更年期激素治療：利大還是弊大？

　　●對於60歲以下、絕經10年以內的健康女性，激素治療風險很小，總體利大於弊

　　●雌激素劑量過大，的確可能會增加子宮內膜癌風險，但激素治療的藥物劑量很小

　　●務必在專科醫生指導下接受治療，並至少每年進行一次個體化危險/受益評估

　　醫學指導

　　中山大學附屬第一醫院副院長、婦產科學首席專家周燦權教授

　　廣州醫科大學附屬第三醫院婦科主任、主任醫師生秀傑

　　廣州醫科大學附屬第三醫院婦科副主任醫師劉明星

　　北京協和醫院婦產科主任醫師孫愛軍教授

　　潮熱、盜汗、失眠、肌肉骨關節疼痛、煩躁、易怒……更年期，是每一位女性到了一定年齡後必然會經歷的時期，由於卵巢功能的衰退、體內雌激素水平急劇下降而導致的這些更年期癥狀，短則持續1年，長則達3～5年之久，讓她們備受煎熬。絕經對於女性的近期影響和遠期危害越來越受到關注。近年來，越來越多的婦科專家主張使用激素治療。在國際上，已有相當大比例的更年期女性接受激素治療，然而，在我國，這個比例非常低。究其原因，除了一部分女性對激素治療知之甚少、以為出現這些癥狀只能「忍一忍」之外，還有一個重要原因是很多女性擔心激素治療可能帶來的腫瘤風險。

　　更年期會出現哪些癥狀？如果置之不理有哪些危害？雌激素治療究竟是利大還是弊大？療效怎樣？風險幾何？更年期女性究竟該如何選擇？如果沒有感覺到癥狀是否需要激素治療……今天是三八婦女節，本報記者特別走訪多位婦科專家，對這一話題進行詳細解讀。

　　更年期是怎麼一回事？

　　卵巢功能衰退造成雌激素缺乏導致絕經

　　「絕經是每位女性達到一定年齡後必然經歷的過程，其實質就是卵巢功能衰退造成的雌激素缺乏，臨床表現為月經的永久性停止。」廣州醫科大學附屬第三醫院婦科副主任醫師劉明星介紹，女性絕經早晚取決於卵巢內的卵泡數量。調查顯示，中國女性進入圍絕經期的平均年齡是46.2歲，絕經的平均年齡是49.2歲，從月經紊亂到絕經的平均年限為2.6年，圍絕經期的平均年限為3.6年。「目前，中國女性的預期壽命為79歲，也就是女性大約有1/4～1/3左右的生命歷程在絕經後度過。」

　　「一般而言，女性絕經發生在45歲到55歲之間算正常。」廣州醫科大學附屬第三醫院婦科主任、主任醫師生秀傑介紹，不過，如今大城市的職業女性絕經有了提前的趨勢。根據目前上海和北京的研究，現代女性絕經期較十年前提前了約1~2年。

　　更年期一定會有癥狀嗎？

　　會！遲早會出現，只是部分人對癥狀不敏感

　　劉明星介紹，雌激素缺乏導致的絕經，會給女性帶來一系列生理性變化，包括：血管舒縮癥狀、生殖泌尿道萎縮以及情緒改變和失眠等神經癥狀。「也就是人們常說的更年期癥狀。」

　　血管舒縮癥狀的表現主要是潮熱和盜汗。她解釋，潮熱通常先出現在面部或前胸，隨後迅速擴至全身，一般會伴有出汗、臉部潮紅，往往會持續1～5分鐘。血管舒縮癥狀最容易發生在圍絕經期早期向晚期過渡的階段，在此期間，有60%～80%的女性會出現潮熱、夜汗的血管舒縮癥狀。「研究發現，圍絕經期女性感受血管舒縮癥狀的平均時間為5～10年，有一部分女性在末次月經的8年之後，仍有潮熱癥狀。」

