《傳染病》_第一節　敗血症_中醫世家

敗血症（Septicemia）是致病菌或條件致病菌侵入血循環中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的急性全身性感染，臨床上以寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大為特徵，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。

某些傳染病如傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、鼠疫、炭疽等，雖然病程中也有菌血症或敗血症期，但已在相應章節中敘述，本章不再贅述。

五十年代以前，敗血症的致病菌主要為肺炎球菌和溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。自抗菌藥物問世並廣泛應用以來，對抗生素尤其是青黴素敏感的肺消炎球菌、溶血性鏈球菌感染已大為減少，而金葡萄及某些革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌及腸桿菌等因易產生耐藥性，故已成為敗血症的主要病原菌。七十年代以後，真菌及厭氧菌感染也逐漸增多。

常見的病原菌有以下四類：

（一）革蘭陽性球菌以金葡萄最為常見，在醫院內感染者表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性鏈球菌，後者常引起新生兒敗血症。另外D組鏈球菌（腸球菌）以易並發心內膜炎而引起關注。

（二）革蘭陰性桿菌以大腸桿菌最為常見，其次為肺炎桿菌、腸桿菌（產氣桿菌、凝團桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。

（三）厭氧菌 主要為脆弱桿菌、消化球菌與消化鏈球菌、產氣莢膜桿菌等。目前報道厭氧菌敗血症占敗血症總數的10%左右，但由於厭氧菌培養技術較為複雜，故實際發生率可能更高。

（四）真菌 主要為白色念珠菌，其次為麴菌與毛黴菌。

多數菌（複數菌）敗血症是指兩種或兩種以上細菌同時或先後感染，多見於嚴重燒傷或免疫功能嚴重低下者。

（一）發病機理

1．致病菌入侵途徑

各種病原菌的入侵途徑及特點有所有同。大腸桿菌及某些革蘭陰性桿菌敗血症多繼發於膽道、腸道或泌尿生殖道炎症。金葡萄敗血症多來自皮膚化膿性炎症、燒傷創面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症。凝團腸桿菌等多由輸液污染入侵。綠膿桿菌敗血症常繼發於尿路、呼吸道及皮膚創面感染，也常發生於血液病及惡性腫瘤的病程中。厭氧菌敗血症常來自腸道、腹腔及女性生殖道炎症。真菌敗血症多繼發於口腔、腸道及呼吸道感染。

2．發病因素 病原菌侵入人體後是否發生敗血症取決於細菌的致病力和人體的防禦免疫兩方面。

（1）人體因素

①皮膚與粘膜屏障 皮膚與粘膜是人體表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮膚還能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或殺菌物質。當皮膚粘膜有破損或發生化膿性炎症時，細菌則容易侵入體內，例如嚴重燒傷造成皮膚大面積創面，加上血漿滲出有利於細菌繁殖與入侵；擠壓皮膚癤腫或痤瘡也易引起敗血症。

②機體免疫防禦功能 人體的免疫反應可分為非特異性免疫反應及特異性免疫反應兩種，後者又可分為細胞免疫與體液免疫兩方面。當機體免疫功能下降時，不能充分發揮其吞噬殺滅細菌的作用，即使入侵的細菌量較少，致病力不強也能引起敗血症。人體免疫功能不足的因素主要有①先天性免疫功能不足，如原發性低丙種球蛋白血症；②嬰幼兒：其神經系統未發育完善，免疫功能不足，加之皮膚粘膜屏障功能差，因而發生敗血症的比率較高；③各種嚴重的慢性疾病如糖尿病、肝硬化、腎病綜合征、血液病及惡性腫瘤等由於代謝紊亂，免疫球蛋白合成減少、網狀內皮細胞系統功能低下及粒細胞吞噬功能減弱等原因，常易發生感染及敗血症；肝硬化患者因有側枝循環形成，從腸道進入門靜脈的病原菌可不經肝臟直接進入體循環引起敗血症；④免疫抑製劑的應用，如腎上腺皮質激素、抗代謝葯、抗種瘤藥物及放射治療等均可降低免疫功能，使患者較易發生敗血症。

③醫源性感染 隨著各種診療技術在臨床應用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長受到抑制，而耐葯菌株增多，容易發生耐葯菌敗血症或真菌敗血症；各種手術操作及內窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，以及靜脈輸液、輸血等診療技術操作的開展增加了細菌進入血循環的機會。

