楊立山：心源性腹痛的鑒別診斷

急性腹痛的常見病因包括腹部原因和腹部外原因。前者包括胃腸道疾病、肝臟/膽道/胰腺/脾臟疾病、泌尿系疾病、婦產科疾病以及腹部血管病變等；後者包括胸部疾病、血液系統疾病、神經系統疾病、代謝障礙疾病、變態反應及結締組織病和藥物相關疾病等。其中胸部疾病包括肋間神經痛、急性心肌梗死、隔胸膜炎、急性心包炎、急性右心衰等等。

臨床醫生很容易將腹痛的病因局限於消化系統本身，對心血管源性腹痛缺乏認識，從而貽誤了治療機會。6月24日，在第九屆齊魯胸痛論壇冠心病介入診療技術培訓提高班上，寧夏醫科大學總醫院急診科楊立山教授分享了「心源性腹痛的的鑒別診斷」。

一、心源性腹痛的概念

所謂心源性腹痛，是指由心臟疾病所引起的腹痛。常見的疾病包括急性心肌梗死、主動脈夾層、急性心包炎、腸系膜上動脈栓塞。

二、心源性腹痛的誤診分析

2004年發表於《臨床急診雜誌》的一項分析顯示，在1533例急性非創傷性腹痛患者中，腹外臟器病變引起的佔3.26%，其中急性心梗佔1.23%，急性心衰佔0.13%；死亡率最高的是初診未確診組的腹痛患者，以腹腔外器官佔比最高。

楊立山教授指出，臨床上具有典型臨床表現的急性心肌梗死（AMI）診斷並不困難，但有20%～30%的AMI患者臨床表現不典型，易誤診、漏診；AMI以消化系統癥狀為首發表現者佔5.7%～30.0%，且有逐漸增高趨勢；以消化系統癥狀為主要表現的AMI患者誤診率最高，佔27.32%。

心源性腹痛的誤診原因包括：①臨床表現不典型——少數AMI患者臨床表現不典型，可不出現胸痛；②臨床表現不典型——診斷思維狹窄，從局部癥狀入手，且診斷思維先入為主，未認真進行鑒別診斷；③臨床表現不典型——忽視心血管系統表現，未能對病情進行全面分析，造成誤診；④臨床表現不典型——有部分AMI患者發病初期心電圖改變並不典型，故動態心電圖監測對AMI診斷具有重要意義。

三、心源性腹痛的鑒別診斷

（一）急性心肌梗死

急性心肌梗死臨床特點包括：①突然胸骨後及上腹部持續性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂；②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而快，血壓下降等；③多為高齡患者，有心絞痛病史；④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常；⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。

除此以外，AMI還有很多不典型癥狀，特別是老年人和糖尿病患者。一項分析顯示，消化不良和腹痛是較常見的AMI不典型癥狀。

急性心肌梗死以腹痛癥狀首發的機制：①迷走神經的傳入纖維感受器絕大多數均位於心臟下壁，下壁AMI時缺血壞死心肌可刺激迷走神經引起腹痛；心電圖顯示，梗死部位以下壁、下壁合併右室和（或）正後壁多見；②冠狀動脈前降支狹窄造成心肌缺血壞死、滲出，刺激膈肌及周圍內臟器官的神經衝動釋放，導致同一節段脊神經分布區域產生腹痛的錯覺；③AMI時心搏出量下降，胃腸平滑肌缺血，從而出現反射性痙攣致腹痛。

腹痛型急性心肌梗死診斷要點包括：①突然上腹痛伴噁心、嘔吐、休克，少數因應激性黏膜糜爛或潰瘍，可有消化道出血；②詳細詢問病史、反覆多次複查心電圖是鑒別診斷的關鍵；③一定首先應該做心電圖，排除急性心肌梗死；④對心電圖認識不足是誤診的又一原因，尤其是對心電圖的動態演變理解不夠。

（二）主動脈夾層

主動脈夾層（AD）的臨床表現多樣且常常不典型，死亡率高。夾層累及腹主動脈及其分支時，影響腹腔臟器的供血，刺激相應的交感神經，病人可出現劇烈腹痛、噁心、嘔吐等類似急腹症的表現，易誤診為急性胃腸炎。

2004年《中華心血管病雜誌》發表的一項分析顯示，以腹痛、少尿為首發癥狀，疼痛涉及腰腹或下肢者，夾層內膜撕裂以腹主動脈或以下為主。

主動脈夾層腹痛的可能機制：①剝離血腫的擴張牽引主動脈外膜的神經纖維導

致腹部疼痛；②夾層累及腹主動脈，其血腫因外界或血壓波動而至破裂流入腹腔引起繼發性腹膜炎導致腹部疼痛；③相應腸管梗死或節段性缺血，從而導致腹痛；④其所供血的器官（胰腺、脾臟、腎臟）缺血梗死，而導致腹痛。

主動脈夾層腹痛的鑒別診斷要點：①腹痛癥狀在Stanford B型AD患者較Stanford A型AD患者多見，AD的腹痛癥狀的與夾層累及腹主動脈有關；②以腹痛為首發癥狀的主動脈夾層臨床表現不典型，誤診率在12.5%～28%之間；③腹痛型主動脈夾層患者合併高血壓及雙側肢體血壓不對稱的比較嬌小；④疼痛通常被描述為隱痛或脹痛，較少伴有胸部或背部疼痛；④D二聚體水平可以用於評價患者是否患有AD，當DD水平＜500ng/ml時可以基本排除AD的存在。

（三）心包炎

患有心包炎使，當心臟壁層下膈神經被炎症侵襲至膈胸膜時，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎。

（四）急性腸系膜動脈栓塞

急性腸系膜動脈栓塞起病急驟，栓子多來源於心臟，如心梗、心瓣膜病、房顫、心內膜炎等，突發劇烈腹部絞痛，噁心、嘔吐頻繁，腹瀉，腹部平軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常，臨床特點是嚴重的癥狀和輕微的體征不相稱，隨病情進展，可出現腹膜刺激征，嘔吐暗紅色血性液體，或出現血便，腹腔穿刺液血性。原來有心臟血管病變者，一旦突發腹部劇烈疼痛而懷疑本病。

急性腸系膜動脈栓塞診斷要點：①腸系膜動脈栓塞多見於動脈粥樣硬化患者，早期腹痛、壓痛明顯，進展期出現麻痹性腸梗阻表現，可出現嘔吐和血水樣大便，腹腔穿刺可抽出血樣液體；②Bergan三聯征（早期診斷的主要依據）——劇烈而沒有相應體征的上腹部和臍周疼痛，器質性和並發房顫的心臟病，胃腸道排空癥狀（噁心、嘔吐、腹瀉等）；②實驗室檢查：白細胞顯著升高，血清澱粉酶可有升高，此時需與胰腺炎鑒別；③CTA：技術對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達到100%和73%；④動脈造影：為最直觀準確的診斷的方法。

楊立山教授總結道，對於急性腹痛的患者，一定要排除心源性的原因；心源性腹痛屬於高危險腹痛，死亡率較高，臨床上容易誤診；通過病史、體格檢查和必要的輔助檢查（ECG、D二聚體、超聲、CT等）可以早起、快速的診斷和鑒別診斷。

圖 急性腹痛患者診斷路徑（點擊圖片，查看大圖）

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