冠心病用藥分類—減輕癥狀、改善缺血的藥物

冠狀動脈硬化性心臟病（簡稱冠心病）是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病。雖然治療冠心病的方式有藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈搭橋手術（CABG）等，但藥物治療仍是冠心病治療的基礎。目前指南推薦減輕癥狀及改善缺血的藥物與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用。

本文接下來為大家介紹減輕癥狀及改善缺血的藥物。減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑(CCB)。

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發作，增加運動耐量。為減少β2受體被阻滯後引發的不良反應，臨床上更傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾)。

根據β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：

（1）選擇性β1受體阻滯劑，主要作用於β1受體，常用藥物為美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等；

（2）非選擇性β1受體阻滯劑，作用於β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應用；

（3）非選擇性β受體阻滯劑，可同時作用於β和α1受體，具有擴張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。

不宜應用及謹慎使用β受體阻滯劑人群：

（1）伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結 功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用；

（2）周圍動脈病及嚴重抑鬱也是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證；

（3）無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑；

（4）慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經張力，使心率加快，因此常聯合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療心絞痛。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解癥狀用藥，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯類藥物可用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發作，只適宜心絞痛的慢性長期治療。

不宜應用及謹慎使用硝酸酯類藥物人群：

（1）使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命；

（2）嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物可降低心臟前負荷，減少左室容量，進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者使用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進一步減少心搏出量，有發生暈厥的風險。

CCB

CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以穩定型心絞痛為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米常作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療，此外，由於地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。

當穩定型心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯用較單葯更有效。此外，兩葯聯用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左心室功能不良患者應避免兩葯聯用。

曲美他嗪

曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。可與 β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用。

尼可地爾

尼可地爾具有獨特的雙重藥理機制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴張冠狀動脈，對穩定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。

藥物治療指南建議

I類：

（1）使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發作（證據水平B）；

（2）使用β受體阻滯劑並逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給葯次數應可以24小時對抗心肌缺血（證據水平A）；

（3）當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用CCB（證據水平A）、長效硝酸酯類藥物（證據水平C）或尼可地爾（證據水平C）作為減輕癥狀的治療藥物；

（4）當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯用長效二氫吡啶類CCB 或長效硝酸酯類藥物（證據水平B）；

（5）合併高血壓的冠心病患者可應用長效CCB作為初始治療藥物（證據水平B）。

IIa類：

當使用長效CCB單一治療或聯用β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應注意避免發生耐藥性(證據水平C)。

IIb類：

可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療（證據水平B）。

參考文獻：

國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會.冠心病合理用藥指南.中國醫學前沿雜誌.2016，8(6).