突破一億美元，如果不加以控制，到20世紀末本世紀初衛生支出講消耗GPT的20%左右。但實際效果呢？美國至今仍有近4000千萬人口未能得到基本醫療保障；美國的嬰兒死亡率1989年為9?7% ，居世界第19位，1990年期望壽命美國為75?6歲，其男人期望壽命居世界第21位；居民對保健制度滿意度，1990年美國為10%，遠遠低於加拿大（56%）、瑞士（32%）、德國（41%）、日本（26%）、英國（27%）。以上情況表明，美國醫療保健得供給與需求之間的不適應，醫學的傳統目標所遇到的實際挑戰，特別是衛生保健的公平性、衛生費用的急增及其投資效益的低下，已經尖銳盜匪解決不可的地步，一直美國前總統柯林頓將之是為國內施政的首要課題。

3、我國是否存在醫療危機

應該承認，在我國，特別是我國一些發達地區的省份和城市，也存在某種程度的醫療危機。

在我國的中西部地區特別是其中的農村，面臨的主要矛盾仍然是缺醫少葯。在這些地區，為及健康的主要是感染性疾病、傳染性疾病，寄生蟲病。再加上市場環境的影響，醫生護士十分緊缺，是的這些地區的群眾看不上病的問題更為突出。如果不採取得力措施，醫療供給滿足不了客觀需要的矛盾將進一步突出。

在城市，特別是東南部沿海地區，已經開始了某些類似西方發達國家醫療服務面臨的情況。在這些地區，疾病構成（主要威脅來自心、腦血管疾病、性傳播疾病、）明顯不同於中西部農村，由於人均壽命的延長，人口老齡化的進程甚為迅速，威脅健康的主要是心腦血管疾病和其它慢性病。而這些地區的醫療衛生服務模式，正在沿襲西方發達國家的辦法，因此因來了一系列的矛盾；一是現實醫療衛生服務的重點魚貫大群眾健康需求的矛盾；二是國家優先的衛生投入與醫療衛生服務發展需求越來越大的矛盾；三是社會企業、個人優先的財力與醫療衛生費用愈來愈多、經濟負擔難以承受的矛盾，以往試刊不上病，現在則是看不起病；四是大的醫療中心（醫院）與中小醫療機構的矛盾，許多中小醫院在大醫院高技術、設備、多人才的優勢面前面臨關閉；五是醫療服務質量不高、醫德滑坡與群眾要求周到認真的服務之間的矛盾；六是某些方面的醫療服務於初級醫療衛生保健嚴重不足之間的矛盾。目前，我國大中城市存在國家、企業感到難以承受，醫院經營捉襟見肘，廣大職工意見愈來愈多的情況，就是我國當前醫療所處處境（或稱危機）的集中表現。

值得指出的是，為了緩解這些矛盾，一些醫院的經營者被迫走向市場，企圖從市場尋找擺脫醫療困境的出路。為此，一些議員大量開展一些高新技術的檢查與治療，大量採用新葯和進口葯，提高收費標準，開闢新的服務項目和收費項目，擴大醫院床位……。這些辦法也的確受到了立竿見影的效果，不少醫院的收入增加了，醫療服務人員的待遇也改善了。但是這一系列做法的結果，一方面刺激了醫療消費，但另一方面卻增加了社會特別是個人的醫療負擔。

（二）衛生、健康保健同經濟的關係及意義

1、衛生、健康保健同市場經濟

多數工業國家都無法徹底統治醫療費用，而是常經濟優勢經濟法章過程的有效體現，所以如何講市場機理運用到醫療方面就至關重要。而另一方面，如果醫療行業真的完全市場化了，那麼即使享有醫療待遇也不得不依靠各自的力量。這很明顯會是窮人被排除在醫療之外。

站在為患者和民眾服務的立場，將窮人派出在意料之外很難讓人接受。如果將這種服務看作是一種義務的話，那麼反對這種排除，提倡機會均等就比較容易了。但將服務定義為義務並不是一件容易的事。按照我們日常的行為準則，服務並不像正義、平等、權力那樣起著基本的、無庸置疑的作用。

所謂市場經濟或程自由企業經濟，就是將自由形成的價格一方面作為資源分配的中心手段，另一方面作為物質資料、服務的生產及分配的中心手段而採用的某種經濟調整體系。

市場經濟並不完全是自然的體系，更不是虛構的體系，而是依存與社會的基礎結構。市場用於出售物質資料，而出售又是圍繞著財產進行。因此，市場經濟最本質的前提條件為確認自由財產和契約（合同）可靠性（強制能力）的法律體系。市場經濟中的物資資料不得不受經濟學所稱的「競爭關係」（此為稀少性的結果）和「排它佔有性」兩種本質性的制約。所謂的「排它佔有性」，就是將某些個人實際上從享有某種物質資料或服務的領域排除。

