從病例談老年糖尿病治療新選擇
06-14
從病例談老年糖尿病治療新選擇作者：上海長海醫院 拓西平 徐茂錦 上海瑞金醫院 沈琳輝 趙詠桔 第一部分：病歷資料 患者男性，66歲，患糖尿病9年，5年前開始接受胰島素治療。既往有高血壓和脂肪肝病史。 入院查體 血壓140/80 mmHg，身高175 cm，體重90 kg，體質指數（BMI） 29.38，腰圍98 cm，臀圍110 cm。 實驗室檢查 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：69 U/L （0～65 U/L），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）：45 U/L （0～37 U/L），γ-谷氨醯轉肽酶（γ-GT）：71 U/L （0～50 U/L）；糖化血紅蛋白（HbA1c）：9.6% （4.30%～6.50%）；空腹血糖（FBG）：9.5 mmol/L，餐後2 h血糖（PBG）：14 mmol/L；血清胰島素（INS）：0分鐘 148.2 μU/ml（1.25 μU/ml～10.50 μU/ml），30分鐘 323.3 μU/ml，120分鐘 415.1 μU/ml；C肽：0分鐘 1.33 ng/ml（0.82 ng/ml～2.50 ng/ml）, 30分鐘 1.35 ng/ml，120分鐘 1.35 ng/ml 。 腹部超聲 重度脂肪肝。 入院前治療 精蛋白生物合成人胰島素（30R）：早餐前46 U，晚餐前22 U，皮下注射。 入院後治療 艾塞那肽5 μg，bid，皮下注射；精蛋白生物合成人胰島素（30R）：早餐前20 U，晚餐前12 U，皮下注射。 監測血糖明顯下降，1周後，將患者治療方案調整為：艾塞那肽5 μg，bid，皮下注射；二甲雙胍片0.5 g，tid，口服。監測血糖進一步改善，患者無明顯不適，維持此方案治療，直至出院（出院時患者體重89 kg）。 出院2周後門診複查 查體 血壓135/80 mmHg，體重86 kg，BMI 28.08，腰圍97 cm，臀圍110 cm。 實驗室檢查 FBG 7.7 mmol/L，PBG 8.9 mmol/L。 門診調整方案 艾塞那肽10 μg，bid，皮下注射；二甲雙胍片0.5 g，tid，口服。 1周後複診，訴輕度噁心，查FBG 6.8 mmol/L，PBG 7.3 mmol/L。囑患者清淡飲食，緩慢進食，維持目前方案。1周後，噁心癥狀緩解。 三個月後門診複查 查體 血壓135/80 mmHg，體重82 kg，BMI 26.78，腰圍92 cm，臀圍 101 cm。 實驗室檢查 ALT 30 U/L ，AST 25 U/L，γ-GT 40 U/L；HbA1c 6.8%，FBG 6.5 mmol/L，PBG 7.6 mmol/L；INS：0分鐘 86.9 μU/ml；C肽：0分鐘 2.16 ng/ml。 繼續隨訪，總結如下（表中空置項目為當月未查）
第二部分 討論 1、老年糖尿病的特點 常伴多種慢性疾病 ① 患者常具各種心血管危險因素，心血管疾病發病率增加；② 增齡和糖尿病進展致腎功能受損；③ 大腦衰老引起認知功能障礙；④ 伴抑鬱、神經衰弱等； 低血糖發生率及嚴重低血糖事件增加 ① 因腎功能受損，機體對降糖藥物的清除能力下降，藥物半衰期延長；② 患者存在自主神經功能紊亂、肝糖原儲備不足及升血糖激素代償缺陷，對治療的耐受性差；③ 患者常因合併多種疾病而使用多種藥物，藥物間的相互作用影響降糖藥物的代謝；④ 患者認知功能下降及記憶力衰退，易發生重複服藥、用錯胰島素劑量等情況；⑤ 患者自主神經興奮性下降，易出現無癥狀性低血糖；⑥ 一旦發生低血糖，老年人的反應能力及採取正確糾正低血糖措施的能力下降。 2、老年糖尿病血糖管理目標 美國糖尿病學會（ADA）建議，對於機體功能和認知功能良好、預期壽命較長老年人，糖尿病治療目標應參照年輕人（HbA1c＜7%）；對於不滿足上述條件的老年人，其血糖控制目標可適當放寬；推薦住院患者將FBG＜7.0 mmol/L、隨機血糖＜10 mmol/L～11.1 mmol/L作為控制目標，對HbA1c不推薦特別的目標值。 歐洲老年糖尿病工作小組（EDWPOP）對身體機能較差老年人的血糖控制目標放寬為HbA1c＜8%。美國老年醫學會（AGS）也給出推薦，對於日常生活功能良好的老年人，血糖控制目標為HbA1c＜7%；對於預期壽命＜5年的體弱老年人，控制目標為HbA1c ＜8%。 