兒科急症|一文讀懂兒童糖尿病酮症酸中毒的診治

兒童糖尿病DKA應該如何識別？處理的要點如何？如何識別重症的DKA患兒？什麼情況下應該予糾酸？作者|廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新來源|醫學界兒科頻道我們曾在以往的文章中講述了一例以嘔吐腹痛為首發癥狀的糖尿病酮症酸中毒，誤診為內科感染性疾病及外科急腹症，分析了誤診的原因及對策，剖析了兒童糖尿病DKA表現為腹痛的機制。兒童糖尿病DKA是兒科急診常見的兒科急症之一，是一線兒科醫生必須認識並能熟練處理的病種之一。那麼，兒童糖尿病DKA應該如何識別？處理的要點如何？如何識別重症的DKA患兒？什麼情況下應該予糾酸？本文將依據中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組的《兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南（2009年版）》，結合筆者臨床體會，深入探討兒童糖尿病酮症酸中毒診治對策。兒童糖尿病酮症酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒為特徵的一組症候群，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。各國報道不同，新發1型糖尿病患兒DKA的發生率約有15%-70%不等，國內尚缺乏多中心流行病學調查的結果，北京地區報道約為20%，浙江為43%。一、教你深刻理解兒童DKA的本質無論是教科書還是指南，寫的兒童糖尿病DKA的定義都枯燥，不易理解。兒科蠟筆小新的行文習慣，不但要告訴你是什麼，機制如何，還會用通俗的語言或容易記憶的方法告訴你全新的理解方式。葡萄糖是什麼呢？葡萄糖是我們生命活動不可或缺的能源物質，我喜歡把它比喻成我們身體的「燃料」，「燃料」就相當於汽車的汽油一樣，起著驅動生命運作的使命，人說話、走路、思考等等都需要葡萄糖功能，葡萄糖是人體進行一切生命活動的基礎。那麼，胰島素又是什麼呢？簡而言之，胰島素就像是一把開啟葡萄糖進入細胞之門並為之所用的「鑰匙」，胰島素使葡萄糖得以順利進入身體裡面的各種細胞並利用。之後，葡萄糖才能作為「燃料」給身體「充電」，有了能量，人才能正常的活動、學習和工作。在人體中，胰島素主要有胰腺的胰島B細胞細胞合成和分泌。所以，當葡萄糖利用障礙的時候就會產生糖尿病。這樣一來就好理解了，無論是胰島素產生不足（鑰匙數量不夠）、還是胰島素雖然量足但是利用障礙（鑰匙和鎖匹配不太好）都有可能導致糖尿病。兒童糖尿病以1型糖尿病為主，兒童DKA幾乎也都是1型糖尿病。我們人體能量利用的順序是：糖——脂肪——蛋白質。當胰島素不足或抵抗到一定程度時，胰島素作為葡萄糖進入細胞及利用的鑰匙就不能很好的工作，葡萄糖在外周血堆積達到一定程度，葡萄糖從尿液排出時帶走大量水分，導致脫水。由於葡萄糖在外周血堆積，不能很好進入細胞利用，這時候機體能量缺乏，就會發信號讓機體分解脂肪——產生酮體，酮體是酸性的，會導致酸中毒發生，更進一步加重能量代謝異常。嚴重到一定程度就產生了糖尿病酮症酸中毒，也就是說可以把兒童DKA理解為糖尿病+酮症+酸中毒。從上文的解析可以看到，糖尿病酮症酸中毒的本質是糖的利用障礙導致機體三大物質代謝異常及電解質酸鹼平衡紊亂，而不能單純理解為就是糖代謝異常。如果能理解到這個深度，對於糖尿病DKA的診治非常有幫助。在臨床中，經常看到年輕的住院醫寫DKA的病程記錄中這樣描述「用胰島素降糖」，從這句描述的話語可以知道書寫者並沒有真正理解DKA，沒有真正理解DKA時使用胰島素的目的。