鄒大進：肥胖與2型糖尿病的十大熱點問題

熱點一：肥胖引發糖尿病發病率增高 我國現有超重和肥胖者共2.8億人，其中超重者為2.1億人，肥胖者為6844萬人；這表明我國人群不再是低體重指數的瘦小人群，肥胖的高發病率無疑又會為糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的發病埋下沉重的伏筆。 據2010年發表在新英格蘭醫學雜誌的最新數據表明，我國糖尿病患病率已經高達9.7%,而糖尿病前期人群已經佔到15.5%.而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美國醫學會雜誌（JAMA）發表中國2型糖尿病的調查，2型糖尿病的患病率高達11.6%,已超過美國的11.3%,糖尿病前期已達50%. 熱點二：肥胖的危害和肥胖糖尿病的風險 2型糖尿病是肥胖時風險最大的健康隱患。肥胖及與之伴隨的胰島素抵抗是2型糖尿病發病的關鍵因素。一項meta分析表明，不論在男性還是女性人群中，BMI即體質指數和腰圍上升都會顯著升高2型糖尿病發病風險。一項對78419名健康女性隨訪20年的研究發現，BMI每上升5,亞洲女性糖尿病發生的相對風險為2.36（1.83-3.04），高於西班牙裔2.21（1.75-2.79），白人1.96（1.93-2.00）和黑人1.55（1.36-1.77）。 熱點三：肥胖、糖尿病帶來巨大的社會和經濟負擔 人群超重率和肥胖率的比值與慢性病的醫療費用間存在相關性：當超重肥胖比為3.21時，糖尿病造成的直接經濟負擔為25.49億元，而如果不採取相應措施，使得超重肥胖比為1.11時，此項經濟負擔將上升至43.11億元。預防控制肥胖比例對減輕糖尿病等慢性病的經濟負擔意義重大。 美國醫學會（AMA）在2013年年會上通過決議，承認肥胖是一種疾病。把肥胖作為一種疾病，積極進行預防和治療是一項具有戰略意義的公共衛生舉措，能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態，真正達到慢性病「關口」前移，這樣才能阻止慢性病「井噴」,最終有利於降低醫療費用。 熱點四：內臟脂肪性肥胖 以腰圍標準診斷的中心性肥胖與胰島素抵抗存在相關性，亞太地區包括中國人群，在腰圍尚無明顯超標的情況下，即已出現不同程度的胰島素抵抗，應在檢測腰圍的基礎上，結合B超、CT、MRI對內臟脂肪面積進行定量，目前日本、韓國、中國等多個亞洲國家將CT或MRI測量內臟脂肪VA≥100cm2作為診斷標準。腰圍定在男性>90cm,女性>85cm作為的診斷中國腹型肥胖標準是合理的。 熱點五：肥胖症合併2型糖尿病對治療提出了挑戰 糖胖病於上世紀70年代就已提出，用以強調肥胖與2型糖尿病之間的聯繫，代表了肥胖2型糖尿病這一特殊患者人群。目前，肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治療，進而引起治療性體重增加，低血糖等，並最終加快病程進展和藥物失效。肥胖2型糖尿病的治療對目前的診療策略提出了挑戰：首先，對於肥胖患者需要進行嚴格的糖尿病篩查，診斷後治療需要個體化，一方面要降糖以免大血管及微血管併發症的發生，同時又要兼顧體重變化，並且避免與肥胖緊密相關的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發生。 熱點六：生活方式干預 飲食控制和運動鍛煉是肥胖糖尿病治療的基石。2007年LookAHEAD（Action for Health in Diabetes）研究表明，對2型糖尿病患者進行嚴格的生活方式干預後1年患者體重降低了8.6%,而對照組僅僅降低了0.7%,與之對應的是HbA1c水平自基線的變化在兩組間具有明顯差異。然而，在臨床實踐中很難實現如此良好的控制，尤其在使用藥物降糖後，往往帶來體重反彈，使得之前減重帶來的降糖和心血管獲益也隨之消失。所以，從生活方式干預到藥物治療，體重控制需要持之以恆，才能帶來持續獲益。 熱點七：可減輕體重的降糖藥物 二甲雙胍：二甲雙胍的使用劑量，需要根據患者BMI水平加以調整。通常，對於BMI<28 kg/m2的患者，可用2.0 g/d劑量；BMI在28-32kg/m2時，採用2.5 g/d;而BMI>32 kg/m2時，劑量可升至3.0 g/d.二甲雙胍可與多種降糖葯聯合，抵消這些藥物帶來的體重副作用，從而也成為了多種聯合治療的基礎用藥。 GLP-1受體激動劑：提高葡萄糖誘導的第一時相和第二時相分泌，降低餐後胰高血糖素分泌。在二甲雙胍和/或磺脲治療的2型糖尿病患者中使用GLP-1受體激動劑持續30周後，HbA1c降低達0.8%-1.0%.在一項長期隨訪的研究中，可降低體重達5.8 kg. 熱點八：對體重影響中性的降糖藥物 DPP-4抑製劑：作為腸促胰島素類降糖藥物，DPP-4抑製劑雖然不象GLP-1受體激動劑一樣可以減輕體重，但卻可以在不增加體重的前提下改善血糖控制。可以與其他藥物聯用。 ɑ-糖苷酶抑製劑：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而達到降低餐後血糖，進而影響空腹血糖的效果。其在降糖同時，不影響體重，是肥胖2型糖尿病患者單用和聯合治療的選擇之一。阿卡波糖300mg/日有減輕體重作用。 熱點九：會增加體重的降糖藥物 胰島素促泌劑：磺脲類和格列奈類胰島素促泌劑通過促進胰島素分泌達到降糖效果。這一作用機制也是容易造成高胰島素血症。促泌劑尤其磺脲類往往造成體重增加，格列奈類增體重作用略少於磺脲類。 TZD:通過胰島素增敏作用發揮降糖療效。TZD可能通過多種途徑導致體重增加。ADOPT研究中，羅格列酮治療5年患者體重增加了4.8 kg.吡格列酮同樣會增加體重。 胰島素：體重增加是胰島素治療中不可避免的問題。那麼如何盡量減少胰島素治療中的體重增加呢？這從一定程度上取決於胰島素的種類及劑量控制。新型的胰島素類似物在控制體重方面具有明顯的優勢。 熱點十：肥胖糖尿病的手術治療 外科手術治療後可以使80%的肥胖症合併2型糖尿病患者的血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長期處於正常水平，恢復患者胰島素敏感性，減少有害的脂肪因子分泌，改善胰島功能，術後肥胖症合併2型糖尿病的死亡率風險明顯下降。 對於手術治療肥胖2型糖尿病的適應症，目前認為藥物療效不佳、病程較短、BMI大於或等於32 kg/m2的2型糖尿病患者，才考慮進行手術治療。 手術術式目前主要有三種，分別為限制型，如可調節胃束帶術（LAGB）；吸收不良型，如膽胰分流術（BPD）及聯合型，如GBP,術式的選擇要患者自身情況和手術目的做綜合評價。
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