老年患者家庭營養管理，看最新共識怎麼說

我國擁有全球最多和增速最快的老年人群，老年患者已成為我國慢病防治最主要的目標人群。老年患者受生理和病理雙重因素影響，同時存在營養缺乏和營養過剩的雙重問題，已成為實現健康中國2030保障全體公民權生命周期公平享有健康權戰略目標的最大挑戰。

制定者：

中國老年醫學學會營養與食品安全分會

中國循證醫學中心

《中國循證醫學雜誌》 編輯委員會

《Journal of Evidence-Based Medicine》編輯委員會

2016年底，我國≥60歲人口數已達2.31億，其中≥65歲老年人群為1.5億，佔總人口的10.8%。到2050年，我國老年人群將達4.83億，佔全人口的34.1%；≥80歲的高齡老年人群也將達到1億。受生理機能減退或失能、易患病、病程長、病種複雜等多種因素影響，我國老年人群存在營養缺乏與營養過剩的雙重問題。2012年中華醫學會腸外腸內營養學分會全國老年住院患者營養調查結果顯示：老年患者營養不良風險比例高達49.7%，營養不良發生率達14.7%。2015年《中國老年人群營養與健康報告》指出：我國老年人群營養風險整體較高，48.4%老年人群營養狀況不佳，而超重和肥胖率分別達到31.8%和11.4%。2012年老年營養不良疾病經濟負擔總額為841.4億元，其中直接負擔639.3億元，占老年人群治療費用的10.6%，給社會保障和家庭帶來沉重的負擔。

解決老年患者營養問題需要極強的專業支撐和較長的管理周期，在醫療資源有限，追求床位周轉率的現實情況下，要在住院期間完全改善老年患者的營養問題極不現實。病情較平穩的老年患者可回家或在社區康復中心接受延續性營養和護理服務。家庭營養管理不僅可改善患者生理功能、滿足其心理需求，還可促進醫療資源的優化配置。

老年人群指65歲及以上人群。本共識主要適用於居家養老、社區養老和機構養老的老年人群，也涵蓋出院後的老年患者，但不包括老年住院患者。

中國老年人群家庭營養管理臨床路徑

圖1　中國老年人群家庭營養管理臨床路徑

註：①家庭營養篩查和評估方式有兩種：A，出院時由醫院篩查並建立家庭營養管理檔案；B，由社區衛生服務中心或養老機構主動篩查並建立營養管理檔案。②本路徑中涉及的營養管理工作暫只包括家庭營養教育和家庭腸內營養。

營養狀況評價

營養評價是營養干預的基礎，其定義為「使用以下組合診斷營養問題的全面方法：病史、營養史、用藥史、體檢、人體測量學方法、實驗室數據」。營養評價不是由某一項指標或量表決定，需要臨床營養師了解目標人群的飲食史、病史、臨床狀況、人體測量數據、實驗室數據、物理評估信息、日常功能和經濟信息，估計營養需求，個性化選擇治療方案（表1）。臨床技能、資源可用性和配置決定了實施臨床營養評定的具體方法。目前全球尚無針對社區老年患者營養狀況評價的統一指標，對社區老年人群營養評價的研究多數借鑒住院老年患者評價指標體系。

加強對我國社區老年人群的營養教育

受年齡、文化程度和地域等因素影響，我國老年人群營養知識、態度及行為情況普遍不理想。我國社區老年人群對《中國老年人群平衡膳食寶塔》知曉率極低，且半數慢病老年人群認為自己不需要接受相關的營養教育或改變飲食習慣。相比於老年女性，老年男性對營養知識的知曉率、合理飲食/良好營養行為比例更低。2017年國務院發布的《國民營養行動計劃》中特意提出將「居民營養健康知識知曉率在現有基礎上提高10%」作為主要目標之一。本研究專家組建議：應加強對我國社區老年人群尤其是男性老年人群的營養健康教育。

慢病老年人群是營養教育的重點人群

有研究顯示，阿爾茨海默病患者、抑鬱患者、帕金森病患者營養不良發生率均較高，慢性阻塞性肺疾病患者也有約26%～70%存在營養不良。疾病變化可影響食物攝取、身體組成和體重；而慢病限制性治療飲食執行不恰當可能加重食物攝入不良，導致老年人群意外減肥和營養不良。罹患慢病的老年人群營養不良風險更大，故慢病老年人群是社區營養教育工作的重點對象。

