肩鎖關節損傷與疼痛

06-14

肩鎖關節損傷與疼痛

上海市第六人民醫院運動醫學科趙金忠

一、什麼是肩鎖關節？

肩鎖關節，即肩峰-鎖骨關節，是肩膀上方連接鎖骨和肩胛骨（肩胛帶）的關節。肩峰是肩胛骨的一部分，是肩膀上方能夠觸摸到的骨性突起（圖1）。

在肩鎖關節處，有較強的韌帶把肩峰連接至鎖骨上；在其間有一個軟骨盤，起著襯墊的作用（圖2）。肩鎖關節非常重要，因為它把肩胛帶與軀體的其它骨骼連在一起。這裡是肩關節疼痛的常見部位，也常遭到損傷。

圖1. 肩鎖關節

圖2. 肩鎖關節中的軟骨盤

二、什麼原因導致肩鎖關節疼痛？

正常情況下，在肩鎖關節的肩峰和鎖骨端之間存在著一個軟骨盤。在肩關節活動時，該軟骨盤像是一個襯墊，允許肩峰和鎖骨相對旋轉。但是，有時該軟骨盤會退變，導致襯墊的缺失；有時，因為肩部著地跌倒、反覆過頭運動或者舉重之類的創傷，會造成軟骨盤損傷。這就會導致疼痛，有時會有彈響或者卡別之類的機械癥狀。肩鎖關節炎症可能會發展成一種叫骨溶解的病症，這是一種關節內骨端吸收退行性變（圖3）。這種病症常出現在舉重人群中。

有時候疼痛來源於疼痛性關節炎。關節炎可能是年老的正常表現，也可能起因於創傷或者反覆的過度關節負荷。後者常被稱為創傷性關節炎。

圖3. 肩鎖關節骨溶解和肩鎖關節炎

三、什麼情況下會造成肩鎖關節損傷，肩鎖關節如何會分離?

肩鎖關節是經常遭受損傷的部位。常見的損傷機制是肩部上方著地摔傷，或者起因於特殊的運動，如北美橄欖球運動中球員遭受的肩關節上方的阻擋衝擊，或者曲棍球運動中肩部與防護板的撞擊（圖4）。

肩鎖關節有很強的韌帶連接。這些韌帶走行於肩峰和鎖骨（肩鎖韌帶），以及喙突與鎖骨之間（喙鎖韌帶）。這些韌帶可能遭到拉伸而未斷裂（Ⅰ型損傷），可能部分撕裂（Ⅱ型損傷）或者完全撕裂（Ⅲ、IV、Ⅴ型損傷）（圖5、圖6）。肩鎖關節受傷以後疼痛可能來源於遭到牽拉或者撕裂的韌帶，也可能來源於關節內軟骨盤的損傷。如果韌帶撕裂嚴重，會導致肩鎖關節的畸形，也就是鎖骨外側端翹起。這是因為鎖骨對手臂正常的懸吊支持喪失，肩部和手臂下墜，鎖骨外側端就顯得突起，俗稱「肩鎖關節分離」。有肩鎖關節分離的患者會感到肩關節的急性或者鈍性疼痛，感受到肩鎖關節的錯動，或者不穩定。

圖4. 肩鎖關節的損傷

圖5. 肩鎖關節脫位分型

圖6. Ⅴ型肩鎖關節脫位X片

四、肩鎖關節疼痛如何治療?

有很多方法來治療來自肩鎖關節炎症或者骨溶解的疼痛。首先要採用保守治療，包括休息、規避能夠造成關節疼痛的活動，服用消炎鎮痛葯，採用局部的冷熱處理，以及包括超聲在內的正規理療措施。如果保守治療不能有效緩解疼痛，在肩鎖關節內注射激素和麻醉藥會很有幫助。局部注射一般有兩個目的：首先，局部注射能夠減輕炎症，許多患者因此得到疼痛的明顯緩解；其次，如果注射後疼痛緩解了，則能夠證實肩鎖關節是疼痛的產生部位。

