張志禮醫案選析——銀屑病(6例）

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例1 李某,女,豁辜禁藍年10月7日初疹。

病史：3個月前無明顯誘因身起皮疹,瘙起白屑,逐漸加重曾於外院予以激素類藥膏療效不明顯。現身起皮疹自覺瘙癢．咽部不適，納可．二便可。

診查：軀幹、四肢散在高粱米大紅色丘疹，表面覆蓋銀白色鱗屑．舌紅苔白，脈數。

西醫診斷：銀屑病（進行期）

中醫診斷：白疕（血熱型）。

治法：涼血活血，清熱解毒。

處方：紫草15克，茜草15克，板藍根30克，大青葉30克，土茯苓30克，槐花30克，山豆根10克，元參15克，錦燈籠10克，天花粉15克，自鮮皮30克，干生地15克，赤芍15克，雙花15克，生苡米30克，羚羊角粉0.6克（分沖）。

二診：上方連服21劑，皮損全部消退．遺留色素減退斑．無咽部不適，續服14劑鞏固療效。

按語：銀屑病又稱牛皮癬．與中醫學文獻記載的「白疕」相類似。該病治療困難，容易反覆，西醫學目前尚無特效治療方法。筆者總結數十年臨床經驗所創製的涼血活血湯在治療血熱型銀屑病方面有很好的療效，並經實驗證實有抑制銀屑病患者淋巴細胞促角朊細胞增生的作用，且能降低銀屑病患者異常增高的血清白介素一8水平。

本例治療即為涼血活血湯治療血熱型銀屑病獲顯效的案例。患者新起皮疹，咽部不適，自覺瘙癢，舌紅脈數均為血熱內盛之象。治療當以涼血活血，清熱解毒為法。方以紫草、茜草、生地、赤芍涼血活血，板藍根、大育葉、槐花、山豆根、錦燈籠、雙花清熱解毒；元參、天花粉利咽解毒；土茯苓、生苡米除濕解毒，配以羚羊角粉涼血安神。諸葯配合，功專力宏，故而收到良好效果。

例2 阮某，男，17歲，1998年3月10日初診。

病史：3年前患者身起皮疹，搔起白屑，屢治不愈，皮疹逐漸

增多。咽部不適，容易感冒, 納可．二便可。

診查：軀幹、四肢散在淡紅色錢幣狀侵潤斑塊，上覆銀白色鱗

屑。背部、臂部、雙大褪皮疹較多。舌質淡，苔薄白．脈沉。

西醫診斷：銀屑病（靜止期）。

中醫診斷：白疕（血燥型）。

治法：養血活血，清熱解毒。

處方：生熟地各15克，赤白芍各15克．當歸10克，川芍10克，紅花10克，板藍根30克，大青葉30克，紫草根15克，茜草根15克，山豆根10克元參15克．天花粉15克，土茯苓30克．薏米30克，首烏藤30克。

外用普連膏。

二診：連服14劑，無自覺不適，少許皮損出現中心消退趨勢。原方續服42劑，皮疹全部消退，遺留色索減退斑。

按語：血澡型白疕多見於靜止期或級解期銀屑病, 病程遷延難治。皮報色多淡紅，瘙癢不劇烈，舌淡苔白脈沉均為血燥之象。我治療此型白疕多以養血活血，洽熱解毒為法。在本例治療中以四物湯配合紅花、紫草、茜草、首烏麟養血活血；板藍根、大青葉清熱解毒；山豆根、元參、天花粉為治療咽部不適的要葯．對於反覆感冒、咽痛、咽乾的白疕患者；用之每獲良效。再配合土伏苓、薏米除濕解毒，使邪有出路。首診見效之後，守方不變，連續服用．終使頑疾得愈。

例3 胡某，49歲，女，1999年，月22日初診。

病史：18年前患者頭部起疹，上覆銀白色鱗屑，曾診為「銀屑病，經治未效，皮疹逐漸增多．漸及全身，自覺瘙癢。遂來求診。

診查：頭部銀白色鱗屑，腰背部，雙大腿大片肥厚斑塊，色暗紅。舌紫暗，苔白，脈沉緩。

西醫診斷：銀屑病。

中醫診斷：白疕（血瘀型）。

治法：活血化瘀，除濕解毒。

處方：桃仁10克，紅花10克，三梭10克，莪術10克，紫草15克，茜草巧克，板藍根30克，大青葉30克，土伏苓30克，槐花30克．生地15克，白鮮皮30克，苦參15克。

