頸動脈內膜切除術預防腦缺血發作的常見問題

問題 1: 常見的腦缺血發作包括哪幾種類型? 答:①短暫性缺血發作 (TIA): 一過性的神經功能障礙, 例如一側肢體麻木無力、失語、視物模糊等, 發作持續不超過 24 小時, 癥狀自行消失。其中 70％以上發作不超過 10 分鐘。②可逆性缺血性神經功能缺損 (RIND): 類似 TIA 發作的癥狀, 持續時間超過 24 小時, 少於 1 周。癥狀逐漸恢復到正常。③完全性腦卒中: 神經功能障礙癥狀出現後, 持續存在, 不可逆轉。 問題 2: 腦缺血發作的主要病因是什麼? 答: 引起腦缺血發作有很多可能的原因, 其中最常見的是動脈粥樣硬化性腦血管病。特別是頸內動脈粥樣硬化及內膜增生。 一般的健康人在 20～30 歲以後, 血管內開始形成動脈粥樣硬化斑塊, 其中最典型的部位之一是位於頸部的頸總動脈的後壁。50-60 歲以後, 特別是存在高血壓、高血脂等危險因素的情況下, 斑塊逐漸增大, 侵佔動脈血管的管腔, 導致血管狹窄、腦供血不足, 出現各種腦缺血發作的癥狀。如果斑塊脫落, 可能造成遠端小血管的堵塞, 也會導致腦缺血發作。 問題 3: 頸動脈狹窄導致腦缺血發病的臨床表現有哪些? 答: 如果有一側或雙側的與頸內動脈分布區域相關的缺血發作, 則稱為有癥狀的頸動脈狹窄。如果患者系查體偶然發現, 或者僅有一些輕度的非特異性的頭暈、頭痛癥狀, 則稱為無癥狀的頸動脈狹窄。 癥狀性的頸動脈狹窄可能表現為 TIA、RIND 或完全性卒中; 視網膜供血不足或梗死 (視網膜中央動脈是眼動脈的一分支); 同側單眼盲可能是暫時性的(一過性黑嚎) 或持久性的。大腦中動脈缺血癥狀:①對側運動或感覺性 TIA(上肢和面部較下肢重), 伴有反射亢進和腳趾翹起。②如果累及優勢半球可有言語障礙。 問題 4: 頸動脈狹窄如何準確診斷? 答: 頸動脈狹窄程度評估,B 超是公認的篩選檢查手段, 可靠、簡便易行、經濟、無創傷、對無癥狀患者還可長期動態追蹤隨訪。B 超測量血管狹窄程度, 可以作為手術的依據。缺點是容易受操作者經驗和水平的影響。 CTA 和 MRA 在臨床的普及, 對頸部和顱內血管的檢查提供了另一種方便的無創檢查措施。但仍有不少醫生認為 CTA 和 MRA 檢查結果與實際的血管狹窄程度之間有偏差, 因而推崇數字剪影血管造影 DSA 作為金標準。 問題 5: 頸動脈內膜切除術是常見的手術嗎? 答:1953 年美國神經外科醫生 Debakey 首次成功地進行了頸動脈內膜切除術 (CEA), 此後治療病例數逐漸增加, 成為近半個世紀以來治療頸動脈狹窄的最主要手術方法。 目前 CEA 廣泛用於治療近期有 TIA 發作或輕微腦卒中的頸動脈狹窄患者。手術的主要目的是切除增厚的內膜和斑塊, 防止再次發生腦卒中。目前, 在美國每年進行約 10 萬例的頸動脈內膜切除手術, 但在我國僅為數百例, 近年雖有增多趨勢, 但與我國人口數量還不成比例, 就診病人數量有限, 醫院在接收病人和選擇治療策略方面也有欠缺。 頸動脈內膜切除術 (CEA) 的目的是消除神經癥狀同時預防卒中發生。因為有 (無) 癥狀的頸動脈病變的自然過程其共同之處在於將來都可能發展為嚴重缺血或卒中, 所以頸動脈內膜切除術本身既是一種預防性手術也是治療性措施。必須認真分析研究頸動脈內膜切除術, 才能得到非常確切的病例選擇標準, 建立安全有效的手術治療方法和圍手術期管理措施。 問題 6: 什麼樣的病人適合做頸動脈內膜切除術? 