營養教育可改善社區老年人群營養狀況

老年人群的慢性疾病種類多、自我效能降低、膳食準備困難，易發生營養風險和營養不良。有研究表明，老年人群可受益於健康促進和營養教育。2010年，美國營養師協會（ADA）、美國營養學會（ASN）和營養教育學會（SNE）指出：老年人群應通過有規劃的營養計劃和舉措以確保達到最佳營養狀況。營養教育和干預服務將有助於改善營養狀況和成功促進老齡化、個體化的營養管理和教育適用於社區中的大多數老年人群。

通過不同形式的營養教育能改善存在營養不良風險的社區居家老年人群的營養狀況：①對社區居家老年人群的營養宣教及規律性隨訪可改善其營養狀況；②營養師家訪可顯著提高社區老年人群對膳食干預的依從性，降低再入院率和死亡率；還對能動性和營養狀況（體重、能量及蛋白質攝入）有積極改善作用；③單純通過營養教育可顯著改善有營養不良風險的社區居家老年人群的MNA評分和血清白蛋白水平。

營養教育可改善患病老年人群的營養狀況及慢病營養管理效果

營養教育在疾病治療中的作用越來越凸顯。此處僅簡單介紹幾種常見老年疾病的營養教育，本共識將在分論中系統全面介紹各種疾病營養教育的內容，方式及效果評價等。

1. 老年骨折

家庭式營養教育聯合口服營養補充可以減少社區老年人群，特別是老年女性發生跌倒和骨質疏鬆性髖部骨折。有效的鍛煉、維生素D補充或運動處方聯合維生素D補充均能降低跌倒及骨折的風險。

2. 老年代謝綜合征

社區營養教育能改善老年代謝綜合征患者的代謝狀況。目前針對老年代謝綜合征以膳食干預的研究居多：①目前系統評價結果證實膳食干預能使成人代謝綜合征中至少一個代謝指標好轉；②對老年代謝綜合征患者進行家庭營養干預，可明顯減少女性腰圍，並維持男性總膽固醇水平。

3. 老年糖尿病

①接受營養教育、個體化的飲食指導和定期護理隨訪能使老年糖尿病患者餐後血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白顯著降低；②有學者採用綜合性的營養教育模式對居家老年2型糖尿病患者進行干預後，血糖、血脂及飲食均得到較好控制。該模式採用提前預約的方式，每次組織5～10名患者在營養科門診集中聽課，由營養醫師講解糖尿病營養學知識（食物分類＋食物交換份＋食物血糖生成指數＋食物生熟比），觀摩食物比例模具，每次30分鐘；聽課後，由營養師制定個體化飲食方案，每人10分鐘。每周1次電話隨訪強化其飲食注意事項，囑其記錄3日飲食日記，營養師每2周營養門診根據日記的內容對其進行督促和調整。

4. 老年高血壓

社區營養教育可促使老年高血壓患者減少食鹽攝入量，使其達到DASH膳食目標，進而降低其血脂和血壓水平。地中海飲食模式干預持續一年可降低輕度高血壓患者的血壓，對收縮壓的降壓效果強於舒張壓。

多種營養教育手段可提高對社區老年人群的干預效果

老年人群相對於其他年齡段成人接受新事物和轉變新思想往往更困難，對食物刺激的敏感性降低，味覺和食慾減退。社區/居家營養工作者可採取專門針對老年人群的營養教育方式以提高營養干預效果。如編寫歌曲、講解平衡膳食金字塔和餐盤、品嘗食物等方式進行營養教育。

採用個體化營養教育方式

由於老年患者常多病共存，臨床上無法單獨就某個疾病進行營養教育。專家組建議針對居家、社區的老年人群患者應採用個體化飲食教育方式，若需要還應配合腸內營養。大型醫院的專業臨床營養師應為基層醫務人員、照護者提供標準化培訓，以確保相關從業者能夠為居家、社區老年人群提供個體化飲食和營養教育。

家庭腸內營養

借鑒國外家庭營養管理經驗，結合國內家庭腸內營養實踐，按照營養不良的原因，將家庭腸內營養適應證進行分類，見表2。本共識將在分論中系統介紹各種疾病腸內營養干預的原則、措施及注意事項。