中國成人糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預防指南(徵求意見初稿)——第一部分

糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一， 2010年中國疾病預防控制中心（CDC）調查估測我國18歲以上成人糖尿病患病率為11.6％，年輕化也是我國糖尿病的一大特點[1]。成人糖尿病患者中絕大部分為2型，少數為1型，其他類型糖尿病所佔比例更少。糖尿病是動脈粥樣硬化性血管病(ASVD)的獨立危險因素之一，它可發生於ASVD之前，也可發生於之後，可引起或加重ASVD。目前認為ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界衛生組織（WHO）發起的心血管病趨勢和影響因素監測國際多中心協作研究（Sino-MONICA研究），其中為期7年的中國研究結果顯示：中國人群冠心病（CHD）的發病率及死亡率均低於世界平均水平，而卒中的發病率及死亡率均高於世界平均水平[2]，這與日本、韓國及其他亞洲國家的相關報道一致[3]。2007-2008年中國人糖代謝狀況流行病學調查發現，中國20歲以上成人大血管病患病率為1.44%，其中卒中患病率為0.83%，CHD患病率為0.63%[4]。2010年全球疾病負擔研究中國數據：腦卒中在2010年已經成為中國第一位的死亡原因[5]。ADVANCE研究共納入中國糖尿病受試者3293例（亞洲地區納入人群總數為4136例），納入對象基線特徵顯示，發生過大血管事件的患者比例，心肌梗死佔6.4%，而卒中佔13.9%[6]。亞太地區隊列協作研究表明，亞洲糖尿病患者平均隨訪4年後卒中的發生也高於冠心病[7]。中國大慶糖尿病預防研究在隨訪20年後發現糖耐量受損的患者中發生211例首發ASVD事件，其中卒中145例，急性心肌梗死66例[8]，在隨訪23年後發現ASVD為糖尿病首要致死原因，其中腦卒中致死佔一半[9]。這些證據表明卒中是我國成人糖尿病患者ASVD最常見的臨床結局，也是主要的致死及致殘原因。因此，本指南用動脈粥樣硬化性腦心血管病（ASCCVD）這一術語，包括腦卒中、CHD及外周動脈疾病（PAD）。

糖尿病的治療目的是降低死亡率和改善生活質量，要降低糖尿病的死亡率和致殘率，首先應解決ASCCVD的預防。因為ASCCVD增加死亡、降低生活質量，微血管併發症主要降低生活質量。為了有效預防我國成人糖尿病患者ASCCVD，中華醫學會內分泌學分會組織相關學科專家基於循證醫學證據制定了其分級預防的指南。

第一部分

指南主要內容：

一、證據等級。參照美國糖尿病學會（ADA）2015年證據等級分級標準，標註於相應證據後的括弧中。

二、糖尿病患者ASCCVD預防的分級。一級預防：預防糖尿病患者發生ASCCVD；二級預防：防止已發生的臨床ASCCVD的事件再發、降低致殘率和病死率，並改善患者的生存質量。

三、患者的ASCCVD分級決定干預方案。對每位接診的糖尿病患者，除非伴有急性併發症，應進行ASCCVD評估以確定屬於一級預防或二級預防，並據此決定下一步干預方案。

四、個性化原則。在總體指導原則下，應依據病情、患者的健康需求、醫療條件及經濟條件等諸多因素，與患者充分討論，達成共識，制定可行的、個性化的干預方案。

五、ASCCVD一級預防

1. 生活方式

l建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產品。（A）

l推薦每天的總脂肪供能<35%，飽和脂肪酸供能<10%，單不飽和脂肪供能>10%，膳食纖維攝入量>40 g/d（或20 g/1000 Kcal/d）。（A）

l不建議補充維生素或微量營養素來降低ASCCVD的風險。（B）

l強調蔬菜、水果和全穀類攝入的飲食模式；包括低乳製品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。（A）

l鈉攝入量不超過2400mg/d（相當於NaCl 6.1g/d），進一步將鈉攝入量降低至1500mg/d（相當於NaCl 3.8g/d），可獲得更大程度的血壓下降。（B）

l對於飲酒者，酒精攝入量男性不超過20g/d，女性不超過10g/d（酒精含量的計算：飲酒量ml×度數×0.8）可能是合理的。（E）

l建議所有患者減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（＞90 分鐘）。（B）

l建議每周進行≥150 min的中等強度的活動。（A）

l建議進行有氧運動和抗阻訓練，如二者結合更好。（A）

2. 高血壓

l糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。血壓升高的患者，應該改日重複測量證實。（B）

l為改善血壓管理，推薦自我血壓監測。（A）

l收縮壓控制目標應該＜140 mmHg。（A）

l較低的收縮壓目標，如＜130 mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合併有蛋白尿[尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g或3mg/umol]的患者。（C）