（2）細菌因素 主要與病原菌的毒力和數量有關。毒力強或數量多的致病菌進入機體，引起敗血症的可能性較大。革蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌及血管內皮，激活內源性凝血系統，促使血管活性物質的釋放，導致微循環障礙，感染性休克及DIC。革蘭陽性細菌主要產生外毒素而致病，如金葡萄可產生血漿凝固酶、溶血素、殺白細胞素、DNA分解酶、腸毒素等多種酶及毒素，有助於細菌生長繁殖和擴散，可導致嚴重的敗血症及感染性休克。某些細菌如肺炎球菌因具有莢膜，可抑制人體的吞噬功能，拮抗體液中殺菌物質的作用。

（二）病理變化

因致病菌種類、病程長短、有無原發病灶及遷徙病灶等而異。細菌毒素播散至全身，可引起各組織及臟器中毒性改變，細胞濁腫、灶性壞死、脂肪變性及炎性細胞浸潤。皮膚、粘膜、胸膜及心包等處可有出血點，亦可出現皮疹。病原菌本身可特別集中於某些組織，造成局部遷徙性病灶如腦膜炎、肺炎、心內膜炎、肝膿腫、腦膿腫及皮下軟組織膿腫等。單核—巨噬細胞系統增生活躍，肝脾常腫大。骨髓粒系增生。某些疾病（如血液病）由於免疫功能受抑制，發生敗血症時炎症反弱，病變常以充血、壞死為主。

敗血症無特異的臨床表現。大多無明確的潛伏期。

（一）主要臨床表現

1．原發炎症各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分布部位有關。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎症、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎症。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2．毒血症癥狀 起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血症癥狀，如頭痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產鹼桿菌等所致的血症可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。

3．皮疹 見於部分患者，以瘀點最為多見，多分布於軀幹、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。金葡萄敗血症可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血症可出現壞死性皮疹。

4．關節癥狀 可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至並發關節腔積液、積膿，多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。

5．感染性休克 約見於1/5～1/3敗血症患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血症所致。

6．肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，並可出現黃疸。

7．遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。

（二）各種敗血症的特點

1．金葡萄菌敗血症原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎症。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發病灶出現後一周內發生；皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利於診斷；少數患者（＜20%）發生感染性休克；關節癥狀明顯；易發生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

2．革蘭陰性桿菌敗血症 女性和老年患者常見；多繼發於慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發炎症主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致；約1/3患者於病情早期（1～5日）出現感染性休克；關節痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血症少見；部分患者可出現相對緩脈。

3．厭氧菌敗血症 約佔敗血總數7～10%，常因厭氧培養不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%），常與需氧菌摻雜一起，引起複數菌敗血症；患者多為新生兒及慢性病病人；原發炎症主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現與需氧菌敗血症基本相似，也易發生感染性休克與DIC，其特徵為：①部分病人出現黃疸（10～40%），②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。

4．真菌敗血症多見於老年及小兒；一般發生在嚴重原發疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程後期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑製劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發病的表現所掩蓋；病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。

表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血症的鑒別要點

（三）特殊類型敗血症

1．新生兒敗血症 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未癒合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由於免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

2．老年人敗血症常發生在肺心病、膽石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預後嚴重。

3．燒傷後敗血症由於皮膚大面積創面，血漿外滲，隨後又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血症，發生敗血症的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生複數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血症癥狀明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

4．醫院內感染敗血症 近年來發病率明顯增加，可達敗血症總數的30～50%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。

（一）臨床表現凡有有明原因的急性高熱、寒戰、白細胞總數有中性粒細胞顯著增高而無局限於單一系統的癥狀與體征時，應考慮敗血症的可能。凡新近有皮膚局部炎症，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療後仍不能控制體溫者應高度懷疑敗血症的可能。若病程中出現瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血症診斷基本確立。仔細詢問病史、認真查體既有助於確立診斷，又可發現原發病灶，並由原發病灶的部伴及性質推測出病原菌的種類，利於治療。

（二）實驗室檢查

1．血象 白細胞總數大多顯著增高，達10～30×10⁹/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。

2．中性粒細胞四唑氮藍（NBT）試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20%以上（正常在8%以下），有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。

3．病原學檢查

（1）細菌培養血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據，後者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應儘可能在抗生素使用之前及塞戰、高熱時採集標本，反覆多次送檢，每次采血5～10ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養。對已使用抗生素治療的患者，采血時間應避免血中抗生素高峰時間，或在培養基中加入適當的破壞抗生素的藥物如青黴素酶、硫酸鎂等或做血塊培養，以免影響血培養的陽性率。膿液或分泌物的培養有助於判斷敗血症的病原菌。細菌培養陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。

（2）細菌塗片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接塗片檢查，也可檢出病原菌，對敗血症的快速診斷有一定的參考價值。

4．其他檢查 鱟試驗（limuluslysate test，LLT）是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內毒素，陽性時有助於革蘭陰性桿菌敗血症的診斷。氣相色譜法可用於厭氧菌的鑒定與診斷。

