癌症的辨病辨證與治療06 肝癌

六、肝癌 （一）概速 原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤死亡中居第三位。在東南沿海一帶為高發區，福建和廣西最多。早期常無明顯癥狀，普查中才發現血清中甲胎蛋白增高。據統計學統計，男性多於女性，年齡多在30-60歲。肝癌與遺傳因素，接觸致癌物質以及某些癌前病變均有密切關係。 （二）分類 肝臟腫瘤中有良性及惡性以及轉移腫瘤三大類。良性腫瘤中有肝細胞腺瘤，海綿狀血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤等。惡性腫瘤中最多見的是肝細胞癌，癌肉瘤，各種肉瘤等。肝癌繼發轉移腫瘤也較常見，其轉移來源為食管、胃、胰、膽囊、結腸及子宮、卵巢、腎及膀胱等癌症。乳腺癌，骨肉瘤及皮膚癌也能轉移到肝臟。 原發性肝癌大體形態可分為塊狀型，結節型，瀰漫型及小癌型。臨床上以塊狀最多，結節型次之"瀰漫型最少見。塊狀型癌體大，其直徑常在10Cm以上，質韌硬、呈膨脹性生長，此型癌組織易發生壞死而引起肝臟破裂出血。結節型是由數個大小不等，互相隔離。直徑0.5-6.5cm的瘤結節構成，此型常伴有肝硬化。瀰漫型是以許多很小的癌結節瀰漫維分布於全肝，癌組織同周圍的肝組織之間有明顯界線，質地較軟，呈灰白色，常有出血，壞死或膽汁鬱積癥狀。此外，原發性肝癌常與肝硬化並存，在我國發現的肝癌病例中，約80％以上伴有肝硬化。 （三）臨床表現 肝癌起病隱匿，加之肝臟代償能力較強，因此。早期癥狀往往不明顯。在早期癥狀中，以食慾減退，消瘦，乏力等多見。一旦癥狀加重，則數月內即可呈現惡病質。原發性肝癌病情進展迅速，據臨床統計，患者從發現癥狀至就診時間在3個月以內者佔70%，但常常已屬晚期。一般在1-2個月內可出現下列癥狀： 1、肝痛：肝區可有持續性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重，可放射至後背或右肩。晚期肝癌可突然發生劇烈腹痛和腹膜刺激症，這可能是由於癌腫結節壞死或出血至腹腔所致。此時的病人常常以急腹症的表現到急診室就診。 2、消化道癥狀突出：食慾明顯減退，腹部悶脹，消化不良，有時出現噁心，嘔吐。 3、全身衰弱：嚴重乏力，消瘦，進行性貧血及出現水腫。 4、出血現象：常常表現為鼻出血，皮下出血，多因肝組織壞死，肝功能衰竭所致。門靜脈高壓可引起食管，胃底靜脈曲張破裂出血，癌組織侵入肝門的膽管時，可引起膽道出血。 5、黃疸、腹水、皮膚瘙癢：約有1／3的病人在發病過程中有黃疸，出現黃疸的原因為癌腫侵犯肝內主要膽管，肝門淋巴結轉移癌壓迫肝外膽臂。腹水常常因為病人原來就患有肝硬化，癌組織侵入靜脈而形成癌栓，癌結節壓迫門靜脈所致，腹水往往積聚甚速，可呈現草黃色或血色。皮膚瘙癢是肝癌病人的常見癥狀。 6、肝腫大、脾大、發熱：90％的肝癌有肝腫大。腫大的肝臟常常堅硬，表面不規則，邊緣可有大小不等的結節。巨型肝癌有時可使肝臟變形，以致觸診時不易辨別，脾腫大多發生在肝癌合併肝硬化的病人，脾轉移癌極少見。在肝癌病人中發熱相當常見，可能是由於癌組織缺血性壞死，壞死產物的吸收及並發感染所致。 （四）診斷要點 肝癌早期缺乏明顯的癥狀，給診斷帶來許多困難，需要綜合分析各方面的資料，運用各種方法協助診斷。目前，我國原發性肝癌的診斷主要分為血清學，影象學及組織學三個方面。