《傷寒論》脈診探討

06-14

1樓

發表於 2008-7-22 16:51 | 只看該作者 | 倒序看帖 | 列印

《傷寒論》脈診探討作者：鄭志傑，李志剛【摘要】《傷寒論》非常重視脈診，全書脈診法以寸口診法為主，兼論趺陽脈，還有少量關於少陰脈診論述。通過對《傷寒論》中脈診法的研究，發現其寸口診法與《難經》《脈經》等醫籍中脈診法均不同，《傷寒論》中的脈診法自成體系，主要體現在四大方面：①以陰陽為總綱；②以尺寸脈合診判斷病在何經；③多論脈象，少談脈位；④多言「尺寸」，少語「關」部。趺陽診法與少陰診法常常相提並論，可見張仲景對胃氣、脈根的重視。【關鍵詞】《傷寒論》；脈診；寸口診法；趺陽診法；少陰診法　　《傷寒論》非常重視脈診，開篇就是「辨脈法第一」「平脈法第二」，並且幾乎各篇目均冠以「辨××病脈證並治」字樣。全書脈診法以寸口診法為主，兼論趺陽脈，還有少量的少陰脈診，《傷寒論》對這3種脈診法運用的非常純熟。 1寸口診法寸口診法是《傷寒論》中最主要的診法，它與《難經》《脈經》等醫籍中脈診法均不同。《傷寒論》中的脈診法自成體系，主要體現在四大方面。 1.1以陰陽為總綱　　《傷寒論·辨脈法》談到脈象分陰陽：「凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。」談到尺寸分陰陽：「假令寸口脈微，名曰陽不足，……假令尺脈弱，名曰陰不足。」書中多次提到脈之陰陽，大部分是指部位，那麼陰陽指的是浮沉還是尺寸？「風溫為病，脈陰陽俱浮」一句足以說明「部位的陰陽」應指「尺寸」。《傷寒論·平脈法》所言「脈有三部，陰陽相乘……脈有三部，尺寸及關」亦可佐證，縱覽全書，也是以「尺寸」解釋最為合理。 1.2以尺寸脈合診判斷病在何經　　《傷寒論·傷寒例》總論傷寒病，其中明確提出六經病的脈象特點：「尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發」「尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發」「尺寸俱弦者，少陽受病也，當三四日發」「尺寸俱沉細者，太陰受病也，當四五日發」「尺寸俱沉者，少陰受病也，當五六日發」「尺寸俱微緩者，厥陰受病也，當六七日發」。這是以尺寸脈合診判斷病在何經。　　在六經病最精要的提綱證條文中，太陽病、少陽病、少陰病的脈象則與前文基本一致。如太陽病「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」，少陽病「傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽」，少陰病「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。顯然，《傷寒論》的六經病脈之條文與六經病提綱證的脈象應是前後呼應的。而陽明病、太陰病、厥陰病的提綱證沒有提到脈象，這卻是有原因的。陽明病多以癥狀作為處方用藥的依據，少提脈象，太陰病則條文與脈象俱少。《傷寒論》對此二經病的主要診脈法是診趺陽脈，具體見於《傷寒論·平脈法》與《傷寒論·辨脈法》。至於厥陰病，眾所周知，其中的條文排列比較混亂，錯簡較多，而且厥陰病的變證眾多，各條文的脈象各異，難以認定厥陰病的脈象。 1.3多論脈象，少談脈位　　很多人認為《傷寒論》中大部分脈均只言脈象而不涉及脈位。如「其脈沉者，榮氣微也。其脈浮，而汗出如流珠者，衛氣衰也」「脈浮而緊，按之反芤，此為本虛」「服桂枝湯，大汗出後，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之」「發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之」等等。　　但是撇開脈位，脈象又何以依附？這是我們探討脈診時無法迴避的一個關鍵問題。六經病的脈象應是哪個脈位的脈象？其實，《傷寒論》中自有說明。六經中的第一經是太陽經，其對脈的說明是最詳細的。如在《傷寒論·辨太陽病脈證並治》中談到「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒……風溫為病，脈陰陽俱浮……太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解」。在前文《傷寒論·傷寒例》中已談到「尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發」。參考前後文，可以清楚看出太陽病中的「陰脈」指的是尺脈，「陽脈」指的是寸脈，太陽病的脈象是尺寸兩處的共同脈象。而太陽病的提綱證「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」中僅言脈浮。三者對比可知，太陽病提綱證中的脈浮應該是指尺寸部的脈俱浮。由於六經中的第一經太陽經已經詳細說明，後面五經的脈象就無需再重複說明是尺寸部的脈象了，所以簡化後只談脈象。於是，我們可以得出一個重要結論：《傷寒論》中的脈象其實已經暗含了部位，是尺寸的共同表現。 1.4多言「尺寸」，少語「關」部　　《傷寒論》談到脈位的條文中，多以「陰脈」「陽脈」或「尺寸」表明脈之在尺、在寸，而很少論及關脈。