二、兒童DKA的臨床表現對於不明原因的酸中毒、昏迷患兒，應該首先了解有無糖尿病典型「三多一少」等病史及家族史，並做血糖、尿糖和電解質檢查，及時確定有無糖尿病DKA。經常表現為：● 疲勞，乏力，精神萎靡：能量利用障礙及機體電解質紊亂所致；● 皮膚乾燥，眼窩凹陷等脫水徵象：糖尿高滲等導致脫水；● 呼吸深大或嘆氣樣呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前輩稱「呼吸打手征」；● 呼吸爛蘋果味：酮症時酮體由呼吸道排出；● 噁心、嘔吐、腹痛，可類似急腹症：機制在前文誤診病例中已闡述；● 進行性意識障礙或喪失：電解質紊亂、酸中毒、脫水低血容量及能量代謝障礙所致；● WBC增多或核左移：DKA常由感染誘發，加上DKA時機體處於應激狀態；● 合併感染時可發熱：DKA經常由細菌或病毒感染誘發；三、兒童DKA診斷的生化標準及嚴重程度兒童糖尿病酮症酸中毒的生化標準包括三條，雖然第一條隨機血糖>11.1mmol/L並不是糖尿病診斷的唯一標準，況且偶爾可遇到血糖正常的兒童DKA，特別是當以腹瀉、嘔吐等消化道癥狀起病的DKA。但作為DKA的標準，為了方便記憶及臨床應用，可以簡單理解為標準由三個方面構成，即糖尿病-酮症-酸中毒：● 血糖>11.1mmol/L（糖尿病）；● 酮血症和酮尿症（酮症）；● 靜脈血PH兒童DKA嚴重程度分度：● 輕度：PH● 中度：PH● 重度：PH四、兒童DKA的治療原則及目的兒童DKA的本質是胰島素不足或抵抗，導致糖利用障礙，在外周血堆積，糖帶走水分導致脫水；代償讓機體分解脂肪產生酮體，引起酮症酸中毒及電解質紊亂，嚴重時產生神經系統癥狀和體征。所以，兒童DK治療原則是基於其發病機制：（一）補液兒童DKA處理的第一步是補液，而不是想當然認為是降糖！補液的目的在於，快速補充血容量，打開循環，糾正脫水及電解質紊亂。沒有補液，循環不打開，胰島素應用無法真正起效，單純降糖沒有任何意義，套用其他疾病時強調循環的重要性——「有循環則生，無循環則死」。打開循環，補充累積丟失以恢復血容量，保證腎臟血流關注，清除酮體及高糖，同時減輕腦水腫的發生。所以，怎麼強調補液都不為過，補液貫穿整個兒童DKA的治療過程。但值得提醒的是，強調補液的重要性，並不是等同於可以給予過量的液體，相反，補液早期給予過多過快的液體可能存在腦水腫的風險。以前，主任經常跟我們講，如果患兒意識由模糊轉為清醒，能夠進食，補液後能夠有較多尿液排出來，這時候提示救治有效，你就能鬆口氣。為什麼這麼講？因為DKA致死病例中主要以下三個原因：腦水腫昏迷、腎衰竭、電解質紊亂及脫水。患兒意識由模糊轉清醒，願意活動，能夠進食，代表上述三個危險信號基本解除，只要序貫按照指南救治，應該沒有問題。那麼，DKA補液的第二個目的，是糾正酸鹼平衡及電解質紊亂。所以，指南強調，要在補液1小時後才開始使用胰島素。特別是對於休克患者，只有當休克恢復、含鉀鹽水開始後，才能使用胰島素。也就是強調補液及糾正電解質紊亂的重要性，這樣做可以避免低鉀血症導致心律紊亂。（二）小劑量胰島素兒童DKA治療的第二個要點是小劑量胰島素，為什麼指南強調是小劑量胰島素？照抄照搬誰都會，按照指南實施也不難，但是不理解機制就無法在臨床上靈活應用。前面我們講過，給胰島素的核心不是單純為了降低血糖，特別是DKA救治，並不強調降血糖，甚至指南明確指出，血糖下降的速度一般為每小時2-5mmoL/L，甚至降低過快的時候要降低胰島素的輸液速度或加糖。為什麼呢？因為，給予小劑量胰島素的本質是促進酮體排泄、改善機體對血糖可能的利用、改善能量代謝！而不是單純降糖！小劑量胰島素輸注應持續至酮症酸中毒糾正（連續兩次尿酮體陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12 mmoL/L）。