高血壓聯合用藥評價

高血壓聯合用藥評價

上海第二醫科大學附屬瑞金醫院 郭冀珍

一、聯合應用降壓藥必須注意的一些基本要點

（一）正確認識「高血壓的標準」是指導用藥的基礎

近30年來國際上對劃分高血壓的標準在不斷地改變之中，回顧1978年WHO的≥160／95mmHg定義為高血壓，定141～159／91～94mmHg為「臨界高血壓」到1984年JNC-3提出≥l40／90mmHg，並提出DBP85～89mmHg為「正常血壓」。此後，1999年JNC-6及WHO／ISH定出雖然高血壓仍以≥140／90mmHg為標準，但130～139／85～89mmHg為「正常高限」，＜130／85mmHg為「正常血壓」，＜120／80mmHg為「理想血壓」，並明確指出「高血壓的定義只是人為劃分的」，是可變的。最近2003年JNC-7又提出「高血壓前期」（120～139／80～89mmHg）的概念其目的是在120／80mmHg以上的人群尤其是55歲以上的人應當高度警惕發生高血壓，應注意生活方式的改良。迄今已明確血壓越高心腦血管事件發生率直線上升，在2002年的一項100萬高血壓人薈萃分析發現40～70歲的人群中，雖然隨著年齡增加心腦血管危險性增加，但各種年齡段中115／75mmHg都是一個轉折點，凡是＞115／75mmHg，每增加20／10mmHg，心腦血管事件翻倍增加，即使在115／75～140/90mmHg，所謂「血壓正常」範圍，也是如此。長期單純高血壓10年後引起心血管事件仍然比無高血壓增多約20％～30％。因此，血壓升高是心腦血管事件很重要的危險因素。但是降壓治療還應考慮有哪些危險因素共存，如糖尿病、高血脂等會使心血管事件發生率更加明顯增加。目前的觀點，就是每個病人的「正常血壓」也應「個體化」對待，凡是超過此血壓水平，心血管危險性就增加時，這一水平就應是這個（種）病人的比較安全的「正常血壓」水平。如：當有糖尿病時不是≥140/90mmHg才開始服藥治療，而是160/80mmHg就應開始服藥。高血壓合併腎病蛋白尿（≥1g/d），則目標血壓為125/75mmHg等。過去常提到的「J」形曲線理論，經許多研究證實腦血管病與腎病無論SBP、DBP均未發現存在「J」形，即血壓過度以下降，死亡率上升的關係。但是，當合併有冠心病DBP應維持在80mmHg左右。老年純收縮期高血壓不宜DBP＜65～70mmHg,以及當發生過缺血性腦卒中，有晝夜節律杓型者應注意勿將夜間血壓降得過低。

（二）收縮壓比舒張壓與心血管事件的發生更密切

在過去的一些指南比較重視DBP如：1984年JNC-3制定的高血壓分級以DBP來劃分：90～104mmHg為輕度，105～114mmHg為中度，＞115mmHg為重度。1985年JNC-4仍強調DBP≥90mmHg，二次以上才能確診為高血壓。隨著流行病和循證醫學發展人們逐步認識到在50歲以上的人群中收縮壓是比舒張壓升高與心血管事件更具密切關第。1999年及2003年的歐洲高血壓治療指南都已指出劃分輕、中、重度高血壓標準的140～159／90～99，160～179／100～109及≥180／110mmHg。當然，對中年人單純舒張壓升高者雖然收縮壓不高也應及時控制DBP，否則3～5年以後逐步出現的腦卒中等危險性會上升35％左右。因為隨著年齡增長SBP會越來越高，尤其在50歲以後。

（三）生活方式改良不僅能預防高血壓的發生，還能加強降壓藥物療效。

對「高血壓前期」（120～139／80～89mmHg）人群尤其50歲以上者或有明確高血壓家族史，如：父母雙方均有高血壓，其發生率比無高血壓家族史約高5倍左右。一定要警惕建立良好的生活方式（主要是營養及運動），以免發生高血壓。當然，即使對已發生高血壓的病人，生活方式的改良是高血壓病人降壓治療的重要基礎。生活方式改良可降增加壓藥物療效，如：

（1）低鹽飲食（4～6g／d）可減少利尿劑排鉀作用，還可以增強幾乎所有降壓藥物的療效，例如：同時服轉換酶抑製劑（ACEI）有類似利尿劑增強ACEI降壓作用，並且比利尿劑更好，因為低鈉飲食不會產生低鉀、高尿酸等副作用。

（2）戒酒：對大量飲酒者可升壓並且減弱可樂定、ACEI等的降壓作用。

（3）減肥：肥胖者隨體重上升血壓也上升，體重增加1kg平均血壓上升1mmHg，由於肥胖常存在多種環節異常，如：交感激活狀態，糖脂代謝紊亂，呼吸睡眠暫停綜合征等造成血壓常難以控制，必須要以節食、多運動減重來配合降壓藥物治療。

