從病例談老年糖尿病治療新選擇

從病例談老年糖尿病治療新選擇作者:上海長海醫院 拓西平 徐茂錦 上海瑞金醫院 沈琳輝 趙詠桔 第一部分:病歷資料 患者男性,66歲,患糖尿病9年,5年前開始接受胰島素治療。既往有高血壓和脂肪肝病史。 入院查體 血壓140/80 mmHg,身高175 cm,體重90 kg,體質指數(BMI) 29.38,腰圍98 cm,臀圍110 cm。 實驗室檢查 丙氨酸氨基轉移酶(ALT):69 U/L (0~65 U/L),天門冬氨酸氨基轉移酶(AST):45 U/L (0~37 U/L),γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT):71 U/L (0~50 U/L);糖化血紅蛋白(HbA1c):9.6% (4.30%~6.50%);空腹血糖(FBG):9.5 mmol/L,餐後2 h血糖(PBG):14 mmol/L;血清胰島素(INS):0分鐘 148.2 μU/ml(1.25 μU/ml~10.50 μU/ml),30分鐘 323.3 μU/ml,120分鐘 415.1 μU/ml;C肽:0分鐘 1.33 ng/ml(0.82 ng/ml~2.50 ng/ml), 30分鐘 1.35 ng/ml,120分鐘 1.35 ng/ml 。 腹部超聲 重度脂肪肝。 入院前治療 精蛋白生物合成人胰島素(30R):早餐前46 U,晚餐前22 U,皮下注射。 入院後治療 艾塞那肽5 μg,bid,皮下注射;精蛋白生物合成人胰島素(30R):早餐前20 U,晚餐前12 U,皮下注射。 監測血糖明顯下降,1周後,將患者治療方案調整為:艾塞那肽5 μg,bid,皮下注射;二甲雙胍片0.5 g,tid,口服。監測血糖進一步改善,患者無明顯不適,維持此方案治療,直至出院(出院時患者體重89 kg)。 出院2周後門診複查 查體 血壓135/80 mmHg,體重86 kg,BMI 28.08,腰圍97 cm,臀圍110 cm。 實驗室檢查 FBG 7.7 mmol/L,PBG 8.9 mmol/L。 門診調整方案 艾塞那肽10 μg,bid,皮下注射;二甲雙胍片0.5 g,tid,口服。 1周後複診,訴輕度噁心,查FBG 6.8 mmol/L,PBG 7.3 mmol/L。囑患者清淡飲食,緩慢進食,維持目前方案。1周後,噁心癥狀緩解。 三個月後門診複查 查體 血壓135/80 mmHg,體重82 kg,BMI 26.78,腰圍92 cm,臀圍 101 cm。 實驗室檢查 ALT 30 U/L ,AST 25 U/L,γ-GT 40 U/L;HbA1c 6.8%,FBG 6.5 mmol/L,PBG 7.6 mmol/L;INS:0分鐘 86.9 μU/ml;C肽:0分鐘 2.16 ng/ml。 繼續隨訪,總結如下(表中空置項目為當月未查)