2、醫療衛生契約（合同）的意義

⑴健康成為生物體不被損傷的存在的狀態是每個人的願望，據此，醫患之間常常契約，從而是醫患關係既具有道德意義更具有經濟和法律的意義。

⑵從實際看，契約能夠賦予人類的除了健康外，還有增進健康的某些資源，如關愛和同情、仁慈救助等。

⑶實際上，將這些資源及醫療上的服務和物資自療平等的分配給每個人是沒有意義的。為什麼呢？因為誰何時需要何無只能從統計角度學來預測，不能從個人角度出發，而誰什麼都需要也是比可能的，這很明顯。

人們都希望自己健康的生活，這是不違反人和道德的。但從他人那裡掠奪了醫療服務和物質資料是不公正的。契約論者不僅僅關心用立法來調整，還必須解決立法的內容問題。

從個人角度來看，有關這些醫療品的出現及內容，立法通常是不具備什麼效力的。而且某些個人還要比其他人優先（如富人比窮人優先），且又不存在任何法律依據。人生來的根據是平等的。因此，和人在和是需要和無必須依賴自然。只留下一種可能的法律，即便所尋求的各種手段不平等，但人們享受醫療機會必須是平等的，不允許人為地限制。

對上述內容補充如下：

⑴對上述所說的機會，如果是為了有效的提高醫療物質和醫療服務的效率，可是用市場原理。

⑵只要能保證對產品的機會均等，契約論者或代議權力（衛生行政部門）可限制分配醫療上的資源。這是必須留意兩個條件，一是竟生需要平等，而且必須具有活力，二是代議權力應為公民認為對他們不應該的決定就不應該對他們下達。

⑶醫療服務和物資資料的生產是由國家及政府和分專業錯綜複雜構成的醫藥機構完成，還是由熟練的個人或考地球外存在來完成，這不是問題所在。一旦契約論者或代議權力利用公共決定來通知他們的利用的可能性，那麼也就無法選擇它們。基會必須是平等的，一旦不平等，無哦們就必須放棄對正義的確信。實際上機會平等是不可能的，所以對利用可能性也不應該去統治（建立統一的無差異的醫藥衛生機制是不可取的和不可能的）。

三、經濟狀況同醫學、健康保健目的的實現所面臨的難題

1、醫學道德已不完全取決於醫生道德，很多情況下取決於衛生經濟政策；⑴主體方面：A道德主客體變化：醫生越來越失掉自主性，以呢，其自身道德素質在醫學中地位下降；B、衛生政策制約醫德水準及發展；C醫院經濟制約醫德水準及發展（如「大處方」問題）；D醫學科技及應用制約道德水準及其發展；E醫院管理制約道德水準及其發展；。⑵客體變化：A病人主觀方面變化；B病人客觀方面變化。⑶道德目標發生變化，醫學目的調整變化。

2、如何分配、合理使用衛生資源

衛生經濟政策公正合理化是關鍵。衛生經濟政策的作用⑴定位作用（體制、法規、遵規）；⑵保駕作用（保醫護權利）；⑶導向作用；⑷調節作用。20%的念醫療經費撥款太少了，故各醫院要政策取調節、去著手抓。

這些年我們雖然在醫德醫風建設上化了不少功夫，但問題仍然很多。主要原因之一是衛生政策、衛生經濟管理、衛生政策導向不夠或欠缺，建設也不夠。

衛生資源的分配

衛生資源的分配宏觀分配和微觀分配。

⑴宏觀分配

什麼是衛生資源的宏觀分配？衛生資源是指提供衛生保健所需要的人力、物力、財力。衛生資源的宏觀分配時指出在國家能得到的全部資源中應該把多少分配給衛生保健，以及分配給衛生保健的資源在衛生保健內部各部門如何分配。

宏觀分配必須解決如下這些問題：①政府是否應該負責衛生保健事業，還是把這個事業留給市場？②如果政府應該負責，應該用多少預算於保護和鼓勵健康，用多少預算於其他事業？③保護和促進生命和健康的最有效、效率最高的方法是什麼？④社會應該集中於象腎透析、腎移植、可植入的人工心臟這些搶救方法，還是應該集中於今病和殘疾的預防？⑤如果不能資助所有領域的研究和治療，哪些疾病或病患應該優先得到資源的分配？⑥什麼時候社會應該限制人自由，要求改變人行為模式和生活方式（如吸煙）以保護個人健康？

