【指南】產科臨床麻醉指南

麻醉學是臨床醫學中的「高危」專業，而產科麻醉被認為是麻醉學領域裡的一個「高危」的亞專業。這不僅是因為產科麻醉充滿了挑戰，每次面對的是兩個生命，而且因為產科麻醉的醫療不良事件在醫療糾紛中所佔的比例極高。在美國，因產科麻醉的併發症而引起的產婦死亡占所有妊娠死亡的第六位。

作者：姚尚龍

來源：中國醫療麻醉

美國產科麻醉學會於1999年發表了產科麻醉的臨床指南（Practice Guideline for ObstetricalAnesthesia）。此後，每年都根據臨床實踐和科研成果做新的補充或更改。2008年，中華醫學會麻醉學分會產科麻醉組也推出了中國的產科臨床麻醉指南。本文將根據指南將近年來的產科臨床麻醉觀念更新做一簡單介紹。

產科患者的飲食要求：許多中國產科醫生在孕婦分娩前飲食上管理不夠，在有手術指征的孕婦生產前也進食雞蛋等食物。現在的專家共識是，生產期間應禁忌固體食物。擇期剖腹產的患者應與其他擇期手術的患者一樣禁食8小時或8小時以上。手術的時機應依據進食的種類和量而定。在待產期間，可以適當地飲用液體飲料可使病人減少口渴、提神、補充能量、以及增加舒適感。但不是所有的飲料都可以飲用。這裡指的是無渣的液體飲料，也就是流食，譬如：清水、無渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。飲用液體應因人而異，如產婦有下列情況應適當限制液體的飲用：胃腸動力失調，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情況，困難氣道。有需手術分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產程進展緩慢等情況。

麻醉前評估

1.病史和體檢：在產婦的病史和體檢方面，目前仍基本沿用1999年發表了產科麻醉的臨床指南，但重點應放在詳細了解和麻醉有關的產科病史和仔細檢查氣道。如果選擇區域性麻醉，應進行必要的背部和脊柱檢查。為保障產婦和新生兒的安全以及產婦生產的順利，麻醉醫師應與產科和兒科醫師，針對每個患者的具體情況進行討論。在整個醫療過程中三者必須保持有效和密切聯繫的聯繫。

2.產婦的血小板檢查與血型鑒定和抗體篩選：是否應對每個產婦做血小板檢查，曾經有過爭議。在美國，對健康的產婦不需要常規做血小板的檢查。但對患有能改變血小板濃度疾病（譬如：妊娠高血壓）的患者應做血小板的檢查。臨床上不是每個患者都需要接受輸血，應根據每個患者的具體情況來決定是否做輸血準備，包括血型鑒定和抗體篩選，或者血型鑒定和交叉配血。

無痛分娩

1.指征：以前認為要等到宮口開張到一定的大小時才能開始實施無痛分娩，而當宮口開大到一定程度就不再採用無痛分娩了。通過大量的實驗和研究表明，分娩鎮痛不會明顯影響宮口開張、產程進展、胎兒指標和剖腹產的數量，椎管內阻滯的時機也不影響剖宮產率。因此新的無痛分娩專家共識是：只要母親有止痛的要求就可以開始實施分娩鎮痛。但止痛的方法應依據患者的病史情況、產程的進展、以及醫療條件而定。

2.麻醉藥在腰段硬膜外麻醉中的用量：一般說來，局麻藥在無痛分娩中的最佳用量是指能達到良好止痛效果的同時又不會引起明顯的運動障礙的最小劑量。推薦的腰段硬膜外麻醉藥包括下列局麻藥物和嗎啡類藥物，羅哌卡因或布比卡因的濃度超過0.125%將會引起明顯的運動神經阻滯，增加器械助產率，不建議使用。

3.聯合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：聯合使用椎管內麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩鎮痛，又能根據臨床的需要而延續鎮痛時間。必要時，還可用持續硬膜外麻醉來為後續手術和手術後做麻醉和止痛。

困難氣道是導致與麻醉有關的孕婦死亡的最主要的原因。因此，在產房（包括待產和生產室）都配備應急的人力和器械，其中，處理困難氣道的設備應做到隨時隨地可以使用。在產科病房裡，有時需要進行有創性監測。常用有創性監測操作包括（1）動脈插管；（2）中心靜脈插管；和（3）肺動脈導管的放置。目前共識是，不是所有的重症妊娠高血壓都需要監測中心靜脈壓。有創性監測須用於有臨床適用指征的患者，譬如有嚴重心血管疾病的產婦。和在手術室里一樣，產科病房應為產婦和新生兒做好心肺復甦的準備。心肺復甦的設備應做到隨時可以使用。如果產婦在生產期間發生心臟驟停，應立即實施心肺復甦。如果產婦妊娠超過七個月，應在心肺復甦開始後立即實施剖腹產，並最好在4至5 分鐘內娩出胎兒。

