當青春期遭遇多囊卵巢綜合征

06-14

青春期的起止時間大約為從 9～12 歲到 18～20 歲。通常月經初潮出現在乳房發育後平均 2.3 年。青春期因其美好和短暫分外令人留戀，所以南唐李後主曾經深情地寫下：「和月和花，天教長少年」。花開分兩面，再美好的階段也有困擾，比如當青春期遭遇多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢綜合征（PCOS）

1.PCOS 是一類複雜的異質性疾病，病因尚不清楚。遺傳和外界環境均發揮重要作用。從花開到花落，PCOS 是影響女性一生健康的疾病。

2. 美國內分泌學會（ The Endocrine Society）2013 年頒布了 PCOS 的診療指南（以下簡稱指南），本指南沿用 2003 年鹿特丹診斷標準，即符合以下 3 條中的 2 條，並排除其他疾病導致的類似臨床表現，即可診斷 PCOS：（1）雄激素過多的臨床和（或）生化表現，如多毛、痤瘡、雄激素性脫髮、血清總睾酮或遊離睾酮升高；（2）稀發排卵或無排卵；（3）卵巢多囊樣改變，即單側卵巢體積增大超過 10 ml（排除囊腫及優勢卵泡）或單側卵巢內有超過 12 個的直徑 2～9 mm 卵泡。

如果患者存在高雄激素的臨床表現，且合併女性男性化，那麼血清雄激素測定可以不作為診斷必需。同樣，若患者同時存在高雄激素體征和排卵障礙，那麼卵巢超聲表現可以不作為診斷必備條件。

對於鑒別診斷，本指南推薦所有患者篩查 TSH、催乳素及 17 -羥孕酮，以除外一些常見的可致相似臨床表現的疾病。

3. 與上述標準不同，在我國現行的 PCOS 診斷標準中，月經稀發或閉經或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外，再符合下列 2 項中的一項，並排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病後，可診斷為 PCOS：（1）高雄激素的臨床表現或高雄激素血症；（2）超聲表現為多囊卵巢。

4.PCOS 的多毛主要是性毛增多，性毛（sexsual hair）：對性激素有反應的毛，主要生長在面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區和腋窩等部位。

青春期診斷 PCOS 的困惑

青春期 PCOS 的主要病理生理特徵與青春期生理變化有相似之處。

1. 青春期生理性雄激素分泌增多及高雄激素血症；

2. 青春期胰島素抵抗及代償性高胰島素血症；

3. 月經初潮後 1～3 年多是無排卵周期；青春期卵巢形態的改變：

4. 正常青春期少女超聲常可見到卵巢多囊樣變，但小卵泡數目不如多囊卵巢綜合征多，無卵巢間質回聲增強及體積增大，隨著日後排卵的發生，小卵泡會日漸減少；

5. 青春期 LH 分泌量漸增加，醒睡差異逐漸消失，使 LH/FSH 比值由＜1 轉變為＞1。

因為上述青春期的特徵與 PCOS 的臨床表現非常相似，與 PCOS 的診斷標準有交叉，直接套用成人的診斷標準可能造成過度診斷和治療，給患者和家屬增加過度的擔憂。

青春期 PCOS 和青春期生理變化大 PK

1. 青春期 PCOS 的無排卵：初潮 2 年後仍無規律排卵月經應高度警惕 PCOS 的發生。

2. 青春期 PCOS 高雄激素診斷：主要依賴多毛和血雄激素的測定進行診斷，青春期少女，痤瘡非常普遍，並且可能只是一過性現象，而青春期脂溢性皮炎的研究較少，因此不推薦用以上兩種臨床現象作為青春期 PCOS 高雄激素血症的評價。多毛與高雄激素血症關係較密切，而血雄激素測定相對穩定。

3. 青春期 PCOS 患者的卵巢形態：應同時具有超聲下可見卵巢多個（≥ 12 個）直徑 ≤ 10 mm 的卵泡和卵巢體積增大（＞10 ml）的特徵。同時建議經陰道（對有性生活史者）或直腸超聲檢測卵巢。

青春期 PCOS 的診斷和篩查

1. 目前針對青春期 PCOS 的診斷缺乏國際權威性的共識。

2. 指南中指出：對於青春期女性，診斷應基於臨床和（或）生化高雄激素表現及持續性稀發月經，併除外其他原因導致的高雄激素表現。青春期痤瘡可為暫時性，故不能單獨作為高雄激素臨床表現的診斷依據，青春期多毛相對成人來說出現緩慢，亦不嚴重，但相比痤瘡來說能更為有力地提示高雄激素血症。雄激素性脫髮暫不能作為青春期高雄激素血症的臨床依據。