（4）戒煙：當病人服用抑制交感藥物如β受體阻滯劑時心率血壓得到控制，若吸煙會出現心率加快血壓上升現象，抵消了β受體阻滯劑的作用。

總之，雖然「指南」中提出初發高血壓應先進行非藥物的生活方式改良3～6個月後血壓未達標時再服藥。但是實踐中大多數醫生還是給予確診的高血壓病人服用降壓藥物，因為服用降壓藥物將血壓控制，在此基礎上再鼓勵病人多運動、少吃、減重、戒酒、戒煙等，比不用藥單純鼓勵病人改良生活方式更能被病人所接受。在藥物控制血壓後再做運動、減少血壓波動對病人也是有益的。因此採用最初3～6個月改良生活方式的步驟實用性不強。

（四）一線用藥的兩種初始選擇：單一用藥與固定成分的復方製劑

對初發或輕度高血壓病人20世紀90年代初的一項「TOMHS」研究證實對常用的五大類降壓藥，單一用藥有效率為65.7％～82.5％，各組間無差異。但安慰劑服用後有效率約為30％～50％。此後普遍使用24小時動態血壓發現安慰劑效應可被糾正。近幾年的「ALLHAT」研究入選病人為1、2級高血壓病人，60％服用一種降壓藥有效，但「HOT」研究入選病人大多為2～3級病人單一用藥僅25％～40％有效。因此對輕度高血壓可以選擇單一用藥，觀察是否有效，有何不良反應，無效時再加藥或換另一類葯，這樣對每個病人對各類葯是否有不良反應及血壓下降程度都能較全面的了解。但是面對著我國1億6千萬高血壓病人群體，其中70％左右為輕型病人，在醫患關係配合很好的條件下可以先單一用藥，但在群防群治網中，服用復方降壓製劑有效率較高，醫生使用簡單如1天3次、1次1片或1天1次、l次1片，因此順應性較好，收效快，對無合併症及併發症的早期高血壓是可取的。常用的如：復方降壓片含利血平0.032mg、雙肼苯噠嗪2mg、氫氯噻嗪3.1mg。珍菊降壓片含可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、珍珠膏100mg、野菊花100mg等，其中藥成分可抵消西藥可樂定所致頭暈、口乾等不良反應。這些葯由於價廉，療效肯定，值得推薦為一線用藥。

但是，當病人合併高尿酸血症或有輕度憂鬱表現，或有血鉀偏低，甚至發生過腦卒中患者醫生千萬不能千篇一律地給病人使用復方製劑。因為高血壓病人對降壓藥物反應個體差異較大，如：腦卒中病人服用利尿劑和CCB是首選藥物，冠心病有心梗者服ACEI比相同降壓幅度的β受體阻滯劑好。因此首選ACEI加利尿劑降壓療效肯定比單用更好等。

二、聯合用藥在降壓治療中的重要性

我國2004年10月的全國營養調查報告中指出我國高血壓的控制率平均僅6.1％，而與美國的34％相比相差甚遠、在著名的「HOT」研究中對中重度18790例高血壓病人，由1904名醫生隨訪3.8年後採用由一種逐增到幾種降壓藥物聯合使用控制血壓的方案。單一用藥由最初63％變化到最後的33％，而聯合用藥由37％到67％降壓有效率由最初的42％～50％升高到93％。由此可見提高高血壓控制率的關鍵之一，除加強醫患關係外，聯合用藥是很重要的。每個醫生必須按每一個病人的個體狀況如年齡、血壓升高程度、體重、工作條件，有無併發症及合併症等，制定一個合理的聯合用藥方案。當前血壓的控制率在我國是一個薄弱環節，僅6.1％服藥者能降壓達標，廣大基層醫生應儘快提高降壓藥物使用水平，如何搭配用好各類降壓藥，使更多病人血壓控制達標是當務之急的要事。例如：復方降壓製劑實際上是聯合用藥的一種形式，但由於缺乏靈活性，醫生就必須掌握各種復方製劑的成分及含量。在治療中可以在復方製劑的基礎上靈活加減其他成分。隨著人們對聯合用藥在降壓治療中重要性的認識，2003年JNC-7指出：如血壓比目標血壓≥20／10mmHg，則初始治療即採用兩種藥物聯合。

三、介紹各種降壓藥物的有效搭配

按2003年歐洲高血壓治療指南常見六大類藥物配伍六角形顯示（圖50-1）:

圖50-1 六大類降壓藥物的配伍

利尿劑與CCB是常用的各種聯合的一線用藥。

利尿劑加CCB最近公認為是有協同降壓作用的組合。

a受體阻滯劑除與β受體阻滯劑和ACEI可合用外，目前尚無肯定的搭配。

1.利尿劑 是常用的兩種降壓藥物搭配的基礎藥物。2003年JNC-7強調小劑量利尿劑是首選一線降壓用藥修改了JNC-6強調利尿劑與β受體阻滯劑為一線用藥的觀點。並且利尿劑如噻嗪類利尿劑逐步減量到HCT 6.25～12.5mg／d，如:復方比索洛爾中HCT為6.25mg／片，復方氯沙坦（海捷亞）HCT為12.5mg／片,而吲噠帕胺由2.5～5mg／d減到1.25～2.5mg/d，復方培垛普利（「百普樂」）中蚓噠帕胺已降到0.625mg／片。吲噠帕胺由於價廉療效好，對糖脂代謝無不良影響。除了有低血鉀及高血尿酸以外的病人首選利尿劑已廣泛用於臨床。例如目前公認的利尿劑加ACEI（ARB）肯定比單用ACEI（ARB）有效率增加，這是由於利尿劑激活RAS使ACEI（ARB）阻斷RAS作用更顯著。此外，噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑合用，由於β受體阻滯劑能抵消噻嗪類利尿劑輕度激活交感作用，而噻嗪類利尿劑又能抵消β受體阻滯劑輕度貯鈉作用，從而增強降壓療效。又如阿米洛利或氨苯蝶啶與HCT合用常無協同降壓作用，但低血鉀較少。因此兩種葯合用有從不同的降壓機理相互增效及從不良反應抵消二方面的作用：有的組合兩者均有，有的組合僅有一方面作用。

2．鈣拮抗劑 是適合於不同病人的一線藥物，也是2線聯合用藥的基本用藥，由於其譜廣，不受年齡、性別、種族影響，降壓療效比其他類強，如：「TOMHS」試驗發現對輕度高血壓病人常用的五大類降壓藥有效率分別為氨氯地平81.6％，β受體阻滯劉77％，氯噻酮、多沙唑嗪、依那普利均為67％左右。CCB與四大類葯（除a受體阻滯劑外）均有協同作用，其中雙氫吡啶類CCB與利尿劑合用已被不少大規模臨床試驗所證實，如「Sys-Eur」，「 HOT」，「ALLHAT」等，改變了過去認為CCB與利尿劑合用無協同降壓作用的認識。而非雙氫吡啶類CCB與利尿劑合用也有協同作用如：地爾硫卓（60mg，90mg，120mg／d）＋HCT（0.625～1.25mg）合用後血壓達標為75％，而單用HCT為50％，地爾硫卓為57％。在不良反應上，如雙氫吡啶類CCB常見的由於擴張動脈引起靜脈迴流受阻引起的踝部水腫，這種水腫與直立位有關，與攝入高鈉無關，不能被排鈉利尿劑所抵消，只能部分被同時服擴張小動脈及靜脈的ACEI（ARB）所抵消。

3．a受體阻滯劑 在聯合用藥中仍占重要地位，「ALLHAT」試驗由於a受體阻滯劑多沙唑嗪對高危心衰病人死亡率增加被「逐出」此研究。因而a受體阻滯劑已被JNC-7提出不是一線用藥，其實，臨床上具體使用多種降壓藥物合用中，尤其對肥胖，高血脂病人，中年舒張壓升高者，不失為很好的搭配，此外對老年高血壓伴前列腺增生時也可作為一線用藥。

4．在六角形常用六大類降壓藥物互相組合以外常用的配伍

（1）a受體阻滯劑與非雙氫吡啶類CCB（如：特拉唑嗪、「高特靈」加緩釋異搏定）。

（2）aβ受體阻滯劑與雙氫吡啶類CCB（如阿羅洛爾、「阿爾馬爾」加非洛地平、「波依定」）

（3）抗腎上腺素葯和利尿劑：可樂定，哌乙啶，利血平等抗腎上腺素葯與噻嗪類利尿劑HCT合用組成市面上常用的珍菊降壓片、復方羅布麻片、復方降壓片，研究發現對高血壓病人心血管改變有有益作用，如降低LVH，減輕血管肥厚，降低蛋白尿，降低周圍血管阻力，維持腎血管動力學作用等，其中除珍菊降壓片含珍珠母與野菊花可以抵消可樂定的不良反應外，復降片常因利血平的嗜睡、乏力、抑鬱、凌晨失眠、胃部不適等不良反應對有憂鬱症傾向者會加重其癥狀，雖然對輕度高血壓目前應用較廣泛，但尚無足夠的循證醫學證實其優點。

（4）排鉀利尿劑與保鉀利尿劑合用：除了阿米洛利與HCT及氨苯蝶啶與HCT合用無協同降壓作用外，已證實HCT及安體舒通（螺內酯），HCT及襻利尿劑（如：依普利酮）合用有明顯加強降壓及減輕排鉀作用。