（一）粟粒性結核 多有結核史或陽性家族史；起病較緩，持續高熱，毒血症癥狀較敗血症為輕；可有氣急、紫紺及盜汗；血培養陰性；起病2周後胸部X線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。

（二）瘧疾 雖有寒戰、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發熱、寒戰多不規則，但白細胞總數及中性粒細胞分類不高；血培養陰性；血液及骨髓塗片可找到瘧原蟲。

（三）大葉肺炎 病前常有受寒史；除寒戰、高熱外，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀；體檢肺部有實變徵；胸片示大片炎性陰影；血培養陰性。某些敗血症常繼發於肺炎病變基礎上，此時血培養可發現陽性致病菌。

（四）傷寒與副傷寒 某些革蘭陰性敗血症的臨床表現類似傷寒、副傷寒，也有發熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細胞總數不高等改變，但傷寒、副傷寒發熱多呈梯形上升，一周後呈稽留熱，有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽力下降等，起病後第6日可出現玫瑰疹。白細胞總數下降明顯，中性粒細膩減少，肥達氏反應陽性，血及骨髓培養可發現致病菌。

（五）惡性組織細胞增多症多見於青壯年，持續不規則發熱伴惡寒，常出現消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結腫大，出血傾向較明顯。白細胞總數明顯減少。血培養陰性。抗生素治療無效。血液和骨髓塗片、淋巴結活檢可發現惡性組織細胞。

（六）變應性亞敗血症 屬變態反應性疾病，青少年多見。具有發熱、皮疹、關節痛和白細胞增多四大特點，臨床表現酷似敗血症。患者發熱雖高，熱程雖長，但中毒癥狀不明顯，且可有緩解期。皮疹呈多形性可反覆多次出現。血象白細胞及中性分類增高，但嗜酸粒細胞多不減少。多次血培養陰性。抗生素治療無效。腎上腺皮質激素及消炎痛治療有效。

（七）其他尚需與深部淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。

治療

敗血症是一種複雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應積極抗感染、治療原發病和調節免疫狀況外，尚須治療由敗血症所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等併發症。

（一）一般和對症治療 卧床休息，加強營養，補充適量維生素。加強護理，尤其是口腔的護理，以免發生真菌性口腔炎。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期（3～5天）腎上腺皮質激素治療。

（二）病原治療

1．抗菌藥物應用原則和方法 及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量並以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給葯；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給葯；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退後7～10天方可酌情停葯；有遷徙病灶時，療程應延長；觀察治療效果除可根據臨床反應外，也可進行殺菌試驗，凡血清殺菌效價（血清具殺菌效果的最高稀釋倍數）＞1：8提示用藥恰當，＜1：4則應調整用藥。

2．抗菌藥物的選擇

（1）初步考慮為敗血症，病原菌不能確定時，可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物，或針對常見的金葡萄和大腸桿菌感染採用氨基甙類抗生素和青黴素族抗生素聯合治療。

（2）診斷已基本明確，病原菌無法在短期內查明，而病情又較危重需迅速加以控制者，可根據患者年齡、原發性質、機體免疫狀況、細菌可能入侵的途徑及流行病學資料初步估計病原菌種類，選用適當的抗菌藥物。如有皮膚感染或癤腫擠壓史，或出現膿皰疹時，推測病原菌可能為金葡萄，可選用苯唑青黴素或頭孢菌素類加慶大黴素或丁胺卡那等；有皮膚創面出現中心壞疽性皮疹而疑為綠膿桿菌敗血症時，可選用氨基甙類或氧哌嗪青黴素加頭孢菌素等抗菌藥物；中性粒細胞減少者宜選用氨基甙類，與羧苄青黴素或頭孢菌素類聯用。

（3）細菌培養已陽性，病原菌明確時，可按葯敏試驗選用適當的抗菌藥物或根據表（2）選擇用藥。

（三）局部病灶的處理 化膿性病灶不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。

（一）加強勞動保護，避免外傷及傷口感染，保護皮膚及粘膜的完整與清潔。皮膚癤、瘡處切忌針挑或劑壓。

（二）做好醫院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫院內的交叉感染。慢性帶菌的醫護人員應暫調離病房並給予治療。

（三）合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質激素，注意防止菌群失調。出現真菌和其它耐葯菌株的感染時，應及時調整治療。

（四）在進行各種手術、器械檢查、靜脈穿刺、留置導管等技術操作時，應嚴密消毒，注意無菌操作。

（五）及早發現原發或遷徙病灶，必要時進行外科治療。積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導致感染的慢性病。

表2 常見敗血症的抗菌藥物選擇

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