答: 對於有明顯癥狀的頸動脈狹窄病人, 無論是 TIA 發作、RIND 或完全性卒中, 當狹窄程度超過 70％時, 頸動脈內膜切除術預防再次腦缺血發作的療效肯定。當狹窄程度小於 50％時, 推薦藥物治療; 而狹窄程度介於 50％-70％之間時, 應根據患者的具體病情, 並參考以上所提到的手術風險相關因素來選擇治療方案。 對於無癥狀患者來講, 目前的臨床試驗結果尚不能得出較為肯定的結論。 手術適應證:①凡癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄 >70％的應行 CEA。②對有卒中高危因素的患者, 有癥狀者狹窄 >50％, 無癥狀者狹窄 >60％的應積極行 CEA。③雙側頸動脈狹窄: 僅一側有癥狀時, 該側先行手術, 除非對側狹窄和血流動力學改變更嚴重; 雙側均有癥狀時, 血流動力學改變明顯側先做手術,7-14 天后再行對側手術。④一側頸動脈狹窄, 對側閉塞者:TIA 往往與頸動脈狹窄側有關, 手術時機同①。⑤頸內動脈顱內、顱外段均狹窄: 手術指征同①。若術後癥狀持續存在, 或顱內段狹窄嚴重, 可考慮顱內外血管搭橋。⑥頸動脈狹窄繼發椎基底動脈系統 TIA, 可試行 CEA。⑦頸動脈狹窄合併有冠狀動脈狹窄: 原則上應同時手術。 問題 7: 頸動脈狹窄的手術時機如何選擇, 應該是腦缺血發作急性期還是恢復期做? 答: 手術時機: 急診 CEA: 很多作者報道急診 CEA 治療逐漸加重的 TIA 和腦卒中的療效很好, 但在急診 CEA 後並發腦卒中者約在 5％左右, 而在進行性腦卒中者則增加到 10％-20％, 當完全卒中並伴明顯神經功能障礙者, 急診手術後 25％-50％仍不能恢復。 擇期性 CEA: 有的作者報告, 先用藥物抗凝治療後再行擇期性 CEA, 比較安全可靠。目前較一致的看法: 除了對急速進展性病例仍考慮緊急 CEA 外, 對漸進性病例, 用肝素等抗凝藥物連續應用, 一般術前 5-7 天靜脈點滴, 至凝血酶原時間大於 60 秒後, 再行擇期性 CEA 可以代替急診手術, 雖有一部分病人在抗凝治療期間發生 TIA, 但術前發生卒中及動脈閉塞者很少見。 問題 8: 頸動脈內膜切除術對於哪些病人危險性比較高? 答: 危險因素: 為降低併發症的發生, 不少學者對引起併發症的危險因素進行了分析。通常認為, 年齡 >75 歲、有癥狀的狹窄、嚴重高血壓、準備進行冠脈手術而進行的 CEA、心絞痛史、血管造影發現內膜血栓和顱內動脈狹窄都是卒中和死亡的相關危險因素。Wong 等認為, 心絞痛史、充血性心力衰竭史、術前抗血小板藥物用量不足和年齡 >75 歲是相關危險因素。Gorelik 等認為, 中度狹窄患者的危險因素包括對側頸動脈阻塞、左側頸動脈疾病、每天阿司匹林攝入量 <650mg、心肌梗死和心絞痛史、CT 和 MRI 發現同側有腦梗死灶、糖尿病史、舒張壓>90 mmHg。Ferguson 等發現, 半球性 TIA、左側頸動脈疾病、對側頸動脈阻塞、CT 發現同側有腦梗死灶、血管造影發現不規則或潰瘍性斑塊是圍手術期併發症的相關危險因素。 如果存在以下一些情況, 手術危險性較大:①全身系統性疾病: 頻繁發作的心絞痛、6 個月內曾有心肌梗死病史、充血性心力衰竭、嚴重高血壓 (>180／l 10mmHg)、慢性阻塞性肺病 (COPD)、嚴重糖尿病等。②血管造影證實的危險因素: 對側頸內動脈已經閉塞、同側頸內動脈虹吸段狹窄、頸動脈內膜斑塊向頸內動脈遠端延伸超過 3cm 或向頸總動脈近端延伸超過 5cm。