（5）雙氫吡啶類CCB與非雙氫吡啶類CCB合用：由於它們作用於細胞膜鈣通道的不同部位（外側及中、內側）從而能協同阻斷鈣內流，有協同降壓作用。如：緩釋硝苯地平片與緩釋異搏定或緩釋地爾硫卓（「恬爾心」）合用，尤其與緩釋異搏定合用，除SBP進一步下降外，能更明顯地下降DBP。

（6）硝酸酯類與ARB、CCB、利尿劑合用：硝酸酯類藥物單服降壓療效隨個體敏感性不同差異很大，對大多數高血壓病人降壓必須在大劑量時出現，但對老年性收縮期高血壓（ISH）病人與ARB或CCB，利尿劑合用時有時明顯降SBP，使脈壓變小，收效較其它組合更明顯。

總之，上面介紹了一些降壓藥物的兩兩有效組合，必要時可考慮3、4種葯合用。臨床聯合用藥按由大量循證醫學結果得出的六角形聯合用藥圖形選擇實線聯線來做線、三角形及梯形的配伍。由於高血壓病人對每種葯個體差異很大，六角形中的實線並不絕對表示對某一病人一定有效，例如，目前ARB，氯沙坦（「科素亞」）單一用藥有效率僅58％～60％，與HCT合用（「海捷亞」）有效率達78％～80％，即使有效率升高到80％，仍有約20％患者無效。因此按循證醫學結果指導臨床用藥是重要的，但是「個體化」選葯是更重要的。在臨床用藥時切忌盲目地不斷往上加藥。要把無效的藥物剔除，否則在長期聯合用藥中很易混雜著一些無效的降壓藥，同時掌握好劑量，盡量「少」而「精」地聯合用藥。

四、六大類降壓藥中兩葯合用大多降壓無效的組合

1．ACEI和β受體阻滯劑 雖然對冠心病、心衰病人常合用此二類藥物，但在降壓作用上該兩葯很少有協同作用，因此一般高血壓病人不主張合用。β受體阻滯劑的作用機理目前尚未肯定，其中可能部分與抑制腎素分泌有關，使血管緊張素原轉變為A I減少，從而間接使A II減少，由於造成ACEI作用底物減少，因此β受體阻滯劑可能抵消ACEI或ARB的降壓作用。反之ACEI由於抑制A II形成使腎上腺皮質分泌醛固酮減少，從而對腎素抑制的負反饋減弱，因此ACEI也抵消了β受體阻滯劑抑制腎素的作用。

2．ACEI和ARB 一般對嚴重高血壓合併慢性充血性心衰或蛋白尿病人才合用。例如「CALM」試驗對坎地沙坦16mg／d加賴諾普利20mg／d研究發現不但血壓明顯下降，同時蛋白尿也進一步減少，適宜於高血壓合併糖尿病病人，但是在降壓療效上該兩葯由於都阻斷RAS作用，很少有協同作用，研究發現當服用厄貝沙坦每天150mg，4周有效者加服ACEI雷米普利來見進一步增強療效，在單用厄貝沙坦無效者合用雷米普利僅部分人由無效到有效，但這是單一雷米普利作用，還是兩葯協同作用尚待進一步研究。

五、某些聯合用藥時禁用的組合

1．β受體阻滯劑與非雙氫吡啶類CCB合用 β受體阻滯劑與緩釋異搏定一般禁用，尤其在有心功能減退、房室傳導阻滯者或心動過緩者。惟有當高血壓病人心功能基本正常但交感活性亢進伴高甘油三酯血症，有胰島素抵抗狀態者由於不宜服用較大劑量β受體阻滯劑可服1／4常用量的高度選擇性β受體阻滯劑如：比索洛爾，加緩釋地爾硫草能有效地既減慢心率又不影響其代謝。

2．兩種抑制中樞的復方降壓製劑 如復方降壓片與珍菊降壓片含加重中樞抑制作用，此外復方羅布麻（含胍乙啶）與a、β受體阻滯劑合用時，尤其對老年人易引起體位性低血壓。

六、高血壓病常見的併發症及合併症的聯合用藥選擇

1．高血壓合併糖尿病

首選阻斷RAS葯，如ACEI或ARB，長期服用能延緩糖尿病號病的發展。「ALLHAT」試驗證實噻嗪類利尿劑增加新發DM危險。「LIFE」等試驗證實β受體阻滯劑阿替洛爾（atenolol）及倍他樂克（metoprolol）能使新發糖尿病增加，此外，因為糖尿病患者常合併高甘油三酯血症，高尿酸血症等多種代謝紊亂，因此，使用對糖脂代謝無影響的吲噠帕胺1.25mg／d，作為基礎用藥是可取的。對HCT目前也採用較前更小的劑量6.25～12.5mg／d，相對對代謝影響比較小。只是對高尿酸血症病人任何劑量的利尿劑均不宜用。這時CCB由於既能降壓又能降低糖尿病腎病的發生率可以作為高血壓合併糖尿病的二線用藥。