⑵微觀分配

什麼是微觀分配？醫務人員、醫院和其他機構決定哪些人將獲得可的資源，尤其是涉及稀有資源時。微觀分配的問題有時是：「當不是所有人都能夠活時誰應該活下去？」這個問題不是又病人決定，而是由其他人決定的。為了進行微觀分配要求兩組規則和程序：

①首先需要規定一些規則和程序決定哪些人屬於可以得到這種資源的範圍，即根據例如年齡、成功的可能和希望、預算壽命等主要醫學的標準進行初篩；②然後在規定一些規則和程序從這醫學可接受的範圍中最終決定對哪些人得到這種資源。這組規則和程序常常要參照社會標準；病人的地位和作用、過去的成績、潛在的貢獻等。

3、衛生經濟政策中效率與公平面臨的八個問題

A、醫療保險如何能使人群享用醫藥衛生資源，都能享受它帶來的醫療、保健利益。

B、如何使用醫療衛生資源服務並滿足病人需要。

C、在病人中如何處理，區分一般病人和危重病人關係，並調整衛生資源。並思慮、發病率、平均壽命已不能衡量社會醫療保健水平（不僅搶救死，要優死）。慢性病人分四等，危重病人也分別對待處理。

D、如何處理高薪醫療技術與一般使用技術的關係（高投入不一定高效、高產出）；

E、基本醫療保健服務於特殊醫療保健服務的關係（給病人以承受得起，可持續的醫療服務）；

F、醫院效益與社會效益的關係（兼顧）；（有人1500元看一小時的時裝秀，也有許多人連一般小病都看不起、治不起）

G、醫務人員利益與病人利益優先的關係（病人是我們的衣食父母）；

H、病人權利與義務見關係定位模糊。病人疾病投資意識強、保健投資意識差。

4、當前衛生經濟政策未能處理好效率問題，更未處理好公平、公益問題（出錢的單位、用錢的病人、手槍的醫院均不滿足現實醫療）。

當前衛生經濟政策面臨的主要問題：

⑴效率與公平（規則公開平等，機會均等、權利義務對等）是衛生政策當前重要問題；

（社會、個體效率）

公平

↓

↑↓投入——產出↑↓

↓

效率↑↓

⑵效率與公平向同意是衛生政策趨於公平合理的基本要求

⑶代價、受益

最適合的醫療要參照受益、危機和其他代價來決定，涉及人體的研究是否正當也要有可能受益於危險的權衡結構來辯護。

在生物醫學中「代價」是指不利於人類健康和福利的任何負值。人們往往用「危險」這個詞來指未來可能的損害。「危險」擺闊某種損害發生的紀律和潛在損害的大小。「低危」或「高危」通常值得是損害的幾率和嚴重性。「受益」是指促進健康和福利的正值。代價/受益的關係就是與其好處的幾率和大小和與其害處的幾率大小之間的關係。

危險和受益是多種多樣的。危險既有身體和心理上的損害，也有經濟上的損害。對於病人和受試者，損害通常是指疼痛和心身能力的降低。對於病人，受益通常是由於治療病患而直接得到的，而得到這些益處時又必然冒一定的危險。對於受是者，他們並不直接得到治療上的好處，而只是為了有益於社會。

如何進行代價/受益的分析？分析要測量不同的定量單位。如事故數、死亡數、所耗資金屬、治療人數等，並且要把這些測量單位轉變為共同的單位。然後把危險和受益加以權衡，得出一個比值。例如由人進行代價/受益分析的結果，認為在車間保持10ppm的苯平均濃度是可以接受的，因為在這個濃度水平上生產苯的社會效益才過了生產苯帶來的危險。苯是致癌物，但是把濃度降低到10ppm以下，就要化數百萬美元，而對工人的保護作用並不會更大。醫務人員也常常對單個病人是否應搶救進行代價/受益分析。一個妊娠34周的剖腹產兒分娩是紫紺、沒反射、心率很慢、水腫、肝脾大。父母要求搶救，但效果很差，嬰兒沒有自主活動。醫務人員認為搶救結果最多是一個高未智力嚴重低下的嬰兒，如果呼吸在停止就不值得進一步搶救。