根據 Sundt 統計 1935 例手術的經驗, 如果以上 2 項危險因素均不存在, 手術危險性低於 1％, 如果同時存在上述 2 項危險因素, 手術風險增加至 4％一 8．5％。 問題 9: 頸動脈內膜切除術可能有哪些併發症? 答:①手術死亡率: 在每年手術 100 例以上的大的神經外科中心, 手術死亡率低於 0．1％-0．5％。②頸動脈切開縫合處再次破裂出血。③卒中 (腦梗死): 術中或術後發生率:5％, 包括栓子脫落, 腦內出血、術後頸內動脈閉塞。④術後 TIA 發作: 頸內動脈閉塞、小栓子脫落、高灌注綜合征等引起。⑤癲癇發作: 常為局限性並可能有大發作, 常發生較晚(術後 5-13 天), 發生率 1％。⑥延遲性狹窄複發:1 年重新狹窄有 25％, 一半的再狹窄降低管腔直徑>50％。2 年之內常由於纖維增生,2 年以後則由於典型的動脈硬化。⑦腦高灌注綜合征:(也稱正常壓力高灌注突破) 由於慢性腦缺血區域失去自動調節功能, 特別是狹窄程度嚴重的患者術後, 常表現為同側血管性頭痛或眼痛, 幾天後可緩解。⑧聲音嘶啞: 最常見原因是喉水腫, 也可能是喉返神經損傷。迷走或喉返神經可能引起單側聲帶麻痹。⑨高血壓: 可能術後 5-7 天出現。可能因為頸動脈竇壓力感受器損傷。 問題 10: 頸動脈狹窄手術的總體療效怎麼樣? 答: 關於有癥狀頸動脈狹窄患者的 CEA 療效研究, 北美有癥狀頸動脈內膜切除試驗 (NASCET) 和歐洲頸動脈手術試驗 (ECST) 得出以下明確結論:①重度頸動脈狹窄 (70％-99％, 由腦血管造影確定) 的患者行 CEA 是有效的, 其療效可維持 8 年。②輕度頸動脈狹窄 (0％-29％) 的患者行 CEA,ECST 結果表明無效, 甚至有害。③中度頸動脈狹窄 (30％～69％) 的患者行 CEA 的結論分為以下兩種情況: 頸動脈狹窄<50％時,NASCET 結果表明手術與否對其療效無明顯影響;NASCET 結果表明, 頸動脈狹窄 50％-69％時, 行 CEA 者 5 年內, 同側卒中發生率與單純藥物保守治療者相近。． 問題 11: 除了頸動脈內膜切除術, 還有其他哪些方法能夠預防腦缺血? 答:①戒煙。②傳統藥物治療即經典的阿司匹林抗血小板治療。預防腦缺血發作的最佳劑量通常建議 325mg 口服, 每日 1 次, 可降低首次 TIA 發作後 5 年內出現完全性腦卒中的危險性約 25％～30％。也有建議採用 81mg 每 13 1 次的較低劑量。另有一種抗血小板藥物 Ticlopidine(Ticlid 底克利得), 化學成分為噻氯匹丁 (thienopyridine), 可能比阿司匹林更有效, 劑量為 250 mg 每 13 兩次口服。③如果合併高血壓、糖尿病等, 需要採取適當的抗高血壓治療, 血糖控制良好。④如果有無癥狀的心房纖顫, 應該考慮採用抗凝治療。⑤他汀類藥物。⑥血管內治療: 頸動脈支架成形術(CAS) 是在血管病微創治療的大趨勢下應運而生的。 問題 12: 外科治療與藥物治療和支架治療比較效果哪個更好? 答: 目前廣泛引用的最大的研究 (ACAS) 結論是, 全身狀況較好的無癥狀狹窄超過 60％的患者, 如果將頸動脈內膜剝脫術有 <3％的圍手術期病殘率和死亡率加入到危險因素中, 同側卒中的 5 年風險下降。外科醫生的仔細挑選, 使外科病殘率(1．5％) 和死亡率 (0．1％) 非常低。人們經常把 CAS 的療效同 CEA 相比較, 但是目前還缺乏嚴格的比較研究。
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