　　泌尿生殖道萎縮，主要的後果是尿道感染、陰道乾澀、性交困難、性生活質量下降等。她解釋，女性絕經後，雌激素缺乏，陰道和尿道的黏膜都會變薄，抵抗力下降，尿道容易感染，陰道容易乾澀，性愛時會有疼痛感，排尿時也會不舒服甚至疼痛，可能會出現陰道炎、尿頻、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等。

　　同時，心情煩躁、脾氣暴躁、激動易怒、抑鬱、不能自我控制、失眠多夢、記憶力減退、注意力不集中等也是女性更年期在精神神經方面的典型癥狀。在一項調查中，廣州市圍絕經期女性抑鬱癥狀總發生率為29.5%。此外，絕經還會給女性帶來容貌的變化。比如皮膚失去光澤和彈性、色素沉著，比如乳房開始下垂等等。

　　「一般來說，如果沒有及時干預，絕經後的女性都會出現以上這些更年期癥狀，只是因為雌激素還沒有降到出現癥狀的水平而已，如果下降到一定程度，必然會出現癥狀。」劉明星說，還有一種情況是，有的人比較敏感，對這些癥狀反應比較強烈，有的人比較「大條」，對這些癥狀不敏感，因而以為自己沒有更年期癥狀。

　　不干預有何危害？

　　會有骨質疏鬆和心腦血管疾病風險等遠期後果

　　有人會問，進入更年期是自然現象，如果順其自然，會有什麼後果呢？

　　劉明星指出，女性絕經後，如果順其自然，從近期影響看，雌激素的下降會帶來心情煩躁、脾氣暴躁、失眠早醒、潮熱出汗、性慾下降、容易疲勞、記憶力下降、陰道和尿道黏膜變薄等一系列更年期癥狀，讓女性不堪其苦；從遠期影響看，雌激素持續下降，會導致骨代謝和血脂代謝的失衡，可能導致嚴重的骨質流失和骨質疏鬆，從而使脊椎骨、腕骨、髖部等處骨折的危險性增加，更重要的是，患心腦血管疾病的風險也會增加。「因此，如果已意識到圍絕經期的來臨，卻放任不管，不僅需要承受隨之而來的更年期癥狀，還要承擔日後患骨質疏鬆和心腦血管疾病的風險。」

　　究竟如何干預？

　　卵巢功能開始衰退並出現相應癥狀時就開始激素治療

　　劉明星說，絕經之所以會給女性帶來的一系列的生理性變化，根本原因就是女性卵巢功能衰退，造成雌激素的缺乏。「而雌激素的受體器官遍布全身，女性的皮膚、血管、子宮、陰道、乳腺等等，都需要它的『滋養』。」

　　因此，她認為，雌激素補充在絕經早期具有重要意義。「簡單而言，就是用人工的雌激素來補充女性已經缺失的雌激素，繼續『滋養』那些雌激素的受體器官。」

　　劉明星認為，更年期、特別是圍絕經期是女性接受激素治療的「黃金時間窗」。「如果在窗口期及時治療，近期效果是更年期的癥狀會很快消失，如潮熱出汗、月經紊亂、情緒改變、泌尿生殖道萎縮等，遠期效果是可以控制骨質疏鬆的發生，還可以改善血脂代謝、抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，預防心血管疾病、老年痴呆。」

　　生秀傑也認為，圍絕經期的幾年最關鍵，最好是卵巢功能開始衰退並出現相應癥狀時，就開始使用雌激素。「對於有卵巢早衰跡象的患者，可以小劑量地補充激素，改善卵巢功能，對有生育要求的女性，也可以使用促排卵的葯促進其排卵，個別患者也能實現懷孕。」

　　沒感覺到癥狀需激素治療嗎？

　　需評估！沒感覺到並不意味著這些癥狀不存在

　　有人又會問，自古以來，女性不都是這樣走過來的嗎，現在為什麼要干預？

　　劉明星解釋，以前的人均壽命短，生活水平低，女性對絕經後的生活質量要求不高。現在人均壽命延長了，對絕經後的生活質量要求也高了，而且醫學水平也比以前提高了，有了婦科領域普遍認可的激素治療方法。因此，為了提高絕經後的生活質量、預防和治療絕經後的相關疾病以及減輕日後可以為家庭和社會帶來的負擔，女性都應積極應對。