l老年（年齡＞65歲）患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在＜150mmHg。（A）

l舒張壓應該控制在＜90 mmHg。（A）

l較低的舒張壓目標，如＜80 mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合併有明顯蛋白尿（UACR ≥30mg/g或3mg/umol）的患者。（B）

l建議血壓＞120/80 mmHg 的患者改變生活方式以控制血壓。（B）

l血壓明確≥140/90 mmHg，除接受生活方式治療外，還應立即接受藥物治療，並及時調整藥物劑量使血壓達標。（A）

l降壓藥物治療應首選血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（B）。如果一類藥物不能耐受，應該用另一類藥物代替。（C）

l不推薦ACEI合用ARB。（B）

l聯用多種藥物時，應在ACEI或ARB基礎上加用中小劑量利尿劑（如相當於噻嗪類利尿劑12.5-25mg）或鈣通道阻滯劑（CCB）等。（B）

l如果已經應用 ACEI、ARB 類或利尿劑，應監測血肌酐及估算腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。（E）

3. 血脂異常

l在首次診斷、初次醫學評估和/或年齡達 40 歲時篩查血脂是合理的，以後應定期複查（如每 1～2 年）。（E）

l無其他心血管危險因素且無靶器官損害者，LDL-C目標值＜2.6mmol/L；2型糖尿病（T2DM）患者年齡＞40歲，成年1型糖尿病患者病程＞10年或合併糖尿病腎臟疾病（DKD）時，即使LDL-C已達標也應給予中等強度他汀治療（相當於阿托伐他汀10mg-20mg）。（A）

l糖尿病+高血壓或其他危險因素患者[其他危險因素包括：年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)，吸煙，高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol／L，BMI≥28 kg／m^２，早發缺血性腦心血管病家族史] LDL-C目標值＜1.8mmol/L，如不能達到該目標則至少降低≥50%。該類人群即使LDL-C已達標也應給予中等強度他汀治療；若LDL –C未達標如患者能耐受應加大他汀劑量。（A）

l可以考慮將非HDL-C設為血脂控制的次要目標（非HDL-C目標值為相對應的LDL-C目標值+0.8mmol/L）。（C）

l對甘油三酯水平升高（TG≥2.3 mmol/L）和/或 HDL 膽固醇降低（男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優化血糖控制。對空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，評估繼發性原因並首先考慮貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風險。（C）

l他汀與非他汀聯合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單葯治療之外的額外的心血管益處，因此一般不予推薦；但是足量他汀和/或LDL-C達標後TG＞2.3mmol/L者可考慮聯用非諾貝特。（A）

4. 血糖管理

l對多數非妊娠成人糖化血紅蛋白（Hb A1c）控制目標是＜7%。（B）

l年齡＜65歲、糖尿病病程較短、預期壽命較長（＞15年）且降糖治療無明顯低血糖及超重肥胖患者無體重增加等其他治療副作用的患者，建議更嚴格的Hb A1c 目標（如＜6.5%）或許也是合理的。（C）

l對於有嚴重低血糖病史或其他低血糖高危人群、預期壽命有限（＜5年）、病程長（＞15年）、有較多的伴發病、年老、獨居；執行醫囑有困難以及儘管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當的血糖檢測或應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標的患者，較寬鬆的HbA1c 目標（如＜8.5%）或許是合理的。該類人群應該盡量避免低血糖。寬鬆血糖管理應避免高血糖癥狀，不能增加感染和高血糖危象的風險。（E）

l初治患者降糖葯使用原則：口服降糖葯一般首選二甲雙胍。應盡量避免低血糖；一般不應快速降糖；超重肥胖患者應盡量避免因降糖葯致體重增加；胰島素一般應為三線治療藥物，超重肥胖者胰島素應作為四線或五線。HbA1c≥9%可考慮二聯使用口服降糖葯。當HbA1c＞10-12%或空腹血糖＞16.7mmol/L或最高血糖＞19.4mmol/L；或有明顯糖尿病癥狀或消瘦；或酮症時均應考慮首選胰島素。上述三條同時存在者應首選胰島素。（E）

