鄒大進:肥胖與2型糖尿病的十大熱點問題

熱點一:肥胖引發糖尿病發病率增高 我國現有超重和肥胖者共2.8億人,其中超重者為2.1億人,肥胖者為6844萬人;這表明我國人群不再是低體重指數的瘦小人群,肥胖的高發病率無疑又會為糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的發病埋下沉重的伏筆。 據2010年發表在新英格蘭醫學雜誌的最新數據表明,我國糖尿病患病率已經高達9.7%,而糖尿病前期人群已經佔到15.5%.而2型糖尿病的患者中有80%-90%超重或肥胖。今年美國醫學會雜誌(JAMA)發表中國2型糖尿病的調查,2型糖尿病的患病率高達11.6%,已超過美國的11.3%,糖尿病前期已達50%. 熱點二:肥胖的危害和肥胖糖尿病的風險 2型糖尿病是肥胖時風險最大的健康隱患。肥胖及與之伴隨的胰島素抵抗是2型糖尿病發病的關鍵因素。一項meta分析表明,不論在男性還是女性人群中,BMI即體質指數和腰圍上升都會顯著升高2型糖尿病發病風險。一項對78419名健康女性隨訪20年的研究發現,BMI每上升5,亞洲女性糖尿病發生的相對風險為2.36(1.83-3.04),高於西班牙裔2.21(1.75-2.79),白人1.96(1.93-2.00)和黑人1.55(1.36-1.77)。 熱點三:肥胖、糖尿病帶來巨大的社會和經濟負擔 人群超重率和肥胖率的比值與慢性病的醫療費用間存在相關性:當超重肥胖比為3.21時,糖尿病造成的直接經濟負擔為25.49億元,而如果不採取相應措施,使得超重肥胖比為1.11時,此項經濟負擔將上升至43.11億元。預防控制肥胖比例對減輕糖尿病等慢性病的經濟負擔意義重大。 美國醫學會(AMA)在2013年年會上通過決議,承認肥胖是一種疾病。把肥胖作為一種疾病,積極進行預防和治療是一項具有戰略意義的公共衛生舉措,能把多種慢性病阻斷在萌芽狀態,真正達到慢性病「關口」前移,這樣才能阻止慢性病「井噴」,最終有利於降低醫療費用。 熱點四:內臟脂肪性肥胖 以腰圍標準診斷的中心性肥胖與胰島素抵抗存在相關性,亞太地區包括中國人群,在腰圍尚無明顯超標的情況下,即已出現不同程度的胰島素抵抗,應在檢測腰圍的基礎上,結合B超、CT、MRI對內臟脂肪面積進行定量,目前日本、韓國、中國等多個亞洲國家將CT或MRI測量內臟脂肪VA≥100cm2作為診斷標準。腰圍定在男性>90cm,女性>85cm作為的診斷中國腹型肥胖標準是合理的。 熱點五:肥胖症合併2型糖尿病對治療提出了挑戰 糖胖病於上世紀70年代就已提出,用以強調肥胖與2型糖尿病之間的聯繫,代表了肥胖2型糖尿病這一特殊患者人群。目前,肥胖2型糖尿病患者往往在早期未能接受合理化治療,進而引起治療性體重增加,低血糖等,並最終加快病程進展和藥物失效。肥胖2型糖尿病的治療對目前的診療策略提出了挑戰:首先,對於肥胖患者需要進行嚴格的糖尿病篩查,診斷後治療需要個體化,一方面要降糖以免大血管及微血管併發症的發生,同時又要兼顧體重變化,並且避免與肥胖緊密相關的高血壓、冠心病、高血脂、卒中及某些腫瘤的發生。 熱點六:生活方式干預 飲食控制和運動鍛煉是肥胖糖尿病治療的基石。2007年LookAHEAD(Action for Health in Diabetes)研究表明,對2型糖尿病患者進行嚴格的生活方式干預後1年患者體重降低了8.6%,而對照組僅僅降低了0.7%,與之對應的是HbA1c水平自基線的變化在兩組間具有明顯差異。然而,在臨床實踐中很難實現如此良好的控制,尤其在使用藥物降糖後,往往帶來體重反彈,使得之前減重帶來的降糖和心血管獲益也隨之消失。所以,從生活方式干預到藥物治療,體重控制需要持之以恆,才能帶來持續獲益。 熱點七:可減輕體重的降糖藥物 二甲雙胍:二甲雙胍的使用劑量,需要根據患者BMI水平加以調整。通常,對於BMI<28 kg/m2的患者,可用2.0 g/d劑量;BMI在28-32kg/m2時,採用2.5 g/d;而BMI>32 kg/m2時,劑量可升至3.0 g/d.二甲雙胍可與多種降糖葯聯合,抵消這些藥物帶來的體重副作用,從而也成為了多種聯合治療的基礎用藥。 GLP-1受體激動劑:提高葡萄糖誘導的第一時相和第二時相分泌,降低餐後胰高血糖素分泌。在二甲雙胍和/或磺脲治療的2型糖尿病患者中使用GLP-1受體激動劑持續30周後,HbA1c降低達0.8%-1.0%.在一項長期隨訪的研究中,可降低體重達5.8 kg. 熱點八:對體重影響中性的降糖藥物 DPP-4抑製劑:作為腸促胰島素類降糖藥物,DPP-4抑製劑雖然不象GLP-1受體激動劑一樣可以減輕體重,但卻可以在不增加體重的前提下改善血糖控制。可以與其他藥物聯用。 ɑ-糖苷酶抑製劑:通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而達到降低餐後血糖,進而影響空腹血糖的效果。其在降糖同時,不影響體重,是肥胖2型糖尿病患者單用和聯合治療的選擇之一。阿卡波糖300mg/日有減輕體重作用。 熱點九:會增加體重的降糖藥物 胰島素促泌劑:磺脲類和格列奈類胰島素促泌劑通過促進胰島素分泌達到降糖效果。這一作用機制也是容易造成高胰島素血症。促泌劑尤其磺脲類往往造成體重增加,格列奈類增體重作用略少於磺脲類。 TZD:通過胰島素增敏作用發揮降糖療效。TZD可能通過多種途徑導致體重增加。ADOPT研究中,羅格列酮治療5年患者體重增加了4.8 kg.吡格列酮同樣會增加體重。 胰島素:體重增加是胰島素治療中不可避免的問題。那麼如何盡量減少胰島素治療中的體重增加呢?這從一定程度上取決於胰島素的種類及劑量控制。新型的胰島素類似物在控制體重方面具有明顯的優勢。 熱點十:肥胖糖尿病的手術治療 外科手術治療後可以使80%的肥胖症合併2型糖尿病患者的血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長期處於正常水平,恢復患者胰島素敏感性,減少有害的脂肪因子分泌,改善胰島功能,術後肥胖症合併2型糖尿病的死亡率風險明顯下降。 對於手術治療肥胖2型糖尿病的適應症,目前認為藥物療效不佳、病程較短、BMI大於或等於32 kg/m2的2型糖尿病患者,才考慮進行手術治療。 手術術式目前主要有三種,分別為限制型,如可調節胃束帶術(LAGB);吸收不良型,如膽胰分流術(BPD)及聯合型,如GBP,術式的選擇要患者自身情況和手術目的做綜合評價。
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