組織學診斷準確可靠，但存在一定困難及局限性，無法普及。臨床上原發性肝癌的診斷，特別是普查，早期診斷，療效觀察等方面，主要依靠影象學（B超）及血清學的檢查。影象學檢查系定位診斷。在佔位性病變良惡性質的鑒別中時常需要藉助血清學檢查。 目前臨床常用的檢查診斷方法有： 1、甲胎蛋白(AFP)測定：檢測AFP仍然是肝癌定性診斷的有效措施。凡是AFP持續增高，並與谷丙轉氨酶(SGPT)的消長不同步的，應考慮為肝癌。 2、肝癌血清快速診斷(LSD)：本法對肝癌具有早期特異性診斷意義，並較好地解決了甲胎蛋白陰性和低濃度者原發性肝癌的診斷問題。原發性肝癌特異性92.9%，陽性符合率94.42％，轉移性肝癌陽性符合率88.9%，此種方法不如甲胎蛋白可靠。 3、酶學檢查肝癌時，乳酸脫氫酶，鹼性磷酸酶，轉肽酶常有升高。 4、肝區超聲檢查(B超)：超聲價查可見肝癌組織周圍有光點及光團，束狀波或叢狀波。 5、放射性同位素肝掃描：可以反映肝內佔位性病變的範圍及形狀，具有定位診斷的價值。 6、CT掃描：可以對原發性肝癌，繼發性肝癌，肝內血管瘤等做出明確診斷。此種檢查方法迅速、安全，沒有多大痛苦，不失為一種新型的檢查方法。 7、肝臟穿刺：肝穿刺應為已做其他檢查不能明確診斷而又無禁忌症時進行。 B超引導下的細針穿刺有一定的優點。肝穿刺應由有經驗的醫師操作。通過肝穿刺，取得肝臟活體組織，進行病理組織學檢查，作出診斷，是比較準確的診斷方法。 8、腹腔鏡檢查：可以直接窺視肝臟形態，對原發性肝癌的診斷有一定的價值。此法可避免不必要的剖腹探查術，但不宜輕易採用。 9、剖腹探查：此術可檢查肝臟的全面情況及其相鄰臟器的關係。在剖腹直視的情況下採取活體組織，具有便於止血，安全可靠，準確率高等特點。 10、肝動脈腹影：是放射科診斷肝癌比較好的×線檢查方法，可以顯示病變的性質，了解病變範圍，對腫瘤的分辨能力約1cm，正確診斷率為70%-94％，對肝癌的定位，手術切除的判斷有一定幫助。 （五）治療 原發性肝癌治療原則仍然是「早期，積極，綜合，特異」，治療目標是減輕病痛，延長生存期，最終根治肝痛。積極。綜合治療是切實有效的措施，特異治療是有希望的途徑。常用的治療方法有： 1、手術治療：肝癌的治療以外科治療進展最快，效果最好，對早期肝癌選擇根治性手術是可行的。但原發性肝癌往往在一發現時即有了肝內癌細胞的擴散，故徹底將癌腫切除往往不太可能。隨著甲胎蛋白測定與超聲顯像聯合應用的推廣和普及，在肝癌的普查中將有可能發現部分較早的肝癌患者。據上海醫科大學肝癌研究所報道，局部切除已成為小肝癌切除的主要方式，其5年生存率達67.9%，10年生率53.4％．手術死亡率僅佔2.3％。對於不能手術的病例，經探查後，只要情況允許，可以選擇肝動脈結紮、肝動脈栓塞的方法，以阻斷肝癌細胞的供血途徑，減緩病情發展，也可進行肝動脈插管，以便在手術後灌注抗癌藥物，進行區域性化療。據國內某些腫瘤醫院報道，肝動脈插管灌注化療藥物，近期有效率為70%。 2、化學抗癌藥物治療：一般認為，肝癌的化療可結合栓塞，插管做局部化療，也可全身化療，關鍵是選用藥物，方案，癌細胞的敏感性和病人的耐受程度。原發性肝癌對抗癌藥物不太敏感、單獨應用往往療效低，臨床上多採用聯合化療，即用幾種抗癌藥物在每個周期中同時或交替應用，也可採用肝動脈插管灌注，小劑量長程療法。 3、放射治療：原發性肝癌的放射治療主要採用分段放療的方法。