外用5％水楊酸軟膏。

二診：服藥28劑後，皮損較前變薄，部分肥厚斑塊內出現「釘突」狀丘疹，鱗屑較前減少。上方加苡米30克、積殼10克。

三診：再服藥28劑，大片皮損消退，遺留炎症後色素沉著斑，繼續服藥，鞏固治療。

按語：血瘀型白疕多見於頑固性銀屑病病例。本例患者病史長達18年，皮損肥厚浸潤，舌質紫暗。肥厚性皮損多由濕聚，血瘀引起。故治療當以活血化瘀，除濕解毒為法。在本例治療中以桃仁、紅花、三棱、莪術、紫草、茜草、生地、槐花活血涼血化瘀；土獲等、白鮮皮、苦參除濕；板藍根、大青葉清熱解毒，連服藥4周後，皮損散開變薄。再加苡米、積殼除濕和胃，使葯祛邪而不傷正。也體現了筆者在治療頑固難治性疾患中保胃氣的治療原則。諸葯配合，使十餘年頑疾基本治癒。說明活血祛瘀，除濕解毒這一治療法則在對血瘀型白疕的治療中確實有好的療效。

例4 楊某，女，31歲，1990年4月21日初診。

病史：近半年頭皮、軀幹、四肢先後起紅疹，上覆白色鱗屑，曾診為「銀屑病」。平素月經不調，每逢經期有新疹且自覺瘙癢，口苦咽干，食少納呆，四肢無力，白帶多而清稀，食生冷時尤重。

診查：頭皮、軀幹、四肢散在粟粒至黃豆大紅色斑丘疹，表面覆銀白色鱗屑。頭皮髮際皮疹密集，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑

西醫診斷：銀屑病。

中醫診斷：白疕。

辨證：濕熱內蘊，沖任不調

治法：健脾除濕，調和沖任。

處方：丹參15克，赤芍15克，當歸10克，香附10克．坤草10克，生白朮10克，生積殼10克，生苡米30克，赤石脂30克，厚朴10克，土伏苓30克，紫草15克，板藍根30克。

外用側柏葉100克，苦參80克，褚實子50克，皂角25克煎湯沐浴後以5％黑豆餾油膏與5％水楊酸軟膏交替外用。

二診：服藥14劑，白帶明顯減少，未起新疹，瘙癢減輕。再服14劑，皮疹色變淡，浸潤變薄，鱗屑消失。白帶少，月經來潮較前規律食納改替，腹脹乏力緩解。去赤石脂，加桃仁10克，紅花10克，首烏藤30克，雞血藤15克。

三診：服上方1個月，皮疹全消。

按語：本例濕熱型白疕，相當於滲出型銀屑病。皮損糜爛滲出如濕疹樣改變，多發於皺摺部位，鱗屑較薄，癢重。此型患者可伴有腳腹脹滿，口苦咽干．食少納呆，白帶量多清稀或黃臭。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。方中生白朮、生積殼、生改米、土伏苓、赤石脂清脾除銀解毒；紫草、板藍根涼血解毒，因本患者皮損常於月經期更甚，故方中又用當歸、香附、坤草、丹參、赤芍等調理經血。收到良好療效。

例5 李某，男，42歲，1987年9月6日初診。

病史，患者11年前雙肘、膝散在出現皮疹，表面白屑，於外院診為「銀屑病「間斷治療無好轉，皮疹漸多，波及頭皮軀幹。3年前又出現關節痛．以指趾關節為重。曾服用雙酮嗪、布洛芬等藥物，1月前又因肝功異常、白細胞減少停用。2天後出現高熱，體溫39.7℃，全身皮膚潮紅腫脹，大量脫屑，關節紅腫疼痛加重，不能端碗持物，口乾舌操，不思飲食，大便干操小溲黃赤，又加服雙酮嗪仍無好轉．來我院收入治療。