2．高血壓並發腦血管病

迄今研究證實CCB及噻嗪類利尿劑在降低腦卒中有良效，而ACEI（ARB）似有好處，但尚無定論，只是在「PROGRESS」試驗中證實ACEI（perindopril）與噻嗪類利尿劑、吲噠帕胺（imdapamide）使腦卒中患者再次腦卒中明顯減少（43％），其中無論有無高血壓均能明顯減少心血管事件發病率及死亡率。

3．高血壓心臟病、冠心病及心衰

ACEI（ARB）單一用藥可逆轉LVH，其次CCB，利尿劑，最差是β受體阻滯劑。此外，ACEI也是對充血性心衰及心梗後最好的選擇用藥。β受體阻滯劑在心梗後與ACEI合用可降低死亡率及再梗死發病率。但降壓方面無協同作用。CCB對早期高血壓心臟病及穩定型心絞痛冠心病者適用。因此，與ACEI合用，既降壓又能治療高心病及心絞痛。但對不穩定型心絞痛禁用，充血性心衰的高血壓病人使用，雖然氨氯地平在「PRISE」試驗中可用於心衰病人降壓，但易引起肺水腫。

4．高血壓合併高脂血症

大劑量利尿劑和傳統的β受體阻滯劑如：阿替洛爾（atenolol）和信他樂克（metoprolol）可使甘油三酯升高及HDL-C下降。因此，ACEI及CCB組合比前兩者組合要有益。此外，吲噠帕胺雖屬噻嗪類，但對血脂無不良影響，a受體阻滯劑、非雙氫吡啶類CCB對血脂均無有害作用，是可以配伍的選擇用藥。最近的「ASCOT」研究已進一步證實「新」葯組合：CCB（氨氯地平）十ACEI（培垛普利）比「老」葯β受體阻滯劑（阿替洛爾）十噻嗪類利尿劑（苄氟噻嗪）好。與阿托代他汀合用對降壓及減少心血管發生率及死亡率均明顯地好，機理尚需進一步研究。

七、聯合降壓用藥的一些難點

1．不良生活方式不能改良 如：大量飲酒或吸煙成病；嗜鹹食者不能忍受低鈉飲食；肥胖者無法控制食慾，不配合運動等都是造成多種降壓藥物合用無效的原因。

2．腎性高血壓 是臨床上常見的血壓難以控制的一種繼發性高血壓。尤其當腎衰、心衰同存時，雙側腎小球濾過率極低，對A II收縮進球小動脈的調節依賴性大，因此ACEI（ARB）應慎用。尤其與利尿劑合用縮容狀況下更容易出現血肌酐直線上升，一般上升＞35％時應立即停用。縮容的利尿劑在腎衰狀態是必需的選擇用藥，選用襻利尿劑（如速尿20mg tid或托拉噻米5mg bid）比較有效，一般不用無效的噻嗪類利尿劑或加重腎衰的醛固酮拮抗劑螺內酯（安體舒通）。有時在口服3種以上降壓藥血壓仍然不能控時，開放靜脈通道靜脈給葯是必須的選擇。

3．老年純收縮期高血壓（ISH） 近幾年來發現ISH呈上升趨勢，主要因為人口老齡化，由於長期實踐認識到老年人收縮壓升高是比舒張壓更重要的心血管病發生及死亡一個預測因素。因此國際標準逐步將20世紀70～80年代的SBP＞160mmHg，DBP＜95mmHg改為SBP＞140mmHg，DBP＜90mmHg，因而診斷ISH的老年人數也在上升。如何服藥使SBP與DBP之脈壓差變小是治療的難點。經常將收縮壓降到＜140mmHg，舒張壓可能＜60mmHg，「SHEP」試驗發現老年高血壓病人比較安全的最低DBP是65mmHg，若患者無冠心病時尚是安全的，因此老年人舒張壓應保持在65～75mmHg，過低時會出現冠狀動脈供血不足癥狀。β受體阻滯劑一般不用於ISH，由於減慢心率使心搏出量增加更易增加脈壓。此外，老年人對藥物敏感性較高注意從小劑量至步調整用藥種類及劑量。利尿劑、CCB、ACEI（ARB）、硝酸酯類都是聯合用藥的選擇。