在鹿特丹標準中，卵巢形態學改變是基於經陰道超聲診斷，經腹超聲並不能準確反映卵巢形態改變，但前者在青春期女性的實施中存在倫理問題，加上無排卵及卵巢多囊樣改變可為性成熟過程中的自然階段，因此指南建議不要將卵巢多囊樣改變作為診斷青春期 PCOS 的依據。

青春期 PCOS 對生殖健康的影響

青春期發病的 PCOS 患者，功血（AUB-O）的發生比一般人群高 2.5 倍, 發生 2 型糖尿病比非 PCOS 者高 5～10 倍，發生心血管疾病比非 PCOS 者高 3 倍，缺血性心臟病和心肌梗死發生率升高 7.4 倍，卵巢癌發生率高 2.5 倍，其高血壓、子宮內膜癌、不孕症的發生均升高，子癇的發病率升高 3～5 倍。大約 1/3 的 PCOS 女性妊娠可發生自發流產，或妊娠持續但伴隨著妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產、巨大胎兒和死產的可能性增加。

治療策略

對於青春期 PCOS，治療的原則除不需要促排卵外，其他治療同成人。

2013 年美國 PCOS 的診療指南：由於 PCOS 表現的臨床多樣性，易合併以下情況存在，如肥胖、不孕、早產、先兆子癇、子宮內膜癌、抑鬱、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪肝、糖耐量異常、妊娠糖尿病、2 型糖尿病、心血管疾病等。因此，在診療中應注意篩查是否合併以上疾病並相應調整治療方案。

對於超重和肥胖的 PCOS 患者，指南建議生活方式調整，包括飲食控制和增加運動，以減輕體重，從而減少心血管疾病和糖尿病風險。必要時可以選擇藥物或手術減重，可降低高雄激素血症並使月經周期恢復正常，但目前尚無證據表明體重減輕與改善受孕率及妊娠結局相關。

研究表明，減輕體重的 7%～12%，可以減少中心性分布的脂肪，提高胰島素敏感性，改善糖耐量，同時抑制了卵巢雄激素的產生，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，80% 患者的月經周期得到改善，並恢復自發排卵，降低體重至正常範圍，可以降低糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病的發生風險。

1. 生活方式的調整

（1）堅持長期有效的體育運動：通過規律的體育鍛煉，每周至少 5 次 30 min/d 的有氧運動，達到減輕體重、降低體脂的效果，體重的降低可有效改善內分泌和代謝紊亂，尤其對於有代謝異常高危因素的患者更為有效。

（2）採取合理的飲食控制：限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。

（3）改變不良的生活習慣：規律的作息時間，避免熬夜，並減少咖啡因、煙酒的攝入。減輕心理壓力，爭取醫生、家庭和患者之間的支持和鼓勵。

（4）必要時請營養學家對患者體重、目前的飲食和運動模式進行干預。

2. 控制月經周期

（1）口服避孕藥

2013 年美國 PCOS 的診療指南對於月經紊亂及多毛痤瘡的 PCOS 患者推薦首選口服避孕藥治療，利用孕激素抑制 LH 水平及卵巢分泌雄激素，同時雌激素可提高性激素結合球蛋白水平，從而降低游活性離睾酮含量。

常規用法是在自然月經期或撤退性出血的第 5 天開始服用，每日 1 片，連續服用 21 天，停葯約 5 天開始撤退性出血，撤退性出血第 5 天或者停葯 7 天后重複啟用，至少 3～6 個月，可重複使用。

對於青春期女性應用口服避孕藥前應進行充分的知情同意，服藥前需排除口服避孕藥的禁忌證。例如超過 160/100 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）的高血壓，病程超過 20 年的糖尿病，有神經病變、視網膜病變或腎臟病變，抽煙超過每天 15 支等。

對於青少年 PCOS 的治療，本指南建議首選口服避孕藥，對於尚未月經初潮，但對有臨床或生化高雄激素血症，且第二性徵發育明顯（如乳腺發育達到或超出 Tanner 四級水平）的女孩來說，推薦使用口服避孕藥。

（2）孕激素

對於無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨採用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善子宮內膜狀態，常用的孕激素有醋酸甲羥孕酮、黃體酮（琪寧）、地屈孕酮（達芙通）等。