診查：全身情況差，急性重病容。體溫38.9C，脈搏120次／分。全身皮膚瀰漫潮紅．腫脹，表面大t污垢脫屑。雙手、足、小腿高度腫脹，遠端指趾關節腫脹崎形屈曲困難。雙腋下、腹股溝琳巴結腫大伴壓痛。舌紅絳，無苔，脈弦滑數。化驗血沉94毫米／小時，肝功異常，關節X線拍片示雙指趾遠端關節骨質破壞，關節間隙變窄可見相狀改變及遠端骨質侵蝕。

西醫診斷：關節型紅皮病型銀屑病。

辨證：寒濕瘀阻經絡，郁久化熱，毒熱熾盛。

治法：清熱涼血解毒，活血通絡。

處方：羚羊角粉0.6克（沖），生地30克，丹皮15克，赤芍15克，紫草15克，白茅根30克，忍冬藤30克，板藍根30克，大青葉30克，重樓15克，白花蛇舌草30克，丹參15克，雞血藤30克，天仙藤15克。

外用普連膏。繼續維持入院前巳服的雙酮嗪每日0.4克。體溫高於38.5℃時給消炎痛栓50毫克納人肛內。其他採用對症處理。

二診服藥5劑後體溫正常，精神食納好轉，大便正常，關節疼疼痛減輕。皮疹轉暗，潮紅腫脹減輕，自覺瘙癢。前方去忍冬藤、天仙藤，加車前子15克，白鮮皮30克。

三診：服藥21劑，皮膚潮紅腫脹基本消退，但關節疼痛較重，尤以展起受涼時為著。診查見舌質淡，苔薄白，脈沉緩。此為毒熱已解，寒濕之．邢盛，經脈阻隔，氣血瘀滯之象。治當以溫經散寒，活血通絡，佐以除濕解毒。

處方：制川草烏各6克，秦艽15克，烏梢蛇10克，雞血藤30克，夭仙藤10克，絡石藤10克，首烏藤30克，丹參15克，忍冬藤30克，紫草15克，土伏苓30克，苡米30克，重樓15克，白花蛇舌草30克。

四診：服上方14劑，關節紅腫減，疼痛減輕，已不需解熱鎮痛葯。血沉43毫米／小時。軀幹、下肢紅斑仍浸潤肥厚，有多層銀白色鱗屑。加強養血活血潤膚之品。

處方：三棱10克，莪術10克．桃仁10克，紅花10克，丹參15克，赤自芍各15克．當歸10克，首烏藤30克，雞血藤30克，天仙藤10克，秦艽15克，土伏苓30克，苡米30克，重樓15克，白花蛇舌草30克。

五診：服藥28例，全身皮損已退，僅小腿殘留小片皮疹，關節疼痛緩解。以雙酮嗪0.2克每日維持，出院鞏固治療。

按語：銀屑病性關節炎中醫辨證多系風、寒、濕、毒之氣雜至，痹阻經絡。急性期多為風濕毒熱。本例患者初診時皮損瀰漫潮紅，關節紅腫疼痛，舌紅絳，脈弦滑。為寒濕之邪郁久化熱，毒熱熾盛，故初診治法以清熱涼血解毒，活血通絡。急則治標，先清解毒熱。方中以羚羊角粉、生地、丹皮、赤芍、紫草、白茅根清營涼血；丹參、雞血藤、天仙藤、忍冬藤活血通絡；板藍根、大青葉、重樓、白花蛇舌草清熱解毒。諸葯配合，使毒熱外透。服藥5劑，體溫即降至正常。至3診時皮膚潮紅腫脹基本消退，毒熱漸清，寒濕本象顯露，舌淡苔白脈沉緩。屬寒濕邪盛．經脈阻隔，氣血瘀滯。又以制川草烏、秦艽、烏梢蛇、雞血藤、天仙藤、絡石藤、首烏藤等溫熱之品溫經散寒，活血通絡，佐以紫草，土伏苓、苡米、重樓、白花蛇舌草除濕解毒，使藥味不致過於燥烈。14劑後，關節疼痛明顯減輕，但皮損部浸潤肥厚，又投以大劑養血活血潤膚之品，終收顯效。