如果儘管採用了保守治療，仍然有疼痛，並且影響到了患者的生活質量，就需要手術治療。手術包括去除鎖骨外側端和肩峰內側緣的一小部分，並去除軟骨盤，這樣創造一個空間，使肩鎖關節的關節面沒有刺激性接觸（圖7）。手術可以在關節鏡下完成，也可以通過切開手術進行，兩者效果相同。

肩鎖關節切除的成功率有多高? 文獻報道：

l 肩鎖關節切除後92% 的患者有疼痛緩解【Open versus arthroscopic acromioclavicular joint resection: a retrospective comparison study. Elhassan B, Ozbaydar M, Diller D, Massimini D, Higgins LD, Warner JJ. Arthroscopy. 2009 Nov;25(11):1224-32.】

圖7. 鎖骨遠端切除術後X片

五、如何治療肩鎖關節分離?

有關肩鎖關節分離的治療始終有爭議。大多數肩鎖關節分離可以採用保守治療。Ⅰ型和Ⅱ型損傷最適合採用保守治療。Ⅲ型損傷的患者，如果患者能夠接受鎖骨端的突、疼痛不嚴重且功能不大受影響的話，也可以採用保守治療。有些醫生會建議患者馬上手術，用螺釘或者縫線來穩定肩鎖關節（圖8）；但是對於該處理方式，在文獻上缺乏臨床經驗總結支持。

較為嚴重的肩鎖關節分離，如IV型、Ⅴ型損傷，保守治療產生疼痛和功能障礙的幾率非常大，合理的選擇是立即手術。

如果肩鎖關節分離是陳舊性的（數月之久），一般需要進行肩胛骨和鎖骨之間的韌帶重建。手術可採用肩關節局部的韌帶，也可以採用異體韌帶，聯合縫線應用（圖8）。該手術可以在關節鏡輔助下完成，也可以作為完全切開的手術完成。

圖8. 鎖骨固定和喙鎖韌帶重建

肩鎖關節重建（喙鎖韌帶/肩鎖韌帶）的成功率有多高? 文獻報道：

l 91% 的患者肩鎖關節重建後有很好的效果【Ladermann A, et al: Acromioclavicular and coracoclavicular cerclage reconstruction for acute acromioclavicular joint dislocations. J Shoulder and Elbow Surg., 2011, April, (20)3: 401-8.】

l 大多數患者肩鎖關節重建後有很好的效果【Most patients have excellent outcome after reconstruction (Salzmann GM et al: Arthroscopically assisted two-bundle anatomic reconstruction of acute acromioclavicular joint seprations. Am J Sports Med. 2010 June; 38(6): 1179-87.)】

l 肩鎖關節韌帶重建後有95% 的成功率【Carofino BC and Mazzocca AD: The Anatomic Coracoclavicular ligament reconstruction: Surgical technique and indications. J Shoulder Elbow Surg. 2010 March; 19:37-46.】

l 肩鎖關節重建後有96% 的優良率【Tauber M et al: Semitendinosis tendon graft versus modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases: a prospective comparison study. Am J Sports Med. 2009 Jan; 37(1):181-90.】

六、術後康復是什麼樣的?

關節鏡下或者切開肩鎖關節切除後：該手術可以作為日間手術進行，一般在術後當天或者第二天患者可以回家。術後前兩天需要佩戴一個弔帶，肩關節局部可以進行冰敷，以緩解疼痛。隨後去除弔帶，可以使用手臂進行日常生活活動，比如洗澡、穿衣和開車。有關理療和恢復運動的時機，手術醫生會有特別關照。

肩鎖關節重建術後：肩鎖關節重建術一般住院進行，術後第二天可以回家。在術後需要佩戴弔帶，前幾天需要定期使用冰敷以減輕腫脹。弔帶一般使用6周，以使重建的韌帶癒合。術後1周後，可以去除弔帶洗澡，但是不能去除弔帶自由使用手臂。可以用患側手吃飯或者打電腦。更具體的康復計劃需要諮詢手術醫生。