樹立正確的醫學、健康保健經濟觀、價值觀

（一）醫療、健康保健要適應經濟水平

案例：患者王某35歲，因腎功能不全，需行血液透析維持生命。透析兩年後費用已高達7萬元，前醫院費用5萬元，患者所在單位無力償還，而病人仍需要每周兩次透析治療。古醫院統治患者及家屬，以後需先交費在透析。開始時家屬尚可交費，後來家庭經濟物理支持其費用，患者來後補交費就躺在床上要求透析。

對此醫院及醫務人員改如何處理？

我國衛生紙也是政府實行一定的福利政策的社會公益事業。公益事業的主體是政府、企事業單位。醫院不是社會公益事業的主題，它只是執行社會福利和公益只能的載體，本身並不能產生社會公益事業所消耗的大部分資源。以此案例為例血液透析費用的主要部分——透析濾筒、管道、透析業、透析機，醫院都要按照等價交換的原則在市場上購買，付出的事醫院的流動資金，因而，不能無償的提供給病人，在透析中付出的衛生人例，也需要依靠勞動取酬的原則，付給工資。我國的醫院除了在搶救災難、應付突發事件等少數情況下提供免費服務，在一般情況下，均以經營的方式提供醫療服務，只是在人力費上給與患者適當的減免（政府付給部分補償）。因此醫院不可能向本案例中的病人提供免費的血液透析，病人也不應該無償的索取這種服務。當然，也不能簡單的將病人推出醫院，還可以想出一些變通的醫院和患者都可以承受的費用較低的辦法。

我國是一個低收入的發展中國家，人均國內生產總值只有世界人均數的1/10，只有發達國家的2%。但是目前最先進的醫療技術，其研製和生產過程大都是在發達國家完成的，附加了發達國家及其昂貴的勞動力成本和資本彙報。這兩方面的情況造成了醫療服務中微觀上技術的可行性與宏觀上資源的有限性之間的矛盾。有人做過這樣的 算，如果我國人們的所有疾病都有上最優的方法治療，全國平均每人每年需要約1萬元，而我國的人均國內生產總值只有8000元左右，這就是說按照技術上的可行性，全國人民一年創造的財富還不夠治病用。因此在《中共中央、國務院源於衛生改革與發展的決定》中指出：「人民健康保障的福利水平必須與經濟發展水平相適應。」政府和單位不可能包攬與本案例相類似的全部醫療費用。目前在社會醫療保險的試點地區，已經規定了個人享受社會共濟資金，年度最高限額。此案例中的患者若在繼續血液透析，除了從醫療保險或的援助外，不足的部分要依靠家庭和親戚、好友補齊。如果不願意和不能做到這一點，則只能進行費用較低的腹膜透析或結腸透析。在最好的治療與不治療之間，常常有許多中間的辦法，而這些中間型技術往往適宜於我國某些情況。早我國，採用高薪及是的同時應該更多的採用中間型技術。

從上可見，醫學、健康保健應適應經濟水平，即我們向患者及社會提供一個可持續的醫學與健康保健服務。

（二）預防醫學的優先（An Ounce Prevention—— Good planning for bad times）

在東、西方，一種頗受人們廣泛讚賞的觀念時醫學應從中治療、輕預防的醫學怪圈中走出，實現預防與治療並重，預防優先；最經濟的醫學與健康保健觀念與措施是：較多貪婪的醫學時代最好的計劃是不斷進行一盎司的預防醫學投入！

這方面我們應該考慮的幾個方面是：

首先我們必須重新審視當代醫學的具體目標，從維護增進人群的健康利益出發，確定當代及未來的醫學應當做些什麼，實現的主攻目標是什麼，以及可以考慮適當的作些什麼，不應當做什麼。

在當代，有三個影響醫學的因素。一是疾病構成的變化及其新疾病構成治病原因的變化，二是廣大群眾健康意識的增長及其健康的需求，三是患者及家庭的經濟狀況和醫生及醫院的經濟欲求。心腦血管疾病、腫瘤、各種慢性病，是一生活方式、行為方式等為主葯治病原因的疾病，其中許多人是伴隨人體器官老化、功能衰退而形成的疾病，為預防這種疾病的產生，解除這些疾病給人們造成的痛苦，醫學的具體目標是什麼？我么能否治療這些疾病？醫療衛生服務的主戰場在何處？應該如何對待死亡？生命質量等問題應該擺在何種位置？應該如何滿足廣大群眾日益增長的健康需求？所有這些情況都要求我們在具體的醫學目的尚有一個較大的調整與轉變，從某種患病人群的疾病治療、延長生命、阻止死亡的目標，轉移到謀求包括健康人群的疾病預防和治療、提高生命質量、促進身心健康基點上來。在醫療保健服務模式上，也有一個大的調整。當前第三次衛生革命遇到的問題，和第二次衛生革命面臨的情況有很大的不同。擺在第三次衛生革命面前戰勝非傳染性、慢性疾病的任務，是疫苗、抗生素等難以完成的。他要求我們重視預防，重視初級衛生保健，重視引導人們科學的安排生活，去除不良的容易治病的行為習慣。因此，在醫療衛生服務模式上，除以適當數量的人財物建設若干精幹的醫療中心外，大量的人才、物力、財力應該轉移到初級衛生保健戰線上來，強化社區醫療、保健，把真功夫花在不是治已病而是治未病這一基點上。