　　還有人問，已經絕經的女性，如果沒有感覺到癥狀，還需要干預嗎？

　　對此，中山大學附屬第一醫院副院長、婦產科學首席專家周燦權教授認為，絕經期激素治療只能在患者有明確指征的情況下進行，也就是更年期女性出現失眠、心慌、煩躁、多汗等癥狀。他認為，如果更年期女性沒有出現明顯癥狀，也就沒有必要接受雌激素治療。但他同時又指出，是否接受激素治療，也不能「跟著自己的感覺走」，需要醫生進行評估，尤其是那些卵巢早衰、過早絕經的女性，即使沒有感覺到癥狀，也要激素治療。

　　劉明星則認為，進入圍絕經期，即使沒有癥狀，也應該去醫院進行專業評估，比如抽血檢查卵泡數和體內雌激素水平，然後根據具體情況進行干預。「因為沒有感覺到癥狀，並不意味著這些癥狀不存在。」

　　生秀傑也認為，絕經後的女性補充雌激素是越早補充越受益。

　　我國激素治療情況如何？

　　接受激素治療的更年期女性比例遠低於國際水平

　　生秀傑介紹，儘管在國外已有相當大比例的更年期女性接受激素治療，但在我國，這個比例非常低。

　　北京協和醫院婦產科主任醫師孫愛軍教授此前在接受本報記者採訪時，曾援引一份調查數據指出，在應接受雌激素治療的人群中，實際接受治療者在美國和中國台灣各為30%，中國香港20%，歐洲地區的比例較高，法國達到60%，而我國內地最高的當屬北上廣地區，僅為0.9%。

　　究其原因，生秀傑分析，一方面是因為很多女性不了解這種治療方法，不知道它所帶來的益處；另一方面是因為很多絕經後的女性擔心激素治療會增加誘髮乳腺癌或者子宮內膜癌等婦科腫瘤的風險，因此很多女性都很抗拒補充雌激素。

　　激素治療會致癌嗎？

　　雌激素劑量過大才有可能引起子宮內膜癌

　　那麼，激素治療真的可能會誘發腫瘤嗎？如何看待這種風險？

　　劉明星說，如果受到雌激素的過度刺激，子宮內膜的確有可能在一定程度上發生增生，導致子宮內膜的病變，從而增加子宮內膜癌的風險。但是，激素治療會根據具體的個性情況，進行個體化用藥，而且會在綜合考慮治療目的和危險的前提下，採用最低有效劑量。「而且，在治療中會定期使用孕激素來『對抗』雌激素，從而來保護子宮內膜。」她說，至於激素治療與乳腺癌的關係，目前仍沒有定論。

　　「雌激素的副作用，主要取決於它的劑量，如果劑量過大，的確可能會引起子宮內膜癌的發生，但用於雌激素替代療法的藥物劑量實際上很小。」生秀傑認為，激素治療引起的副作用與醫生錯誤、隨意使用有很大關係。只要在醫生的指導下合理補充雌激素，還是安全的。

　　孫愛軍也指出，很多女性受以訛傳訛的說法影響，不敢接受必要的激素治療。「女性在來月經的狀態時，激素水平從40PG每毫升到400PG每毫升波動，平均水平200PG每毫升，相當於每天吃10片雌激素，都沒事，不會長癌。」他說，絕經期女性通過補充雌激素，將體內雌激素水平恢復到40PG每毫升的水平，是安全的。

　　「有證據顯示，不恰當的治療可能會增加乳腺癌的發生率，長期使用雌激素可令乳腺癌發生率提高千分之一。」周燦權也指出，但一般來說，「長期補充」意味著治療持續十年以上。「即使長期補充雌激素會造成千分之一的人發生乳腺癌，但從中獲益的女性仍是絕大多數，危險可以說『微乎其微』。」實際上，在補充雌激素與癌症發生的關聯方面，醫學界也存在著爭議。也有研究認為，長期補充雌激素對乳腺反而有保護作用。