l已治患者胰島素的使用指征：兩種口服降糖葯不達標時可考慮加用胰島素；超重肥胖患者三種或四種口服降糖葯不達標時考慮加用胰島素。（E）

5. 抗血小板治療

lASCCVD高危的患者（10 年CCVD風險＞10%），即大部分男性＞50 歲或女性＞60 歲，並至少合併一項其他主要危險因素（ASCCVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，考慮阿司匹林一級預防治療（劑量 75～150 mg/d）。（C）

lASCCVD 低危的患者（10 年 CCVD 風險＜5%）如男性＜50 歲或女性＜60 歲且無其他主要 ASCCVD 危險因素者，不推薦使用阿司匹林一級預防，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。（C）

lASCCVD中危的患者（10 年CCVD風險在 5～10%），如男性＜50 歲或女性＜60 歲且合併至少一項其他主要ASCCVD危險因素，或男性＞50 歲或女性＞60 歲但未合併其他主要ASCCVD危險因素者，需要臨床判斷是否使用阿司匹林。（E）

l30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，須個體化評估。（E）

6. 體重

l建議患者保持健康體重，維持體質指數（BMI）在18.5~23Kg/㎡。超重及肥胖患者適當減重且長期維持，初級目標至少減重3%-5%。（E）

7. 睡眠呼吸障礙

l對肥胖患者應進行睡眠呼吸障礙的篩查，重度睡眠呼吸障礙者應接受持續氣道正壓通氣治療。（A）

l由於睡眠呼吸障礙與卒中風險有關，通過詳細詢問患者病史（包括問卷調查，如Epworth嗜睡量表和柏林問卷）、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，必要時行多導睡眠圖檢查可能是合理的。（C）

l通過治療睡眠呼吸障礙來降低卒中風險可能是合理的，雖然其在卒中一級預防中的效果尚不明確。（C）

五、ASCCVD的二級預防

1. 生活方式

l如無禁忌，建議患者進行規律的體育活動。（E）

l缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，如能參加體力活動，可以考慮至少每周1-3次，每次40分鐘的中等強度的有氧運動，以減少卒中風險因素。（C）

l對於缺血性卒中後殘疾的患者，可以考慮有醫療保健專家指導，至少在運動計劃開始時要接受指導。（C）

l其餘同一級預防。

2. 高血壓

l目標血壓應低於140/90mmHg。（A）

lCHD患者儘早啟動ACEI或ARB。（C）

l對於既往有心肌梗死的患者，應該在心梗後持續使用β-受體阻滯劑至少 2年。（B）

l其餘同一級預防。

3. 血脂異常

l使用高強度他汀（相當於阿托伐他汀20mg或以上），即使LDL-C達標後也應該使用高強度他汀。（A）

lLDL-C目標值＜1.4mmol/L，如不能達到該目標則至少降低≥50%，尤其在急性冠脈綜合征（ACS）患者中可考慮將LDL-C目標控制在1.4mmol/L，可考慮辛伐他汀40mg加依折麥布。（A）

l其餘同一級預防。

4. 抗血小板治療

l應常規使用阿司匹林（75~150mg/d）。（A）

l對阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯吡格雷（75mg/d）替代治療。（B）

l在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林會增加出血風險，除非特殊情況[如缺血性卒中/TIA發病初期、ACS及經皮冠狀動脈介入治療患者]，否則不推薦常規聯合使用。（A）

l發生急性冠脈綜合征後，雙聯抗血小板治療1年是合理的。（A）

l輕型缺血性卒中/TIA患者發病24小時內，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療21d（氯吡格雷首日負荷量300mg），隨後氯吡格雷單葯治療（75mg/d），總療程為90d。此後，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防的一線用藥。（A）

l對於非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板葯而非口服抗凝治療來降低複發性卒中和其他心血管事件風險。（A）

l對於在服用阿司匹林期間仍發生缺血性卒中的患者，尚無證據表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處，在此類患者中缺乏對單葯治療或聯合治療何者更優的證據。（C）

5. 血糖管理

l一般控制目標HbA1c＜7.5%，寬鬆目標HbA1c＜8.5%。（A）

l其餘同一級預防。

6. 體重

l儘管減重對心血管危險因素有確切獲益，然而減重對近期發生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益處並不明確。（C）

l其餘同一級預防。

7. 睡眠呼吸障礙

l缺血性卒中和TIA人群應進行睡眠呼吸障礙的檢測。（B）

l缺血性卒中或TIA合併睡眠呼吸障礙的患者應接受持續氣道正壓通氣治療。（B）

l其餘同一級預防。

來源：中華醫學會內分泌學分會