正是為了強調小劑量胰島素是為了排出酮體、改善代謝，而不是降糖，所以指南明確指出不要求血糖維持在正常水平，而是高於正常水平（8-12 mmoL/L）。所以，在血糖下降過快時，建議給予含糖液體輸注。（三）DKA為什麼補鉀？患兒就診時，血鉀可能是正常的，但DKA指南強調積極補鉀，特別是有尿的時候要大膽積極補鉀，為什麼呢？DKA患兒即使血鉀正常，也不能代表患兒不缺鉀，血鉀正常只是假象！因為：● 酸中毒的時候，K+由細胞內向細胞外轉移，隨著尿液排出，這時候細胞內缺鉀，但血鉀卻可能是正常的；● 酸中毒時，腎小管代償性排出氫離子，同時回收HCO3-，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；● DKA患兒常常有進食差和嘔吐，K+攝入不足，消化道排出過多；● DKA處於應激狀態，應激激素——糖皮質激素（體內三大應激激素之一）分泌增加，促進排K+，造成體內總體K+缺乏；● 胰島素治療後，K+進入細胞而血鉀會迅速下降（胰島素促進葡萄糖合成糖原及蛋白質合成，這些物質合成都需要消耗K+）。所以，臨床上積極補鉀的徵象包括：1.患兒有排尿；2.即使沒有排尿，膀胱有尿（觸診叩診或導尿）；3.若最初補鉀時還沒有血鉀數值，可以在心電監護下補鉀，只要沒有高鉀，就要積極使用含鉀液體。（四）DKA需要補鹼嗎？兒童糖尿病酮症酸中毒，是否應該補鹼呢？很多人想當然認為，酸中毒就要糾酸。指南明確指出，「目前沒有證據說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處」，「只有當動脈血氣pH有足夠的證據不建議補鹼，不推薦補鹼的原因是：● 有大量研究證據表明，碳酸氫鹽會加重DKA患兒中樞神經系統酸中毒和組織缺氧；● 碳酸氫鹽可加重低鉀血症和改變鈣離子濃度而發生危險；● 碳酸氫鹽還可增加血漿滲透壓；● 胰島素治療可利用酮體生成碳酸氫鹽，逆轉酸中毒；● 糾正低血容量可促進有機酸的排泄。上述原因中，最重要的原因是：碳酸氫鹽會加重DKA患兒中樞神經系統酸中毒和組織缺氧，導致患兒腦水腫及昏迷，以及加重低鉀血症，是DKA致死的最主要原因。機制是，碳酸氫鹽不能自由透過血腦屏障（與CO2可以自由擴散不同的是，碳酸氫根需要載體才能進入CNS），無法糾正中樞神經系統的酸中毒。這時候，有些讀者就會問，同樣是代謝酸中毒，為什麼腹瀉病就要積極糾酸呢？那是因為腹瀉病本質是HCO3-的丟失，體內鹼性物質丟失過多導致的酸中毒，當然需要補鹼；其次，鹼性物質丟失過多，導致氫離子相對增加的酸中毒，指的是外周血的情況，CNS的HCO3-及H+並沒有受到太大的影響，CNS酸中毒不太嚴重，糾酸糾正外周酸中毒情況並不影響中樞的酸鹼平衡。與腹瀉病不同的是，DKA本質是酮體堆積所致的酸中毒，酮體是有機物、是脂溶性的，按照相似相溶的原理，脂溶性可以透過同樣是脂溶性的血腦屏障，因此DKA時CNS同樣也存在酸中毒。（五）如何預防腦水腫發生？DKA患兒癥狀性腦水腫的發生率為0.5%-0.9%，其中約21-24%死亡，是DKA患兒死亡重要的原因之一。腦水腫的發生率0.5%-0.9%死亡率21%-24%發生時間開始治療的4-12h警示信號頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經徵象，如顱神經麻痹和瞳孔反應異常；原因液體治療的量及速度高危因素補液量>4L/(m2.24h)；小年齡；新發患兒；DKA狀態持續不緩解；重度DKA；碳酸氫鈉治療；就診時血尿素氮高；補液的第一小時內即使用胰島素；腦低灌注和過高通氣；

DKA的緊急評估（來源：09年指南）
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