ADA /EDWPOP關於老年糖尿病血糖管理建議，詳見以下指南： 2012ADA/EASD立場聲明-2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者為中心的治療(指南原文) 2012ADA/EASD-2型糖尿病患者的高血糖管理立場聲明(中文譯文版) 2012IAGG/EDWPOP/ 國際糖尿病專家專責小組- 老年糖尿病患者保健新聲明（指南全文） 3、腸促胰素的概念與腸促胰素類藥物 腸促胰素是人體在進食後，腸道細胞分泌的一些多肽類激素，其作用是增加胰島素的分泌，以維持血糖穩定。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1） 是腸道L細胞分泌的腸促胰素，能以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島β細胞分泌胰島素, 因此，較少引起低血糖。同時，GLP-1還具有減少胰島α細胞分泌胰高血糖素、促進胰島β細胞的增殖和分化、抑制凋亡及保護β細胞的功能。 此外，GLP-1還可刺激下丘腦飽食神經中樞系統，抑制食慾，並抑制胃腸運動，減慢胃排空，抑制胃酸分泌。GLP-1在人體內很不穩定，易被腸道二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。當DPP-4被抑制後，內源性GLP-l的降解速度就明顯延緩，生物活性延長，可起到增加GLP-1生理濃度的效果。因此，GLP-1類似物和DPP-4抑製劑成為治療糖尿病的新型藥物——腸促胰素類藥物。 4、腸促胰素類藥物在老年糖尿病患者中的應用 GLP-1類似物 GLP-1類似物可將HbA1c降低1.0%～1.5%左右，且低血糖發生率低，不增加患者體重，在老年人群中具有較好的安全性。目前，市場上的GLP-1類似物主要為艾塞那肽和利拉魯肽。 評估利拉魯肽治療糖尿病的安全性和有效性系列研究（LEAD系列研究）顯示，每日1次利拉魯肽能有效降低患者的FBG、PBG和HbA1c，改善β細胞功能，並使2型糖尿病患者的體重減輕、收縮壓降低。在＞65歲和＜65歲兩個年齡組中，利拉魯肽的上述作用沒有統計學差異，低血糖和不良事件的發生率也相似，提示利拉魯肽對老年糖尿病患者具有較好的療效和耐受性。 艾塞那肽經腎臟排泄，因此，對嚴重腎功能不全患者不推薦使用該葯。利拉魯肽雖不經過腎臟或肝臟排泄，但其在肝、腎功能受損人群中的使用經驗有限，因此，對於上述人群仍須謹慎使用。此外，一些研究顯示，利拉魯肽和艾塞那肽在減輕患者體重和改善β細胞功能上的作用相似。 DPP-4抑製劑 DPP-4抑製劑主要包括維格列汀、西格列汀和沙格列汀。在＞65歲的老年糖尿病患者中，維格列汀顯示出良好的降糖作用、安全性和耐受性。 一項關於維格列汀治療老年2型糖尿病患者的研究，比較了≥75歲和＜75歲患者單用維格列汀或聯用二甲雙胍治療的有效性和安全性。結果顯示，≥75歲患者單用維格列汀治療，HbA1c從8.3%降低了0.9%（P＜0.0001）；聯用二甲雙胍治療，HbA1c從8.5%降低了1.1%（P=0.0004），與對＜75歲患者的療效相似；≥75歲組用單葯治療時，患者體重降低0.9 kg，聯用二甲雙胍治療時，患者體重降低0.2 kg；≥75歲組無低血糖及嚴重低血糖報告。 近期，台灣一項研究將聯合口服降糖葯（磺脲類、二甲雙胍及α-糖苷酶抑製劑）患者（≥65歲），隨機分為對照組（繼續原治療）和西格列汀組（100 mg+原治療），觀察西格列汀的療效和安全性。結果顯示，西格列汀組患者HbA1c較基礎下降1.3%，FBG下降2.13 mmol/L，PBG下降3.33 mmol/L（均P＜0.0001），而對照組各項數值變化不大。低血糖發生及藥物相關副反應在兩組間無差別，西格列汀組無嚴重低血糖發生。
推薦閱讀：
第二部分 討論 1、老年糖尿病的特點 常伴多種慢性疾病 ① 患者常具各種心血管危險因素，心血管疾病發病率增加；② 增齡和糖尿病進展致腎功能受損；③ 大腦衰老引起認知功能障礙；④ 伴抑鬱、神經衰弱等； 低血糖發生率及嚴重低血糖事件增加 ① 因腎功能受損，機體對降糖藥物的清除能力下降，藥物半衰期延長；② 患者存在自主神經功能紊亂、肝糖原儲備不足及升血糖激素代償缺陷，對治療的耐受性差；③ 患者常因合併多種疾病而使用多種藥物，藥物間的相互作用影響降糖藥物的代謝；④ 患者認知功能下降及記憶力衰退，易發生重複服藥、用錯胰島素劑量等情況；⑤ 患者自主神經興奮性下降，易出現無癥狀性低血糖；⑥ 一旦發生低血糖，老年人的反應能力及採取正確糾正低血糖措施的能力下降。 