高危妊娠產科麻醉若干臨床問題

肥胖產婦和多胎產婦的「大」問題

肥胖已經成為產婦死亡的一個獨立風險因素。英國2006-2008年，死亡的產婦中，有一半是和肥胖相關。中國產婦的肥胖比較逐年升高，肥胖的「大」問題主要是：產婦體型大常合併高血壓、糖尿病，麻醉穿刺和氣管插管困難以及分娩期胎兒呼吸窘迫。近年來，試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產婦也越來越多，多胎妊娠的「大」問題主要是：子宮大而胎兒小①術前可能發生早產、子宮破裂；②術中仰卧性低血壓；③術後子宮體積較大，容易出現官縮乏力而導致產後出血；④胎兒早產且體重不均，常需要麻醉醫生救治。

病態肥胖的麻醉要點：體位：左側傾斜位（預防大血管受壓）並頭高位（改善呼吸和氧合）。椎管內麻醉：選擇長的穿刺針（大於250px），麻醉阻滯平面與體重成正比（與身高無關），體重指數越大，穿刺越困難，硬膜外麻醉失敗率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合和全麻都可以選擇，麻醉方法的選擇應臨床情況而定，脊麻和硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，硬膜外麻醉較單次脊麻具有很多優點：包括精確的局麻藥劑量、可延長阻滯時間、更加可控的血流動力學改變以及可用於術後鎮痛。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下及無呼吸期缺氧的風險，除非絕對必要應避免全麻。全麻時，必須增加更多經驗豐富人員和困難氣道設備。病態肥胖孕婦剖宮產麻醉的管理目標：預防誤吸，除非有禁忌外，首選椎管內醉，術前準備（人員，設備，監測，定位），仔細評估和管理氣道及通氣，減少心血管應激，處理低血壓，正確把握阿片類藥物的用法：椎管內、口服或靜脈注射。仔細術後監測。

病態肥胖孕婦分娩鎮痛在病態肥胖產婦的鎮痛中，首選椎管內鎮痛。硬膜外技術提供了良好的止痛，對於減少氧耗和減輕心輸出量的增加都是有益的。在大多數情況下，標準的椎管內針（9-250px）長度足夠，在極度肥胖的產婦身上有時候需要更長的針（400px），低濃度局麻藥和稀釋的阿片類藥物聯合使用，達到硬膜外分娩鎮痛最小的運動神經阻滯。

先兆子癇妊高症產婦的「高」問題

在美國先兆子癇是產婦妊娠相關性死亡的主要原因，其死亡原因通常是腦血管意外，先兆子癇在孕婦中的發病率為6～8%，其中75%為輕度，25%為重度。2006-2008年英國死於先兆子癇或子癇的產婦占所有死亡產婦的8/19，麻醉管理不善與產婦死亡亦有關，麻醉科醫師應當積极參与這些高危產婦的分娩，成為治療危重症產婦治療小組中的一員，妊娠期高血壓標準：血壓>140／90mmHg，收縮壓>原基礎血壓30mmHg，舒張壓>原基礎直壓15mmHg。先兆子癇標準：孕20周後血壓>140/90mmHg，出現蛋白尿和多系統功能障礙（如血小板減少）。HELLP綜合症：屬於重度先兆子癇伴發溶血、肝酶升高以及血小板減少。妊娠期高血壓處理：控制血壓，謹慎補液，防止肺水腫，完善鎮痛。先兆子癇分為：輕度先兆子癇（<>