　　患者如何選擇？

　　總體而言激素治療利大於弊，超過60歲不宜採用

　　劉明星說，綜合考量，對於絕大多數處於絕經期早期並有明確指征的女性來說，激素治療是利大於弊的。2013國際絕經協會對絕經期激素治療的最新建議是：對於60歲以下，絕經10年以內的健康女性，激素治療風險很小，對心血管健康有益，特別是早絕經或卵巢早衰的女性，更應該考慮激素治療對心血管的保護。因為低劑量或超低劑量激素治療可能降低心血管風險。「一般情況下，只要有需要，已經接受激素治療的患者，可以一直進行激素治療。但是，如果絕經已經超過10年，就不宜再開始激素治療了。」她說。

　　周燦權也指出，絕經期激素治療也存在著「窗口期」：如果女性高於60歲，進行激素治療有些得不償失。而六十歲以前的女性，越早開始治療，時間持續越長，降低骨質疏鬆和心血管疾病患病風險等收益越明顯。

　　如何規避風險？

　　切忌自行服用並須定期進行危險/受益評估

　　周燦權指出，補充雌激素必須經過專科醫生的評估，不能盲目補充。

　　「有些女性把雌激素當成延緩衰老、恢復青春的『靈丹妙藥』。這是完全錯誤的。」周燦權說，衰老是一個自然的過程，除了雌激素水平的衰減，還包括身體各個臟器功能的衰退，而後者並不取決於雌激素水平的高低。

　　「患者一定不要自行用藥，而應經過專科醫生的綜合評估。當醫生判斷收益大於風險時，就會傾向於採用激素治療。」周燦權指出，評估的內容包括癌症發病史，是否具備子宮內膜異位症以及乳腺異常增生等乳腺癌風險因素，是否患有高血壓以及糖尿病、高血脂等代謝疾病，肝腎功能是否良好等。接受激素治療後，患者需要在頭一年內每季度進行一次評估，從第二年起每半年進行一次評估，之後每年一到兩次評估。

　　「在激素治療中，我們會對患者進行定期的危險/受益評估。」劉明星也說，「比如，會分別在患者使用激素後的一個月、三個月、半年、一年時評估一次，之後至少每年都會進行一次個體化的危險/受益評估。」

　　如何選擇治療方案？

　　並非千篇一律可制定個性化方案

　　周燦權指出，在治療方案的選擇上，如今患者可具有更多選擇。由於雌激素對子宮內膜有刺激，而孕激素對乳腺癌的發生有一定刺激，普通女性可在專科醫生的指導下，採用「雌激素+孕激素」方案，子宮已切除的女性則可單一使用雌激素。有些還未絕經的女性希望維持月經，可採取雌激素和孕激素周期性用藥的方案。

　　有哪些禁忌症？

　　患有與雌激素相關的腫瘤等人群不可用

　　究竟哪些情況屬於雌激素治療的禁忌症？周燦權指出，凡是患有與雌激素相關的腫瘤如子宮內膜癌、乳腺癌，或者具備上述癌症患病風險因素，或者有不明原因的出血及有血栓歷史的，都屬於雌激素治療的禁忌症。

　　患有子宮肌瘤、子宮內膜異位症、哮喘、癲癇等疾病的女性，應在醫生指導下謹慎使用雌激素。絕經期激素治療方案中除了單一使用雌激素，也會採取雌激素和孕激素聯合用藥方案，而腦膜瘤患者不能補充孕激素。

　　劉明星也強調，一定要注意激素替代治療的禁忌症。其中包括：近期患有心肌梗死、腦血管病變、急性或複發性血栓病變、曾患有子宮內膜癌、乳腺癌、不明原因的陰道出血者，以及直系親屬中患有乳腺癌等高危因素者應禁用。另外，如患有高血壓病、糖尿病、高血脂症以及子宮肌瘤等的患者，服用雌激素時也必須慎重。「因此，我們在進行激素治療前，必須對患者進行全面的身體檢查，並進行綜合評估。」

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