此種方法可以減輕病人疼痛，縮小瘤體，是有希望的肝癌綜合治療方法之一。 4、中醫藥治療：由於原發性肝癌手術切除機會少，化療、放療效果又不夠理想，所以目前中醫中藥治療在原發性肝癌治療中佔有重要地位。中醫藥在控制腫癌，減輕癥狀，改善機體情況等方面，經過多年的探索採用辨證論治的方法，積累了一定的經驗，取得了較好的效果。 中醫對肝癌的分型尚不一致，一般認為、肝癌較多表現為脾胃的病變，出現濕熱方面的癥狀，體質素虛或病情日久者則可有虛實夾雜。晚期常有熱毒內陷，肝腎不足或陰津虧虛，肝癌的治療宜針對以上病機用藥。過去曾偏重於活血化瘀，軟堅散結，清熱解毒等方法，經臨床觀察效果不太理想，近年來我們採用鍵脾理氣法治療，療效有所提高，試驗研究證明，健脾理氣能增強患者抗病能力，提高免疫功能，提高生存質量。 接中醫辨證施治分型論述。 (1)肝鬱脾虛型： 癥狀：胸腹脹痛，食後更甚，脅下疼痛，噁心納差，神倦乏力，下肢浮腫，舌苔膩或黃膩，脈弦細或濡細。 治法：疏肝理氣，健脾化濕。 方葯：張氏抗癌散(7)號和丹梔逍遙散加減： 柴胡10g 當歸10g 白朮10g 雲苓10g 白芍12g 丹皮10g 梔子10g 薄荷3g八月扎10g苡仁米30g川楝子10g玄胡10g 青皮10g夏枯球20g半枝蓮30g 蛇莓30g 蛇舌草30g 上藥煎煮2次，葯汁過濾混合後放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。 (2)氣滯血瘀型： 癥狀：脅下積塊，脹痛不適，腹肌緊張，拒按，面色黧黑，形體消瘦，甚則腹大如鼓，肢倦乏力，舌質紫暗，舌苔厚膩，脈細澀或弦細。 治法：活血化瘀，行氣散結。 方葯：張氏抗癌散(7)號和血府逐瘀湯加減： 生地12g 當歸10g川芎6g桃仁10g紅花6g 白芍l2g牛膝30g柴胡10g枳殼10g 香附10g 八月扎10g 鱉甲15g 川楝子10g 玄胡10g石見穿15g 生牡蠣30g 夏枯球30g 半邊蓮30g 大白10g 上藥加水煎煮2次，葯汁過濾混合後放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。 (3)熱毒蘊積型： 癥狀：高熱煩渴，口苦口乾，脅下劇痛，皮膚，鞏膜黃染如橘色，嗜睡，甚則神志不清，大便秘結，小便短赤，腹水，時或齒齦出血，甚至大便出血，舌質紅降，舌苔黃膩或干，脈弦敷或洪大而散。 治法：清熱利濕，瀉火解毒。 方葯：張氏抗癌散(7)號和黃連解毒湯加減。水牛角10g 生地30g丹皮15g 赤白芍各12g 黃連10g 黃芩10g 虎杖15g 紫草15g 大黃10g青蒿30g茵陳10g 澤瀉10g豬茯苓各10g 大白10g玄參15g 蛇舌草30g半邊蓮30g雞骨草15g 上藥加水煎煮2次，葯汁過濾混合後放入張氏抗癌散(7)號2包，再煎5分鐘，分3-5次溫服，日1劑。 (4)肝膽濕熱型： 癥狀：右脅劇痛，身熱不揚，腹脹，口苦口乾，噁心嘔吐，黃疸，大便秘結或不爽，尿深黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。 治法：清熱利濕，化瘀解毒。 方葯：張氏抗癌散(7)號和茵陳蒿湯加減 茵陳30g 大黃10g梔子10g龍膽草10g黃連6g生薏仁20g澤瀉10g 佩蘭10g 山豆根10g 虎杖15g鬱金10g 內金10g 蛇舌草30g半枝蓮30g雞骨草20g川楝子10g青皮10g。 