哮喘產婦的「肺」問題

妊娠合併呼吸系統疾病有哮喘、肺炎、支氣管擴張症、肺結核等，哮喘是妊娠合併呼吸系統疾病較為嚴重的「肺」問題。妊娠合併呼吸系統疾病患者行剖官產術時，麻醉方法的選擇應根據合併症的輕重程度而定：1.因疾病導致思者呼吸困難時。應選擇全身麻醉。2. 呼吸系統疾病處於非急性期或非活動期的患者仍應選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼吸道通暢。哮踹誘發因素：氣管內插管不當，麻醉深度不夠，不能有效抑制氣管導管刺激或手術刺激引起的神經體液反射。藥物選擇不當，分泌物等對氣道的刺激，其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣（交感神經阻滯，迷走神經功能相對興奮）。妊娠合併哮踹的臨床表現：聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失（沉默肺或寂靜肺），氣道阻力和峰壓升高，自發PEEP，血氧飽和度持續下降，PaO2下降而ETCO2升高。麻醉要點：術前準備：消除焦慮，抗生素預防感染，解除支氣管痙攣，支氣管擴張劑入室前使用，物理治療利於排痰、氣管引流，戒煙2個月。預防性吸入色甘酸鈉至術前，防止肥大細胞脫顆粒及其他化學物質的釋放使用激素者不能停葯。如果術中發作處理：增加麻醉深度，觀察血壓、心率等變化，停止機械刺激，檢查有無分泌物阻塞，調整氣管導管位置，防止過深。停止手術刺激，如牽拉系膜、腸、胃等，加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調整呼吸參數，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣。藥物治療包括首選β2激動劑（沙丁胺醇）：氨茶鹼：負荷量：5－6 mg/kg；20min。維持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg，麻黃鹼：糾正低血壓。術後處理：避免拮抗，膽鹼酯酶抑製劑能誘發支氣管痙攣。拔管需深麻醉拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時拔管，如不能拔管，維持機械通氣。

前置胎盤和胎盤早剝產婦的「血」問題

產婦出血的主要危險因素：前置胎盤，胎盤早剝，胎盤置入合併妊高症等。在我國產科出血死亡率在逐年下降，但出血導致死亡仍占死亡率第一位。產科出血特點是：顯性出血：剝離面出血經陰道流出。隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達4000ml。產科出血的同時常可以引起DIC。產科出血危機母親和胎兒，產科出血麻醉需要注意：由於患者血液動力學不穩定及凝血功能障礙，麻醉選擇應首先選擇全身麻醉而不是椎管內阻滯，加強麻醉監測：動靜脈監測+血氣監測+凝血功能監測，對估計大出血病人及時備血後再繼續手術；對有潛在性出血可能的病人，應術前備足血源。發現大出血時應及時補充壓積紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原複合物、冰凍血漿和血小板。孕產婦抗原抗體反應較大，不主張進行自體血回輸；產婦大出血而無法及時獲得血源期間可以考慮自體血回輸，需要警惕羊水栓塞的可能。

羊水栓塞的「急」問題

羊水突然進入母體血循環引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功能衰竭或突發死亡的分娩嚴重併發症。其核心問題是妊娠過敏反應綜合征，發生率在歐美國家6.1-7.7/100 000 ，在我國1/8000--1/80 000。常與下列因素相關：子宮過強收縮（包括縮宮藥物使用不當），子宮頸或宮腔存在開放靜脈或血竇，胎膜破後，羊水由開放血管或血竇進入母體。常見於：宮縮強胎膜破裂，宮頸撕裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產，羊膜穿刺和鉗刮術。羊水栓塞處理基本等同於心跳驟停的處理，需插管機械通氣，行CPR及高級心肺復甦加用血管活性藥物並於5分鐘內剖宮產取出胎兒，預防並處理出血和DIC。有些病人需行體外循環、ECMO等生命支持。早期診斷，早期治療重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血症及呼吸循環衰竭、預防DIC及腎功能衰竭。解除肺動脈高壓，改善低氧血症：供氧，解痙，抗過敏：早期大量激素，抗休克，補充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質、強心，防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血漿等。預防腎功衰：使用利尿劑。

瀕死期剖宮產

對於極危重瀕死期孕產婦，這是一個長久以來艱難的抉擇：優先搶救母親或優先搶救胎兒。現在的專家共識是儘快對心跳驟停的大於28周的孕婦進行緊急剖宮產，儘早實施CPR對孕婦和胎兒的搶救都有益。首先強調的是團隊合作，緊急呼叫幫忙是第一步，進行胸外按壓的同時考慮建立有效氣道和通氣，因為產婦和胎兒缺氧耐受性比一般患者更差。胸外按壓位置較一般患者靠上（胸骨中段），力度較大，因為產婦橫隔上移，胸外按壓時產婦體位最好是左側位或子宮左移位，緊急行剖宮產，不需要運送至手術室即可在急診室完成。

產科麻醉醫生不僅僅是為產婦分娩做麻醉和止痛，因為他們在復甦急救和重症護理方面特有的知識和經驗，最新推廣的24小時麻醉醫師進駐產房極大提高了孕產婦圍產期的安全性，麻醉醫師正在成為高危產婦圍產期醫療中的核心力量。