2、老年糖尿病血糖管理目標 美國糖尿病學會（ADA）建議，對於機體功能和認知功能良好、預期壽命較長老年人，糖尿病治療目標應參照年輕人（HbA1c＜7%）；對於不滿足上述條件的老年人，其血糖控制目標可適當放寬；推薦住院患者將FBG＜7.0 mmol/L、隨機血糖＜10 mmol/L～11.1 mmol/L作為控制目標，對HbA1c不推薦特別的目標值。 歐洲老年糖尿病工作小組（EDWPOP）對身體機能較差老年人的血糖控制目標放寬為HbA1c＜8%。美國老年醫學會（AGS）也給出推薦，對於日常生活功能良好的老年人，血糖控制目標為HbA1c＜7%；對於預期壽命＜5年的體弱老年人，控制目標為HbA1c ＜8%。 ADA /EDWPOP關於老年糖尿病血糖管理建議，詳見以下指南： 2012ADA/EASD立場聲明-2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者為中心的治療(指南原文) 2012ADA/EASD-2型糖尿病患者的高血糖管理立場聲明(中文譯文版) 2012IAGG/EDWPOP/ 國際糖尿病專家專責小組- 老年糖尿病患者保健新聲明（指南全文） 3、腸促胰素的概念與腸促胰素類藥物 腸促胰素是人體在進食後，腸道細胞分泌的一些多肽類激素，其作用是增加胰島素的分泌，以維持血糖穩定。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1） 是腸道L細胞分泌的腸促胰素，能以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島β細胞分泌胰島素, 因此，較少引起低血糖。同時，GLP-1還具有減少胰島α細胞分泌胰高血糖素、促進胰島β細胞的增殖和分化、抑制凋亡及保護β細胞的功能。 此外，GLP-1還可刺激下丘腦飽食神經中樞系統，抑制食慾，並抑制胃腸運動，減慢胃排空，抑制胃酸分泌。GLP-1在人體內很不穩定，易被腸道二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。當DPP-4被抑制後，內源性GLP-l的降解速度就明顯延緩，生物活性延長，可起到增加GLP-1生理濃度的效果。因此，GLP-1類似物和DPP-4抑製劑成為治療糖尿病的新型藥物——腸促胰素類藥物。 4、腸促胰素類藥物在老年糖尿病患者中的應用 GLP-1類似物 GLP-1類似物可將HbA1c降低1.0%～1.5%左右，且低血糖發生率低，不增加患者體重，在老年人群中具有較好的安全性。目前，市場上的GLP-1類似物主要為艾塞那肽和利拉魯肽。 評估利拉魯肽治療糖尿病的安全性和有效性系列研究（LEAD系列研究）顯示，每日1次利拉魯肽能有效降低患者的FBG、PBG和HbA1c，改善β細胞功能，並使2型糖尿病患者的體重減輕、收縮壓降低。在＞65歲和＜65歲兩個年齡組中，利拉魯肽的上述作用沒有統計學差異，低血糖和不良事件的發生率也相似，提示利拉魯肽對老年糖尿病患者具有較好的療效和耐受性。 艾塞那肽經腎臟排泄，因此，對嚴重腎功能不全患者不推薦使用該葯。利拉魯肽雖不經過腎臟或肝臟排泄，但其在肝、腎功能受損人群中的使用經驗有限，因此，對於上述人群仍須謹慎使用。此外，一些研究顯示，利拉魯肽和艾塞那肽在減輕患者體重和改善β細胞功能上的作用相似。 DPP-4抑製劑 DPP-4抑製劑主要包括維格列汀、西格列汀和沙格列汀。在＞65歲的老年糖尿病患者中，維格列汀顯示出良好的降糖作用、安全性和耐受性。 一項關於維格列汀治療老年2型糖尿病患者的研究，比較了≥75歲和＜75歲患者單用維格列汀或聯用二甲雙胍治療的有效性和安全性。結果顯示，≥75歲患者單用維格列汀治療，HbA1c從8.3%降低了0.9%（P＜0.0001）；聯用二甲雙胍治療，HbA1c從8.5%降低了1.1%（P=0.0004），與對＜75歲患者的療效相似；≥75歲組用單葯治療時，患者體重降低0.9 kg，聯用二甲雙胍治療時，患者體重降低0.2 kg；≥75歲組無低血糖及嚴重低血糖報告。 近期，台灣一項研究將聯合口服降糖葯（磺脲類、二甲雙胍及α-糖苷酶抑製劑）患者（≥65歲），隨機分為對照組（繼續原治療）和西格列汀組（100 mg+原治療），觀察西格列汀的療效和安全性。結果顯示，西格列汀組患者HbA1c較基礎下降1.3%，FBG下降2.13 mmol/L，PBG下降3.33 mmol/L（均P＜0.0001），而對照組各項數值變化不大。低血糖發生及藥物相關副反應在兩組間無差別，西格列汀組無嚴重低血糖發生。
推薦閱讀：
※最新《老年快活謠》,讀完後心情舒暢！
※老年人營養比運動更重要
※[老人護理]老年人如何才能長壽
※老年人用藥5先5後
※眼睛花了教你怎樣修復，送給老年朋友!