怎樣預防會陰撕裂？指南來幫忙

06-14

為了更好的預防及處理女性經陰分娩中的會陰撕裂，美國婦產科醫師學會總結了大量的臨床研究與綜述，在近期的 OBSTETRICS & GYNECOLOGY 上發布了最新的指南。

簡介

女性外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭和會陰體，這些外生殖器都有可能在分娩時受到損傷，而會陰體則是會陰撕裂最常見的位置。會陰體是由一組緻密的結締組織構成，雙側會陰淺橫肌、球海綿體肌等在此匯合。

會陰體下方是肛門括約肌複合體，包括遠端肛門的內括約肌和外括約肌。肛門外括約肌由骨骼肌構成，能給肛門一個擠壓力並能隨意運動。肛門內括約肌是直腸壁橫肌纖維延續到肛管部增厚變寬而成，屬於平滑肌，受自主神經支配並提供 80% 的肛門管靜息壓力。內外括約肌大約有 1～2 cm 的交叉，整個肛門括約肌複合體從肛管向外大約延伸 4 cm。（圖 1）

圖 1 肛管解剖圖，來源：http://www.mayoclinic.org/the-anal-canal/img-20006922

會陰撕裂的發生與孕婦、新生兒以及圍產中心的水平都有關係，但據統計，約有 53%~79% 的經陰分娩產婦會有不同程度的會陰撕裂，絕大部分都是 I 度或者 II 度撕裂。外生殖器裂傷與會陰裂傷不同，不需要專門的處理除非撕裂處出血過多或者影響了解剖功能。嚴重的會陰撕裂會延長到肛門括約肌複合體，造成產科肛門括約肌損傷。

產科肛門括約肌損傷的癥狀取決於其損傷的嚴重程度，但目前並有一個工人的嚴重程度分級。目前比較公認的是 2012 年美國婦產科學會的分級（表一）。根據美國的統計數據顯示，1998～2010 年間，在經陰分娩的女性中美國 Ⅲ 度會陰撕裂的發生率約為 3.3%，Ⅴ度發生率約為 1.1%。

會陰切開術是一種在第二產程後期切開會陰擴大陰道的手術方法。根據 2012 年美國醫院出院數據顯示，有大約 12% 的經陰分娩產婦進行了會陰切開。會陰切開的方式在不同的地區是有差異的，在美國最常用的是正中切開，而在歐洲，側切則更為常見。但目前並沒有充分的證據認為進行會陰切開對產婦有利，尤其是對經陰分娩產婦普遍進行會陰切開。

危險因素

一項包含了 22 項研究的 meta 分析顯示，產科肛門括約肌損傷的最強的危險因素包括產鉗助產、真空吸引助產、會陰正中切開以及胎兒體重過大。會陰正中切開加上產鉗助產能增加 Ⅲ 度、Ⅴ度撕裂的風險。其他的危險因素包括初產婦、亞裔、引產、催產、硬膜外麻醉以及持續枕後位等。

孕婦年齡、胎齡、孕婦 BMI 以及第二產程時長則認為與產科肛門括約肌損傷並沒有關係。另外有研究認為遺傳因素也對此有影響，如果產婦的母親或者姐妹分娩時發生過肛門括約肌損傷，那麼該產婦分娩時的風險就會增加。

如何預防

那麼，如何預防會陰撕裂呢？會陰按摩、人工會陰保護、熱敷、改變分娩體位以及減輕擠壓都能對會陰撕裂起到預防作用。

分娩前或第二產程對產婦進行會陰按摩能夠減少會陰肌肉阻力並減少分娩中撕裂的風險。有臨床研究顯示，對於首次經陰分娩的產婦，從孕 34 周開始用手指進行會陰按摩能減少需要縫合的會陰損傷發生的幾率並能減少會陰切開的幾率。並有 meta 分析顯示在第二產程中進行會陰按摩能降低 Ⅲ 度、Ⅴ 度會陰撕裂的風險。