上藥加水煎煮2次，葯汁過濾混合後放入張氏抗癌散(7)號1包，再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。 (5)肝腎陰虛型： 癥狀：右脅脹痛，納差乏力，五心煩熱，腰酸腿軟，形體消瘦，腹水，舌紅，苔少或剝苔，脈細數。 治法：滋補肝腎，利水解毒。 方葯：張氏抗癌散(7)號和一貫煎加減 生熟地各15g丹皮10g赤白芍各10g 麥冬10g 枸杞10g 青蒿15g 鱉甲10g首烏10g澤瀉10g胡蘆巴10g豬茯苓各15g赤小豆15g大白10g 車前子10g半枝蓮30g 蛇舌草30g 上藥加水煎煮2次，葯汁過濾混合後放入張氏抗癌散(7)號1包，兩煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。 (6)氣陰兩虛型： 癥狀：胸脅隱痛，低熱不退，精神疲倦，四肢乏力，動輒汗出，口乾欲飲，舌紅苔少，脈細無力。 治法；益氣養陰。 方法：張氏抗癌散(7)號和生脈散，大補陰丸加減 西洋參6g（燉服） 麥冬10g 五味子6g 黃芪15g 當歸10g 天冬10g枸杞10g 玉竹10g 鱉甲10g 知母10g 川楝子10g生熟地各15g 上藥加水煎煮2次，葯汁過濾混合後放人張氏抗癌散(7)號1包。再煎5分鐘，分3次溫服，日1劑。 （六）預防與護理 (1)改善飲水條件，注意飲水衛生，勿飲溏水，溝水，定期對飲水進行消毒。加強宣傳使人們都能認識到飲水污染的危害性。 （2)加強飲食衛生的宣傳，改善食物加工保存方法，特別對玉米、大米、花生等易霉變的食物應注意乾燥存放，定期清倉，對已發霉的食品要及時清理掉，不能再食用。少食油炸及辛辣食物，戒煙戒酒。 (3)積極治療可導致肝癌的疾病，如病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，特別重視對乙型肝炎的癌變的治療，儘力使乙肝表面抗原轉陰，從極本上降低肝癌的發病率。 (4)對已明確肝癌的患者，要使其多卧床休息，避免過度勞累，適當體育鍛煉。謹防感寒受濕，加重病情。 (5)注重心理調護，多數肝癌患者都有恐懼，悲觀，焦慮、急燥等情緒，這些惡性情緒往往會加劇病情的發展，醫護人員及家屬要及時了解患者的精神活動情況，多與患者談心，交流思想，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 (6)肝癌患者的飲食應以高熱量，高蛋白，高維生素食物為主。對伴有腹水、肢腫的患者還應當限制鈉鹽的攝入。 (7)對晚期肝癌患者，尤其是有肝癌重症及合併症的患者，病情進展迅速，極易在短時間內惡化死亡，故應使患者絕對卧床休息，不能隨便運動，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、出血等的變化，給予及時必要的處理措施。 （七）病案舉例 例1：梁某某，男，55歲，武漢市第一磚瓦廠，1992年5月22日初診。 患者1992年初出現肝區疼痛，進行性加重，經湖北省人民醫院CT檢查，診斷肝內佔位性病變，建議手術治療，患者及家屬不同意手術，求治於余。刻診，形體消瘦，面色晦暗，鞏膜黃染，肝區刺痛，胸脅苦滿，默默不欲飲食。神倦乏力，小便黃赤，大便乾結，舌紅紫有瘀斑，苔黃膩，脈弦數，肝大表面凹凸不平，疼痛拒按。治以疏肝理氣，活血化瘀，軟堅散結之法。