動脈粥樣硬化防治進展

　1904年，德國萊比錫病理學家Marechand首次提出動脈粥樣硬化（Atherosclerosis, AS） 一詞，為廣大醫學工作者沿用至今。AS發病率與致死率甚高，發病歷程緩慢，治療甚難。因此，一直受到世界醫學工作者關注和重視。 動脈粥樣硬化發生機制： 由於其病因複雜，動脈粥樣硬化病變發展緩慢，過去多是對其危險因素(高血脂，高血壓，高血糖等進行研究) ，後來才逐步轉向對動脈壁的有關細胞成分(內皮、平滑肌及單核/巨噬細胞) 、 細胞因子、生長因子和分子生物學方面的研究，近年來這方面歾的研究發展迅速。從上世紀70年代起一些流行病學研究就己肯定膽固醇，尤其是LDL膽固醇為冠心病獨立危險因子。80年代末，LDL引發動脈粥樣硬化的機製取得重大突破，LDL的氧化焂飾假說及炎症假說已被公認。從80年代後期，尤其是90年代，進行的眾多大規模臨床試驗結果認為，降低血LDL膽固醇水平可顯著降低冠心病及急性冠脈事件的發生率以及冠心病的死亡率。這不僅在人群水平驗證了膽固醇與冠心病發病的關係，而且為冠心病的防治提供了行之有效的對策。 　　AS慢性炎症學說，認為炎症反應貫穿AS病變全程，是對AS病變的新認識，使人們由重視斑塊大小衍為重視斑塊性質。1976年, Rusell提出損傷——反應學說，他認為各種危險因子（血壓變化、血糖波動、過度緊張、抑鬱、高血脂等）造成動脈內膜損傷，為AS始動階段，漸漸斑塊形成致血管狹窄而致供血之遠端缺血。該理論強調冠心病發病與斑塊大小有關，因此臨床上按斑塊大小來確定病變嚴重性。 1989年，Muller研究證明斑塊穩定性是急性冠狀動脈病變主因。提出「斑塊穩定」一詞，並提出AS斑塊由寂靜向不穩定、易破原因為：（1）危險因子在破裂部位致炎症反應。（2）1995年，shah 證明巨噬細胞釋放基質金屬蛋白酶MMPS，溶解細胞外基質，致斑塊破裂。因此，對AS發病由重視斑塊大小到注重「斑塊穩定性」是近年來的重大進展。 　　動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的分型，1979年WHO根據臨床表現分為五型:1.無癥狀性心肌缺血。2.心絞痛。3.心肌梗。4.缺血性心肌病。5.猝死(原發性心臟驟停) 。 　　近年臨床醫學家趨於將本病分為: 急性冠脈綜合征(不穏定型心絞痛，非ST段坮高性心肌梗死和ST段坮高性心肌梗死)和慢性冠脈病(穏定型心絞痛，冠脈正常的心絞痛如X綜合征，無癥狀性心肌缺血，缺血性心肌病) 兩大類。 發病率: 　　根據朝鮮戰爭陣亡美國士兵的300例屍檢報告（平均年齡22.1歲），77.3％有冠狀動脈粥樣硬化，39％狹窄性斑塊, 表明動脈粥樣硬化已經普遍存在。 　　根據衛生部心血管病防治研究中心編著《中囯心血管病報告2007》我國心血管病死亡率及死因構成比居高不下占居首位.(2006年占城市死因39.1％,占農村死因32.9％)成為我國重要公共衛生問題. 我國心血管病(心.腦血管動昹粥樣硬化)占死因首位, ,且不斷攀升，嚴重影響國済民生，政府十分重視! 於2007年8月27-29日，在北京召開「衛生部心血管病防治研究中心專家委員會」會議，為制訂:「我國心血管病防治的中.長期規劃」 出謀獻策，並寫出會議紀要:「….要站在國家的高度全面規劃,心血管病防治主要是實現防治策略的前移和防治戰線的下移,開展社區人群防治非常重要，是防治工作的基礎」。近幾年，政府採取了很多措施，進行防治。 COURAGE研究 ( 大型、多中心、國際研究) 結果的提示， 本研究把2287名穩定性冠心病患者，隨機分為兩組； 最佳藥物+介入治療PCI group (N=1149)； 最佳藥物治療Medical group (N=1138)對照組。 隨訪觀察2.5-7yr（4.6yr）。COURAGE研究結論 1穩定性冠心病患者的介入治療不能降低心血管事件的發生率。(P＞0.05) 。2介入治療不能改善穩定性冠心病患者的預後(P＞0.05)。3介入治療不宜作為穩定性冠心病患者的初始治療。新英格蘭醫學雜誌為此發表社評:1健康生活方式，阿司匹林，調脂，?阻滯劑和ACEI是二級預防的有效方式。2對病情不穩定、左主幹病變、或者藥物治療控制不佳的患者，仍然應該考慮再血管化治療。3在二級預防中，PCI不佔主導地位。 　　冠心病的現代治療 藥物;改善心肌缺血，減少心肌耗氧，擴張冠脈，。抗血小板聚集 糾治高危因素:防治高血壓、血脂異常、糖尿病或糖代謝異常等。 介入治療:冠脈搭橋術，幹細胞、基因治療，改善生活方式，戒煙、減肥、運動、飲食、勞逸結合等。 　　現代治療冠心病的藥物分類 改善予後: 阿司匹林/氯吡格雷，β受體阻滯劑，調脂治療，血管緊張素轉換酶抑製劑。 改善癥狀: β受體阻滯劑，硝酸酯類藥物，鈣拮抗劑。 　　冠心病二級預防的兩個ABCDE A -血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B -β阻滯劑（ β -blocker）與控制血壓（Blood-pressure）。 C -戒煙（Cigarette-quitting）與降膽固醇（Cholesterol-lowering）。 D -合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetes-control）。 E -運動（Exercise）與教育（Education。 　　冠心病二級預防的第三個ABCDE A（ARBS）用ARB:對ACEI治療有禁忌或不能耐受者。 B（BMI control）減輕體重，在18.5~24.9之間。 C（Chinese medicine）活血化瘀類中藥具有降脂、降血黏度、改善微循環、抗氧化。 D（Drink and food）飲食主要包括飲水，B類維生素，抗氧化劑，預防動脈粥樣硬化、預防冠心病。 E（Emotion）情緒:抑鬱、易怒、緊張等是冠心病發作的重要因素。現代醫學研究發現，情緒變化在高血壓、冠心病發病中具有非常重要的作用！ 　　冠心病一級預防 　　1992年國際心臟會議， 在「維多利亞宣言」中，指出健康生活方式對防治心血管疾病的重要性，並提出「健康四大基石」 (健康生活方式): 　　　　　　　　合理膳食 　　　　　　　　適量運動 　　　　　　　　戒煙限酒 　　　　　　　　心理平衡 　　還是我們的老祖宗聰明，早在2000多年前，春秋戰國時代的醫學巨著《黃帝內經》中，就提到「上醫治未病「，給防治動脈粥樣硬化指明最有效的策略。 　　　　　　　　　　　
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