例6 李某，男，50歲，1987年3月23日初診。

病史：患者12年前出現甲下膿皰，皮疹漸及四肢，於當地醫院診為「膿皰型銀屑病」。1987年1月酒後受涼高熱，膿皰泛發全身，先後於多家醫院就診，服用布洛芬、氯滅痛、消炎痛、地塞米松、氨苯碸、甲碸黴素、沽黴素等治療。口服地塞米松6片／日已3個月。半月來突然高熱煩躁，神昏澹語，心煩口渴，噁心納差，消瘦乏力，膿皰泛發全身並有全身皮膚紅腫，卧床不起，極度衰竭，大便數日未行，小溲短赤，急診送入病房。

診查：一般情況差，體溫39.7℃，脈搏120次／分，神志模糊，精神萎靡。全身皮膚瀰漫潮紅腫脹，軀幹四肢密布粟粒狀膿皰，部分融合成膿糊，指趾甲大部脫落，可見甲床積膿。毛髮稀疏呈束狀。化驗檢查白細胞總數2 x 10"0/L，中性85%，尿搪〔＋十＋）。舌質紅絳無苔，有溝狀裂紋，脈弦數。

西醫診斷：泛發性膿皰型銀屑病、紅皮症、繼發類固醇性糖尿病。

辨證：毒熱熾盛，氣血兩燔，有傷陰之象。

治法：清熱解毒，涼血護陰，利水消腫。

處方：羚羊角粉0.6克（沖），白茅根30克，紫草30克，大青葉30克，板藍根30克，敗醬草30克，重樓15克，白花蛇舌草30克，生地30克，丹皮15克，赤芍15克．沙參15克，元參15克，冬瓜皮15克，桑白皮15克，車前子15克。外用1％氯氧油，根據細菌培養葯敏結果改用0.08％慶大黴素腋浸泡手、足。激素維持原量，配合對症治療。

二診，服藥7 劑，體溫降至37．5℃，新發膿皰減少，又服14劑，精神食納好轉，心煩口渴，癥狀明顯緩解，尿糖（＋）。皮膚燔紅腫脹明顯減輕。仍有低熱乏力，手足心熱，口苦咽干，動則大汗。於上方去羚羊角粉、冬瓜皮，加地骨皮15克，西洋參6克( 另煎飲）。

繼續綜合治療。

三診：上方14劑，體溫恢復正常，精神好轉，可下床活動。紅皮變暗，軀幹膿皰基本消退，四肢膿皰部分融合呈片狀。舌紅，溝狀紋無苔，脈細數無力，兩尺尤甚。證見毒熱傷陰，氣血兩虛。擬養陰益氣，涼血解毒，清解餘熱。

處方：南北沙參各15克，石解15克，元參15克，生地15克，地骨皮15克，生芪15克，紫草15克，茜草15克，板藍根30克，大青葉30克，蒲公英30克，苡米30克，重樓30克，白花蛇舌草30克。

激素開始減量，對局限乾枯的膿皰性皮損改用普連膏與化毒散膏混勻外用。同時口服新清寧，並繼續其他綜合治療。

四診：服藥28劑皮疹全消。激素減至維持量，臨床治癒出院。

按語：本例患者屬白疕膿毒型。本型病情多呈周期性複發，皮膚掀熱，膿皰聚集，伴發熱，心煩急，口乾渴，大便秘結，小溲短赤。舌紅絳無苔呈構狀紋舌，脈弦滑數。證屬濕熱蘊久，兼感毒邪，鬱火流竄，入於營血，蒸灼肌膚而致毒熱熾盛，氣血兩燔。治宜清熱解毒，涼血護陰，利水消腫。在本例中以羚羊角粉、白茅根、紫草根、大青葉、板藍根、重樓、白花蛇舌草大劑清熱解毒；生地、丹皮、赤芍、元參涼血護陰，再配合冬瓜皮、桑白皮、車前子利水消腫．諸葯配合，使體溫下降，新發膿皰減少，皮膚潮紅腫脹明顯減輕。二診時雖無高熱，但表現出毒熱傷陰之象，故於二診中加入地骨皮、西洋參以益氣養陰。三診時體溫正常，但舌紅苔，溝狀紋，脈細數無力，氣血兩虛之象更為明顯。即著手養陰熱，免使餘燼復燃。以沙參、石解、元參、生地、地骨皮養限熱; 生芪益氣，配以解毒除濕之品，終使皮疹全消。