如《傷寒論·辨脈法》中「陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名曰緩也」「寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中於上焦，濁邪中於下焦」等，《傷寒論·傷寒例》中「尺寸俱浮者，太陽受病也，當一二日發」等，《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》中「下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血」。僅在幾處提及關部，如《傷寒論·辨脈法》中「若數脈見於關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也」及《傷寒論·辨太陽病脈證並治》中「按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也……寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結」等。　　《傷寒論》如此重視尺寸脈象與其以陰陽為總綱的指導思想有關。從其脈診法多以陰陽論尺寸、鮮提關部來看，乃是一種陰陽脈診法，而且它沒有說明寸關尺的長度，更沒有將寸口脈分候臟腑，與《脈經》差異懸殊，這與現在醫師多將寸口脈分為六臟脈而診察臟腑的脈診法不同，二者完全是兩套診脈思路。 2趺陽診法與少陰診法　　趺陽診法與少陰診法見於《傷寒論》中《辨脈法》《平脈法》《辨陽明病脈證並治》《辨厥陰病脈證並治》四篇。趺陽診法診脈的部位是「趺陽」，即沖陽穴，乃是胃經的原穴，診察的目標是脾胃，即後天之本；少陰診法診脈的部位是「少陰」，即太溪穴，乃是腎經的原穴，診察的目標是腎，即先天之本。　　在《傷寒論》中，這兩種診法幾乎總是相提並論，所以我們必須把二者聯繫在一起討論，才能體會張仲景對此二處脈診的用意。從身體部位來看，趺陽脈在足背高點，太溪脈在內踝後，二者也很靠近，可以同時切診。　　《傷寒論·辨脈法》云：「趺陽脈浮而澀，少陰脈如經也，其病在脾，法當下利。何以知之？若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而沉，才見此為調脈，故稱如經也。若反滑而數者，故知當屎膿也。」由於下利與脾、腎關係最大，此處提出用以鑒別的脈象，若趺陽脈浮澀、太溪脈正常則病在脾胃，如太溪脈滑數，則會下利膿便，病在腎。《傷寒論·辨厥陰病脈證並治》論述下利時認為：「少陰負趺陽者，為順也。」對比兩處脈象，陰脈負於陽脈是符合生理的，故為順。尚熾昌［1］認為此處應以土不能被水反克解釋，運用五行理論大加闡發土製水為順。而《傷寒論·平脈法》有提到「脈有相乘、有縱、有橫、有逆、有順，何也？」「金行乘水，木行乘火，名曰順也」，可見「順」指的是母乘子，不是土與水的關係。另外，五行又分陰陽，趺陽脈為胃脈，乃陽土，少陰脈為腎脈，乃陰水，陽土與陰水無相剋關係，只有相合關係。再者，《傷寒論》是一部實用的臨床書，多源於實踐而又指導實踐，此處的對比應該沒有那麼複雜的深意。　　《傷寒論·平脈法》云：「陽明脈微沉，食飲自可。少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實，其人必股內汗出，陰下濕也。」此處將陽明脈與少陰脈並論，而不談其他脈，必然說明的是趺陽脈與太溪脈，而不是寸口的六經脈，否則不能符合《傷寒論》的語言特點［２］。另有其他二脈並舉的條文可以證明：「趺陽脈緊而浮，浮為氣，緊為寒。浮為腹滿，緊為絞痛……少陰脈不出，其陰腫大而虛也」「趺陽脈微而緊，緊則為寒，微則為虛……少陰脈弱而澀，弱者微煩，澀者厥逆。趺陽脈不出，脾不上下，身冷膚硬。少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔氣促迫……」此處各條文的脈象都沒有鑒別的需要，癥狀差別很大，所以能排在一起很可能是因為張仲景總是同時要切診趺陽脈與太溪脈，習慣把二脈相提並論［３］。　　張仲景非常重視胃氣，這可從其對趺陽脈的重視看出。如《傷寒論·辨陽明病脈證並治》介紹了診斷脾約證靠的就是趺陽脈診：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。」這是趺陽脈診的獨特運用。其餘如「趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關格」，可診斷關格，「趺陽脈滑而緊，滑者胃氣實，緊者脾氣強」「趺陽脈浮而芤，浮者衛氣衰，芤者榮氣傷」用以明確病機，「趺陽脈沉而數，沉為實，數消谷，緊者，病難治」「趺陽脈浮，浮則為虛，浮虛相搏，故令氣噎，言胃氣虛竭也」用以推斷預後。張仲景對趺陽脈的切診得心應手，為後世留下了寶貴的經驗。【參考文獻】［1］尚熾昌.少陰負趺陽者為順［J］.國醫論壇，1986，1(1)：56.［2］張馨.中醫四部經典［M］.北京：中國文史出版社，2003：235273.［3］尹桂平.淺析成無己《註解傷寒論》學術思想對後世的影響［J］.長春中醫學院學報,2004,20(1):12.