分娩中進行人工會陰保護已經在全球廣泛應用。但由於這項技術比較依賴實施者的水平以及目前並沒有規範來詳細描述這項技術，所以其有效性在不同的文獻中有不同的描述。所以目前並沒有證據推薦其作為一種特異性的會陰撕裂保護手段。

一項 meta 分析顯示第二產程中對會陰進行熱敷能明顯降低發生Ⅲ度、Ⅴ度會陰撕裂的風險，但並不能增加分娩後會陰的完整率。同時由於產婦對熱敷的耐受性普遍較高，因此建議婦產科醫生及助產士應用此項技術來預防嚴重會陰撕裂的發生。

一項最近的隨機試驗表明，側位分娩、延遲推擠與截石位分娩、宮頸完全擴張就開始推擠相比，更有可能保持會陰的完整性。

現代醫學認為目前並沒有充分的證據顯示進行會陰切開對產婦有利，尤其是對經陰分娩產婦普遍進行會陰切開。曾經認為會陰切開能加快第二產程進程，尤其是遇到肩難產等情況時。但目前，最新的醫學研究並沒有發現會陰切開對肩難產等特殊分娩情況是否有利或有害，需要更大規模更精心設計的試驗來對這個問題進行進一步研究。目前，更推薦限制性對有需要的產婦進行會陰側切，而不是對幾乎所有產婦普遍進行。

值得注意的是，有研究顯示會陰切開會增加會陰撕裂的風險，尤其是會陰正中切開（被認為是會陰嚴重撕裂的獨立危險因素）。研究顯示在發生會陰撕裂的產婦中，會陰切開的產婦比未會陰切開的產婦會陰撕裂長度平均多撕裂 3 cm，其中 89% 的產婦進行的是正中會陰切開。

有研究顯示，會陰側切能減少肛門括約肌損傷。一項許多國家聯合的圍產期項目組的研究認為會陰側切能減少初產婦的產科肛門括約肌損傷發生率，但是對經產婦並沒有影響。因此研究人員推薦對於有必要進行會陰切開的產婦，應該儘可能選擇會陰側切。

如何診斷及處理

會陰撕裂的診斷需要充足的光源以及充分的暴露，如果發現撕裂較深，就需要對產婦進行直腸指檢來幫助診斷是否有肛門括約肌損傷。醫生一定要找到撕裂的頂端並將其縫合止血。如果撕裂比較複雜或出血較多，那就更加需要完美的手術條件及配合。

陰道前壁和陰唇的撕裂相對常見，撕裂往往較淺、沒有出血，可以不用處理。如果出血較多或者撕裂影響了解剖結構，那麼就需要縫合修補撕裂的陰蒂周、尿道周和陰唇。

該指南推薦，對於Ⅰ度會陰撕裂，如果沒有明顯出血，可以不處理，如果有出血，那麼縫合或者使用黏附膠都是可以的。

對於Ⅱ度會陰撕裂，連續縫合優於間斷縫合，有研究顯示其能減少產後十天內的疼痛，但在長期疼痛、性交障礙以及是否需要二次縫合等方面二者並沒有顯著差異。

並且指南推薦使用可吸收線對Ⅰ度和Ⅱ度撕裂進行縫合，而不推薦使用腸線，因為腸線會有相比較更嚴重的術後疼痛以及更高的概率需要進行二次縫合。但同樣，二者在長期疼痛以及性交障礙等方面也並沒有差異。還有研究比較了黏附膠與可吸收線的效果，發現除了前者更節省時間之外二者並沒有太大的差異。

沒有出血的外陰、陰道以及宮頸撕裂也並不需要處理，如果外陰或者陰道的撕裂有出血，那縫合的方式同前所述。宮頸撕裂的出血往往來自撕裂上極，因此第一針需要把上極縫住，然後簡短或者連續縫合對齊宮頸全層。