4．對大部分降壓藥較敏感、有不良反應患者 有些病人服ACEI乾咳，改服ARB也有乾咳，甚至少數人服CCB後也出現咳嗽反應，服雙氫吡啶類CCB大多有不同程度踝部水腫（＞10％）及牙齦腫脹增生等，服β受體阻滯劑心動過緩，服利尿劑升高血尿酸，降血鉀等。對服ACEI（ARB）咽癢乾咳不嚴重者，可以繼續服藥觀察，可能會逐步適應，不必停葯，少數對某一ACEI有乾咳，但對另一ACEI無此反應，但大多數人都具有共性反應，並且乾咳反應與劑量不相關。服用小劑量阿司匹林可能部分抵抗乾咳反應。雙氫吡啶類CCB踝部、牙齦增生腫脹可以同服ACEI（ARB）來部分抵消，或減少用藥劑量減輕水腫程度。對這些「敏感」的病人，雖然造成用藥困難，但是臨床實踐證實只要認真分析病情，總是可以找到一個適用的組合。

高血壓用藥細解

高血壓患者用藥時，往往擔心副作用，不知道如何克服；或者覺得降壓效果不佳，卻又不知如何辦；或者不明白醫生為何給自己換藥，擔心藥物使用錯誤等.

請看專家如何解釋您遇到的這些問題——

鈣拮抗劑

常用的鈣拮抗劑有兩類。

二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片(伲福達)、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡活喜、安內真)。司樂平，正式品名為拉西地平

非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。

1.鈣拮抗劑有「增加心臟病變的危險」嗎？

對於鈣拮抗劑「有增加心臟病變的危險」一說，主要指心痛定。研究發現，心痛定可能增加血壓波動，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長期服用心痛定應注意監測，必要時換藥。

2.鈣拮抗劑對肝腎功能有影響嗎？尼莫地平會引起「肝炎」嗎？應該怎樣預防？

由於不少鈣拮抗劑在肝代謝，經腎排出，肝腎功能不全患者服用劑量不宜過大。尼莫地平主要作用於腦血管平滑肌，未見引起「肝炎」的報道。

3.波依定和絡活喜、心痛定相比，有何不同？哪種更好？如何選擇？

美國食品藥品監督管理局(FDA)對藥品的谷/峰比值規定：谷/峰比值超過66%才能滿足長期降壓要求。波依定為30%～50%，絡活喜70%，而心痛定低於30%。顯然，波依定和心痛定不適宜用作長期降壓治療。

4.服用氨氯地平，時間有無講究？飯前服還是飯後服？

氨氯地平口服吸收快，每天1次，每次5毫克，餐前餐後均可。個別人服藥後出現頭昏、面紅，說明吸收太快，可在餐後服用。

5.某老年患者一直用尼群地平，因「中風」住院後，醫生讓改服尼莫地平，可不可以不換呢？

尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴張腦血管，對中風患者腦功能、認知功能恢復均有好處。尼群地平主要擴張體循環動脈。故應換藥。

6.長期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會升高嗎？

調查結果顯示，此類患者只有約5.9%的血脂受到影響。

7.長期服用硝苯地平需要注意哪些問題？

硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會導致反射性心動過速，誘發心肌缺血、急性血管擴張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發病高峰。所以不宜長期服用。

8.絡活喜會引起心肌梗死嗎？若長期服用需注意什麼問題？

絡活喜屬於第三代鈣拮抗劑，屬長效降壓藥，每日服1片即能控制24小時血壓，適合輕中度高血壓患者。它不會引起心肌梗死。但長期使用，要注意有無牙齦腫痛和足踝部水腫。

9.某老患有高血壓和冠心病，用維拉帕米。最近檢查發現有左束支傳導阻滯，醫生讓換藥。是病情嚴重了？還是該葯副作用大？其老伴患有同樣的病，是否需要換藥？

這跟副作用無關。維拉帕米屬非二氫吡啶類鈣拮抗劑，不良反應有房室傳導阻滯和抑制心功能。該患者現有左束支傳導阻滯，所以應換藥。可換血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑氨氯地平。至於其老伴則不必更換。

10.中度高血壓患者同時也有痛風，用司樂平降壓是否合適？

痛風的發病原因是血液中尿酸濃度過高，形成尿酸結晶沉積在組織中，引起疼痛。司樂平是一種鈣拮抗劑，雖不必擔心它會引起痛風，但仍建議改用海捷亞62.5毫克，每日1次，這樣既可降壓又能降低血尿酸。

11.某患者服用三精司樂平2個月後，身體浮腫厲害，四肢冰冷易寒，若觸及冰水，雙手紅腫極癢。這是三精司樂平引起的嗎？

三精司樂平可引起水腫。如果患者現在沒有合併其他疾病，也沒有服用其他藥物，則考慮可能是司樂平引起的，建議加用氫氯噻嗪等利尿劑以減輕浮腫癥狀或改用其他降壓藥。

至於手腳冰涼等情況，可先停葯，或去風濕科就診以除外其他疾病的可能。

「普利」類

這類葯是血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，常用的有卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。