常規用法是在月經周期後半期黃體酮 200 mg/d，或地屈孕酮 10～20 mg/d，每月 10 天，至少每兩個月撤退性出血 1 次；撤退性出血也可以肌內注射黃體酮 5～7d，如長期應用仍需肌內注射 10d 以上，才能保護子宮內膜。

（3）高雄激素血症的治療

各種短效口服避孕藥均可用於高雄激素血症的治療，以復方醋酸環丙孕酮（達英-35）為首選，其可通過抑制下丘腦-垂體 LH 分泌，而抑制卵泡膜細胞高水平雄激素的生成。通常，治療痤瘡需要 3 個月，多毛需治療 6 個月。停葯後可複發。對於口服避孕藥不能改善的多毛症，可選擇螺內酯治療。

3. 二甲雙胍

2010 年 ESHRE/ASRM 提出二甲雙胍只能在 PCOS 合併 IGT 時使用，目前人們對二甲雙胍在 PCOS 治療中的認識已經大為擴展，二甲雙胍不僅有利於控制血糖，還能增加機體組織對胰島素的敏感性，改善血管炎症、脂質代謝等動脈粥樣硬化危險因素，並對子宮內膜功能、高雄激素血症、月經周期及排卵功能均有改善作用。

本指南對於二甲雙胍的定位是輔助用藥，用於預防 PCOS 患者在接受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。對於合併 IGT 或代謝綜合征且單純生活方式調整無效的 PCOS 患者，建議加用二甲雙胍。若患者不能服用口服避孕藥或對其不耐受，可以考慮將二甲雙胍作為調整月經周期的二線用藥。

二甲雙胍的副作用最常見的是胃腸道反應，如腹脹、噁心、嘔吐及腹瀉，這些癥狀為劑量依賴性的，2～3 周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用。嚴重的副作用可能是腎功能損害和乳酸性酸中毒，須定期複查腎功能。

健康的生活方式和體重的控制很重要

1. 從花開到花落，花開時最珍貴，青春期的美麗可以持久綻放的關鍵之一就是逐漸形成規律的有排卵的月經。PCOS 是影響女性一生健康的疾病，初潮 2 年後仍無規律排卵月經應高度警惕 PCOS 的發生。對青春期 PCOS 的診斷缺乏共識，青春期 PCOS 的診斷和治療需要慎之又慎，謹防過度和不當。

2.PCOS 既有近憂——無排卵在疾病早期主要引起月經異常和子宮內膜病變，包括月經稀發或閉經、月經周期紊亂等；也有遠患——在疾病後期可發生 2 型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征（metabolic syndrome，MS），並與子宮內膜病變互相影響，形成惡性循環。

3. 對於青春期 PCOS，無排卵也是其主要的病理生理環節。治療的原則除不需要促排卵外，其他治療同成人。在疾病的早期階段治療重點是調整月經周期，預防無排卵導致的子宮內膜病變，同時需要注意對患者進行糖脂代謝異常的篩查和規範治療。在疾病後期，治療重點是治療糖脂代謝異常，預防糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征等遠期併發症。

4.PCOS 青少年和成年女性應常規行 OGTT 檢查。對於存在痤瘡、多毛及無排卵的相關癥狀或有避孕治療需求者，指南建議激素類避孕藥作為 PCOS 青少年患者的一線治療；二甲雙胍適用於代謝紊亂和（或）血糖水平異常的患者。

5. 除了藥物治療，健康的生活方式和體重的控制是 PCOS 患者最重要的基礎治療，不容忽視。

6. 對青春期有 PCOS 高風險傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當的減輕體重和生活方式調整。

感謝丁香園原創作者付虹提供佳作

付虹：北京市第一中西醫結合醫院婦產科主治醫生

參考文獻：

1.《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。

2.《生殖醫學臨床診療常規》2013 年 6 月第 1 版，喬傑主編

3.《2013 年美國內分泌學會多囊卵巢綜合症診療指南》

4.《無生育要求多囊卵巢綜合症患者無排卵的處理》李琳《中國計劃生育和婦產科》2014 年第 6 卷第 4 期

5.《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》《中華婦產科雜誌》2008 年 3 月第 43 卷第 7 期

6.《婦科內分泌知識輕鬆學—玥玥大狐實戰答疑》（2016 年）

7.Fauser BC,Tarlatzis BC,Rebar RW,et al.Consensus on women』s health aspects of polycystic ovary syndrome(PCOS):the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group[J].Fertil Steril,2012,97(1):28-38.e25.

8.《協和婦產科臨床思辨錄》2015 年 7 月第一版，主編鄧珊、郎景和。

編輯：高瑞秋