與此同時，在人才培養和醫學科研主攻方向上，也應該相應的調整。人才培養，除辦好少數高級專門人才的院校外，要是應大力加強初級衛生保健的需要，大力加強通科醫生的培養，培養大批能夠從是預防、從事社會醫療、善於指導身心健康的醫學人才；在醫學科研方面，要已影響人們身心健康和生命質量常見病、多發病為主，要研究這些病的治療，更要研究這些病的預防；同時以適當力量顧及某些少見病；大力提高實用技術的水平和質量；慎重對待非醫學需求，不能在這方面化過多的精力與資財。

（三）建設有中國特色的醫療消費市場體系

1、加強醫療市場管理，保障其健康發展。我國醫療衛生事業的改革，要積極適應社會主義市場經濟的發展，但並不是說醫療消費四場經濟必須全部進入到市場經濟中去，實行自由競爭。全民所有制醫院的性質、決定了企改革的取向不可能是產生市場的取向，不能完全依靠市場機制，建設社會主義醫療市場經濟，硬是在政府的調控下，醫院依法組織管理，建立特有的醫療消費市場，使之健康有序，功能齊備，覆蓋面廣，，既滿足人們不同的需求，又必須基本保障「人人享有衛生保健」。

現在推行的醫療保險模式，力爭覆蓋面大，受益人多，在資金渠道上更有保障，在瓜米模式上更趨於科學性。應推動保險公司之間的競爭，建立一種全新的、有特色的醫療消費模式。

3、完善價格體系，使之逐漸接近成本收費，曲藝合理。全民所有制醫院不是商品自由競爭的場地，也不是國家直接分配福利產品的地方，所以，應利用價格導向租用，引導患者的醫療消費。對總量的發展水平進行控制的同時，對收費結構進行調整，使之更趨於合理性。

4、實行區域衛生規劃，合理利用衛生資源。在目前我國社會衛生資源有限的情況下，國家應加大宏觀調控的力度，對衛生資源合理的調度布局，實行區域衛生規劃，有效的利用資源，發揮更大的效益。當前存在的主要問題是城鄉布局不合理，證書布局相對集中、過剩，鄉村布局相對不足，區城內布局建設不合理，條塊分割，單調重複。建設醫療消費的大市場，必須政府干預，合理布局，建設功能齊全的輻射中心，其餘的各有側重，專科優勢明顯，對低層次的重複建設「關停並轉」，著力發展偏遠地區的衛生事業，充分發揮衛生資源的效用。

5、創造條件，發展經濟，為最終實現社會主義的免費醫療而積極努力。

（四）衛生經濟政策及倫理的主要理論、觀點

1、公平、效益是辯證的關係。公平是保證，效益是基礎，兩者實際上應和諧、統一。

2、怎樣選擇

⑴強調衛生服務、效益、市場，把效益放在首位，生存優先；

⑵兼顧公平與效益（很難中庸，實際不存在）；

⑶公平優先，兼顧效益（正確的觀點和線性主線，多數發達國家持此觀點）。

3、在這種選擇下，我們如何操作；

雙重或多重醫療服務體制和綜合式平衡來解決。美、俄勒岡州，1987年討論此問題，1992年執行：

A根據現有財力，提供給所有人醫療保險（基本的而非最好的、同等的醫療保險）；

B重點從保險哪些人轉向保險哪些醫療服務、健康服務項目；

C為向解決的那些醫療服務提供頂向選擇；

D實行配合治醫療服務、保險項目；

E根據患方實際能力定醫療服務、保險投入；

F限制醫、患選擇範圍（非隨意醫患關係建立受限）

「新時代醫療危機」：花錢多，昂貴但救活率、治癒率、健康率不高。

（蘭禮吉）