12.服用卡托普利後，覺得頭痛、眩暈，是否需要停葯？停葯之後，用何葯呢？

首先要弄清頭痛、眩暈是高血壓本身的癥狀還是藥物不良反應。若停葯後血壓反彈升高，頭痛和眩暈反而減輕，再服卡托普利後又出現上述癥狀，基本可以確定為藥物不良反應。可改用其他降壓藥，如鈣拮抗劑(氨氯地平、尼群地平)等；β受體阻滯劑(美托洛爾、阿替洛爾)等；也可改服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦等。

13.卡托普利不能和哪些葯合用？感冒發熱時能合用布洛芬嗎？

卡托普利應避免與保鉀利尿劑和補鉀製劑合用，如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等；與其他降壓藥合用時，注意血壓不宜降得過低。感冒發熱仍可酌用布洛芬，但卡托普利降壓作用可能會減低。

14.洛汀新和卡托普利有何不同？有何副作用？能否長期使用？

洛汀新是苯那普利的商品名，與卡托普利同屬於血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。但卡托普利屬於短效降壓藥，而洛汀新屬長效降壓藥。故卡托普利常需每日3次服藥，洛汀新卻每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽，其他少見副作用有血管神經性水腫、便秘、胃腸不適、皮疹、粒細胞減少等。若無副作用發生，可長期使用。

15.依蘇是何種葯？是否會引起痛風？

依蘇通用名是依那普利，是血管緊張素轉換酶抑製劑中的一種，降壓效果好，對靶器官如心腦腎等有保護作用。但是它也有一定副作用，常見為乾咳，並不會引起痛風。

「沙坦」類

這類葯是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。若加氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變海捷亞、代文則變復代文、安搏維則變安搏諾。

16.長期服用代文有何副作用？

代文是纈沙坦的商品名，副作用較少較輕，偶有頭痛、頭暈、消化道癥狀、皮疹等。若無副作用，可長期使用。

17.科素亞和代文、海捷亞有何不同呢？如何選擇？

科素亞和代文均屬血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。前者需經肝臟轉化，而後者可直接起效。兩者雖均屬長效降壓藥，一般每日服1次即可。但代文降壓的維持時間較科素亞長。

海捷亞是科素亞加氫氯噻嗪，即科素亞的復方降壓製劑。其優點是起效較科素亞快，降壓作用更強，更適合於中度高血壓患者。

利尿劑

這類葯常用的有雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達帕胺(壽比山)和螺內酯。

18.哪些情況考慮服用壽比山？如何服用？能否長期服用？

壽比山(吲達帕胺)是一種具有鈣拮抗作用的長效利尿降壓藥，可單藥用於輕、中度原發性高血壓，也可與其他降壓藥配伍。開始可以每天1次，每次2.5毫克。之後可根據血壓情況進行調整。

壽比山可長期服用。少數患者會引起眩暈、頭痛、失眠、嗜睡、噁心、腹瀉、皮疹等。個別患者會引起血尿酸升高，甚至誘發痛風，有的會出現低血鉀，故長期服用應注意監測。對磺胺類藥物過敏、嚴重肝功能不全、急性腦血管意外患者不宜選用。

19.長期服用利尿葯，缺鉀怎麼辦？會產生什麼現象？怎麼預防？

服用利尿劑若引起缺鉀，患者會出現乏力、肌無力、噁心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。其預防要點是服用排鉀利尿劑時，應定期檢測血鉀，視血鉀水平給予補充。一旦產生低鉀可停服排鉀利尿劑，也可口服氯化鉀(補達秀)或門冬氨酸鉀鎂糾正；嚴重缺鉀時，則需靜脈滴注氯化鉀。

另外，利尿劑降壓藥會導致低血鉀者，主要是噻嗪類排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會產生低鉀，還可使血鉀升高。因此，必要時兩類利尿劑合用，也可減少血鉀異常。

β-受體阻滯劑

這類葯常用的有美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康可)、卡維地洛(絡德、達利全)。

20.服用倍他樂克出現眼痛，可換用其他何種葯？有報道稱長期服用倍他樂克會引起帕金森綜合征，是真的嗎？

倍他樂克有頭痛、眼痛等副作用。遇到這種情況，可以先停服倍他樂克試試。如果停服一段時間後，眼痛癥狀消失，再服用倍他樂克後，眼痛癥狀又出現，則說明與倍他樂克有關。此時，患者可在醫生的指導下，根據病情換成血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或利尿劑等。

至於引起帕金森綜合征是罕見的。對於患者來說，不必對號入座。

「中成藥」和中西結合葯

21.復方羅布麻會引起痛風嗎？它有何副作用？

復方羅布麻是一種中西藥的復方製劑,其成分包括羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪等。其中的氫氯噻嗪可能引起血尿酸增高，故痛風患者不宜使用復方羅布麻。但由於復方羅布麻中含的氫氯噻嗪量並不大，如果患者原來尿酸不高，一天只服2～3片問題不大。如果擔心，可到醫院門診檢查血尿酸，不高就可繼續服。