目前並沒有證據顯示縫合和不縫合哪一個對產婦產後恢復以及長期影響有利，因此需要臨床醫生針對不同的情況作出自己的判斷。

值得臨床醫生注意的是相比起肉眼能看見的肛門括約肌損傷，更多的損傷是隱性的，看不到相應的臨床表現，只能通過肛內超聲發現。許多研究表明加強對產科醫生的宣教能增加對隱性肛門括約肌損傷的識別率，這就能在分娩時就對產婦進行修補，從而減少產後一系列併發症的發生。但肛內超聲假陽性略高且價值有限，因此許多研究並不推薦常規應用。

肛門括約肌損傷的傷口併發症包括感染和崩線。在治療過程中使用抗生素被認為能夠預防感染的發生。研究人員建議在治療過程中使用一種抗生素來進行感染的預防，但仍需要進一步的研究來分析僅僅使用常規產後抗生素能否達到預防嚴重會陰撕裂併發症的作用。

併發症的處理

會陰撕裂的修復過程中一定要注意不要遺留海綿或者針在患者體內，遺留海綿會造成發熱、疼痛、感染以及產後抑鬱。因此一定要術前術後清點好海綿和針的數目，並推薦使用能夠被 X 線檢測到的海綿。

肛門括約肌損傷產婦的產後六周里，有大約 25% 的產婦傷口崩開，有大約 20% 的產婦傷口感染。未被發現、未被修補或者癒合很差的患者會出現會陰直腸瘺以及直腸陰道瘺。

如果遇到肛門括約肌損傷的產婦，應該怎麼辦？

首先應該立刻給予鎮痛、評估是否尿儲留、避免便秘等措施。避免便秘可通過口服大便軟化劑或者通便藥物實現，能明顯減輕疼痛並促進腸蠕動。

鎮痛可局部使用噴霧、冰敷或者使用直腸栓劑，但專家指出栓劑有理論上影響傷口癒合以及影響修復的副作用，因此並不推薦使用。非甾體類藥物也可以使用，但注意可結合口服通便藥物以及大便軟化劑使用來減少其胃腸道副作用。

醫護人員還要注意觀察患者尿量，應檢測其是否能自主排尿，如不能，則應及時插尿管。

常見的併發症包括出血、感染等。一般出血可以通過保守方法或者壓迫止住，但也會出現大出血的可能。感染往往是局限性的，通過肛周護理就能恢復，但極少數情況下，也有可能形成膿腫，極罕見情況下會形成壞死性筋膜炎造成產婦死亡。

因此需要嚴密監視患者傷口的癒合情況，推薦患者長期進行盆底肌鍛煉或做理療。有過產科肛門括約肌損傷的女性發生大便失禁的風險增高，目前並沒有什麼方法能預防大便失禁，但有很好的治療措施來對相關女性進行治療，因此一旦出現相應癥狀，要對患者積極進行治療。

如果一個肛門括約肌損傷的患者想再要一個孩子怎麼辦？目前並沒有前瞻性研究來研究這個問題，但通常醫生並不建議其再一次妊娠。儘管目前有很多措施比如肛內超聲、肛管測壓等來評估一個曾經肛門括約肌損傷的患者能否再一次經陰分娩或者剖宮產，但並沒有研究關注產婦分娩前後的腸道相關的生活幸福指數以及大便失禁的發生率。

專家認為，一個曾經肛門括約肌損傷的產婦出現一下情況之一時就要考慮剖宮產：上次分娩後已經出現大便失禁的情況；出現過傷口感染或者傷口二次修復等情況；有巨大心理創傷強烈要求剖宮產等。

曾有過肛門括約肌損傷的患者在下一次妊娠前應該詳細諮詢相關專業的醫生，知曉再次分娩時的風險後再做決定。

最後，將該指南各個推薦的證據分級總結如下：（見表二）