第二部分 討論 1、老年糖尿病的特點 常伴多種慢性疾病 ① 患者常具各種心血管危險因素,心血管疾病發病率增加;② 增齡和糖尿病進展致腎功能受損;③ 大腦衰老引起認知功能障礙;④ 伴抑鬱、神經衰弱等; 低血糖發生率及嚴重低血糖事件增加 ① 因腎功能受損,機體對降糖藥物的清除能力下降,藥物半衰期延長;② 患者存在自主神經功能紊亂、肝糖原儲備不足及升血糖激素代償缺陷,對治療的耐受性差;③ 患者常因合併多種疾病而使用多種藥物,藥物間的相互作用影響降糖藥物的代謝;④ 患者認知功能下降及記憶力衰退,易發生重複服藥、用錯胰島素劑量等情況;⑤ 患者自主神經興奮性下降,易出現無癥狀性低血糖;⑥ 一旦發生低血糖,老年人的反應能力及採取正確糾正低血糖措施的能力下降。 2、老年糖尿病血糖管理目標 美國糖尿病學會(ADA)建議,對於機體功能和認知功能良好、預期壽命較長老年人,糖尿病治療目標應參照年輕人(HbA1c<7%);對於不滿足上述條件的老年人,其血糖控制目標可適當放寬;推薦住院患者將FBG<7.0 mmol/L、隨機血糖<10 mmol/L~11.1 mmol/L作為控制目標,對HbA1c不推薦特別的目標值。 歐洲老年糖尿病工作小組(EDWPOP)對身體機能較差老年人的血糖控制目標放寬為HbA1c<8%。美國老年醫學會(AGS)也給出推薦,對於日常生活功能良好的老年人,血糖控制目標為HbA1c<7%;對於預期壽命<5年的體弱老年人,控制目標為HbA1c <8%。 ADA /EDWPOP關於老年糖尿病血糖管理建議,詳見以下指南: 2012ADA/EASD立場聲明-2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者為中心的治療(指南原文) 2012ADA/EASD-2型糖尿病患者的高血糖管理立場聲明(中文譯文版) 2012IAGG/EDWPOP/ 國際糖尿病專家專責小組- 老年糖尿病患者保健新聲明(指南全文) 3、腸促胰素的概念與腸促胰素類藥物 腸促胰素是人體在進食後,腸道細胞分泌的一些多肽類激素,其作用是增加胰島素的分泌,以維持血糖穩定。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1) 是腸道L細胞分泌的腸促胰素,能以葡萄糖濃度依賴性方式促進胰島β細胞分泌胰島素, 因此,較少引起低血糖。同時,GLP-1還具有減少胰島α細胞分泌胰高血糖素、促進胰島β細胞的增殖和分化、抑制凋亡及保護β細胞的功能。 此外,GLP-1還可刺激下丘腦飽食神經中樞系統,抑制食慾,並抑制胃腸運動,減慢胃排空,抑制胃酸分泌。GLP-1在人體內很不穩定,易被腸道二肽基肽酶-4(DPP-4)降解。當DPP-4被抑制後,內源性GLP-l的降解速度就明顯延緩,生物活性延長,可起到增加GLP-1生理濃度的效果。因此,GLP-1類似物和DPP-4抑製劑成為治療糖尿病的新型藥物——腸促胰素類藥物。 4、腸促胰素類藥物在老年糖尿病患者中的應用 GLP-1類似物 GLP-1類似物可將HbA1c降低1.0%~1.5%左右,且低血糖發生率低,不增加患者體重,在老年人群中具有較好的安全性。目前,市場上的GLP-1類似物主要為艾塞那肽和利拉魯肽。 評估利拉魯肽治療糖尿病的安全性和有效性系列研究(LEAD系列研究)顯示,每日1次利拉魯肽能有效降低患者的FBG、PBG和HbA1c,改善β細胞功能,並使2型糖尿病患者的體重減輕、收縮壓降低。在>65歲和<65歲兩個年齡組中,利拉魯肽的上述作用沒有統計學差異,低血糖和不良事件的發生率也相似,提示利拉魯肽對老年糖尿病患者具有較好的療效和耐受性。 艾塞那肽經腎臟排泄,因此,對嚴重腎功能不全患者不推薦使用該葯。利拉魯肽雖不經過腎臟或肝臟排泄,但其在肝、腎功能受損人群中的使用經驗有限,因此,對於上述人群仍須謹慎使用。此外,一些研究顯示,利拉魯肽和艾塞那肽在減輕患者體重和改善β細胞功能上的作用相似。 DPP-4抑製劑 DPP-4抑製劑主要包括維格列汀、西格列汀和沙格列汀。在>65歲的老年糖尿病患者中,維格列汀顯示出良好的降糖作用、安全性和耐受性。 一項關於維格列汀治療老年2型糖尿病患者的研究,比較了≥75歲和<75歲患者單用維格列汀或聯用二甲雙胍治療的有效性和安全性。結果顯示,≥75歲患者單用維格列汀治療,HbA1c從8.3%降低了0.9%(P<0.0001);聯用二甲雙胍治療,HbA1c從8.5%降低了1.1%(P=0.0004),與對<75歲患者的療效相似;≥75歲組用單葯治療時,患者體重降低0.9 kg,聯用二甲雙胍治療時,患者體重降低0.2 kg;≥75歲組無低血糖及嚴重低血糖報告。 近期,台灣一項研究將聯合口服降糖葯(磺脲類、二甲雙胍及α-糖苷酶抑製劑)患者(≥65歲),隨機分為對照組(繼續原治療)和西格列汀組(100 mg+原治療),觀察西格列汀的療效和安全性。結果顯示,西格列汀組患者HbA1c較基礎下降1.3%,FBG下降2.13 mmol/L,PBG下降3.33 mmol/L(均P<0.0001),而對照組各項數值變化不大。低血糖發生及藥物相關副反應在兩組間無差別,西格列汀組無嚴重低血糖發生。


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