此外，本品過量使用，還可引起中樞鎮靜作用和低鉀癥狀。

22.珍菊降壓片好嗎？有何副作用？

珍菊降壓片也是中西藥混合的，每片含可樂定30微克，氫氯噻嗪5毫克，及野菊花、珍珠層、槐米等。它同時具有利尿劑和中樞降壓藥的副作用，大劑量服用該葯出現的不良反應與其所含利尿劑有關。輕度高血壓(血壓140～150/90～100毫米汞柱)伴頭昏痛的患者，可試用珍菊降壓片。

23.某患者40歲，身高1.60米，體重70千克，飲食一直非常節制，但是體重降不下來。現服用牛黃降壓丸，自己感覺還可以，但血壓並沒有降下來，一直在160/100毫米汞柱。請專家指點。

體重指數(體重÷身高2)已超過27(正常23～24)，所以該患者的高血壓與肥胖有一定關係。牛黃降壓丸是中藥製劑，降壓效果緩和，單用是難以控制血壓的。建議該患者到醫院檢查一下肥胖的原因和血糖、血脂等相關危險因素，最好還需排除繼發性高血壓，可查腎臟、腎血管、腎上腺等。

在節食、增加運動量、減輕體重、控制危險因素的同時，推薦該患者使用鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或利尿劑，先把血壓降低到理想程度。另外，也可選用復方製劑如海捷亞，每次1片，每日1次。

24.百花杜仲降壓片效果如何？「服用1年今生不用再吃降壓藥」是否可信？

這種葯目前不太常用，沒有大規模臨床試驗證實它是一個有效的降壓藥。「服用1年今生不用再吃藥」更不可信。高血壓不用藥又會回升上去，所以不要輕信廣告宣傳。

其他降壓藥物

25.利血平可長期服用嗎？會出現哪些副作用？

利血平不屬於6類基本降壓藥，鑒於國情仍可應用。它有鼻充血(鼻塞)、精神抑鬱、心動過緩、消化性潰瘍等副作用。若使用過程中無上述副作用，仍可長期使用。

26.北京降壓0號含有哪些成分？長期服用有何副作用？

北京降壓0號屬復方降壓藥，它含利血平、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、雙肼屈嗪、利眠寧。2004年調整處方，減少了鎮靜成分，改名「0號降壓片」。長期服用其主要副作用來自利血平(詳見上一問)；由於含有保鉀利尿劑氨苯蝶啶，故要注意血鉀有無升高。

27.優降寧是哪種葯？服用時應該注意什麼問題？

優降寧為單氧化酶抑製藥，其降壓機制尚未完全闡明。服用本葯要注意體位性低血壓，有時可出現口乾、胃腸不適、失眠、多夢等。本葯一般用於中重度高血壓。服此葯的同時，不能吃含乳酪的食品，否則會出現嗜鉻細胞瘤樣發作(血壓突然增高、四肢抽搐)。

28.長期服用降壓藥會影響性功能嗎？如何判斷性功能下降是降壓藥引起的呢？

並非所有降壓藥均會降低性功能。有些降壓藥還具有改善性功能作用，如纈沙坦(代文)等。目前認為β受體阻滯劑、利尿劑(包括壽比山)、優降寧等對性功能可能有些影響，而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、α受體阻滯劑對性功能影響較少。

若要判斷性功能降低是否由藥物引起，最簡單辦法是停葯1～2周後，觀察性功能能否恢復。一般來說，降壓藥所致性功能降低在停葯後多能復原。

聯合用藥

29.某患者收縮壓170毫米汞柱，舒張壓110毫米汞柱。早晚服用三精司樂平各1次，每次1片，倍他樂克，每日2次，每次50毫克；每天早晨還服用阿司匹林2片，100毫克，請問這樣服用合理嗎？

三精司樂平加倍他樂克，若能有效控制血壓，是一種合理的聯合用藥。但早上服阿司匹林100毫克欠妥，該葯作為抗血小板聚集葯，應在晚上服較合理，而且要服腸溶型的。

30.同時服用卡托普利、倍他樂克、壽比山，是否合理？大約服用多長時間必須換藥?

卡托普利是血管緊張素轉換酶抑製劑，倍他樂克是β受體阻滯劑，壽比山是利尿降壓藥，3種葯搭配很合理。這種合理的聯合用藥不是「混用」，是聯用。若治療有效，就不宜經常更換藥品。若血壓達目標值，且較穩定，可以試撤一種。不過，何時調整藥物品種和劑量要依據血壓水平、危險因素和相關器官損害程度而定，並向醫生諮詢。