處方： 柴胡10g 白芍10g 枳殼10g 當歸10g 三棱10g 莪術10g土鱉蟲10％ 夏牯草15g半枝蓮15g 炒梔子10g 焦山楂10g鱉甲10g玄胡10g 牡蠣30g 青皮10g 大白10g 海藻15g昆布15g 大黃6g 茵陳30g 張氏抗癌散(7)號，每日1包。 6月3日複診：服上方後，肝區疼痛緩解，胸脅脹滿減輕，食慾好轉。大便通暢，上方減大黃續服。 上方隨證加減合張氏抗癌散(7)號，治療7月余，患者肝區疼痛及包塊完全消失，食慾好，體重增加，精神狀態一如常人，多次同位素掃描複查，肝臟未見佔位性病變。隨訪5年，患者身體健康，已恢復工作。 例2：朱某某，男，68歲，退體幹部，1992年7月13日初診。 患者於10年前曾患無黃疸型肝炎，經治療臨床治癒。1992年2月開始又出現肝區脹痛，胃納減退。四肢無力，尿黃。經湖北省人民醫院AFP、cT等多項檢查，確診為原發性肝癌（肝硬化型）。患者懼怕手術，經友人介紹，求治於余。初診時，形體消瘦，面色黎黑，鞏膜黃染，肝區脹痛難忍，肝肋下8cm，劍突下2.5CM，質硬，邊緣不齊，胃脘痞滿，納呆，尿黃，舌質紫暗，苔根黃膩，脈弦數。證屬氣滯血瘀，脾濕土壅，久郁成積，治以活血化瘀，行氣導滯，軟堅散結，調和脾胃。處方： 柴胡10g 赤白芍各10g 枳殼10g 炒白朮10g 党參12g雲苓10g 生山楂12g 三棱10g 莪術10g 土鱉蟲10g 澤蘭10g夏枯草15g 牡蠣30g 鱉甲15g 海藻10g 青皮10g 茵腖30g大黃6g鬱金10g 張氏抗癌散(7)號，每日1包。 7月25日複診：服上方後患者鞏膜黃退，尿清長，脘腹脹滿減輕，納香，上方減茵腖，大黃，加半枝蓮30g，蛇舌草30g，續服，張氏抗癌散(7)號每日1包。 用上方加減和張氏抗癌散(7)號治療，又服100餘劑，患者病情穩定，臨床癥狀消失，肝肋下未觸及，起居飲食自理，精神好，複查AFP為陰性，CT掃描，肝內腫大之痞塊消失。囑繼續以張氏抗癌散(7)號，隔日1包沖服，以鞏固療效。追訪至今，患者仍健在。 例3：劉某某，男53歲，應城石膏礦，1997年4月27日初診。 患者經同濟醫院診斷為原發性肝癌（病檢號Ⅱ97-2548）。症見：形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，兩目無光，腹脹大如鼓，納差，移動性濁音(+)，小便黃少，舌質暗，苔薄黃，脈弦細。此屬肝鬱氣滯，脾虛水停，治以疏肝理氣，健脾利濕，軟堅散結。處方： 白芍12g 薄荷3g 當歸10g茯苓10g 白朮10g丹皮10g梔子10g 黃芩10g 黃連6g 黃柏10g公英20g二花藤30g蛇舌草20g半枝蓮20g夏枯草20g玄胡10g太子參10g淫羊藿10g 川楝子10g 白茅根10g 豬苓10g 澤瀉10g 木通10g雞內金10g 葶藶子10g龍骨、牡蠣各10g甘草6g 化瘀散3g 張氏抗癌散(7)號，每日1包。 複診，服上方15劑後，患者小便較前增多，精神好轉，仍腹脹，舌脈同前。方已中的，續服。 上方隨證加減，同時服張氏抗癌散(7)號每日1包。7月24日複診，患者腹脹明顯減輕，食慾好，二便正常，繼服辨證中草藥及張氏抗癌散(7）號。9月28日複查B超。肝內腫塊已消失，腹水消失。繼服張氏抗癌散(7)號3月後，身體健康，重返工作崗位。
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