中醫藥在高齡女性助孕安胎的應用

　　中醫經典《黃帝內經》中就談到了女性生殖周期的變化：女性從14歲進入青春期，開始具備了生育的能力，將持續30年左右，到49歲絕經，不能再生育。以21—35歲為最佳生育年齡，卵巢儲備在35歲後逐漸減少，生育力也隨之下降，不孕和自然流產的發生率增加。≥35歲的高齡未育女性，試孕6個周期未孕者，應進行系統診治。　　不同年齡階段的不孕發生率為：20—24歲≈6%；25—29歲≈9%；30—34歲≈15%；35—39歲≈30%；40—44歲≈64%。≥35歲不孕的發生率明顯增加。

　　自然流產的情況也同樣是這樣：高齡婦女妊娠（包括自然妊娠或輔助生育）流產率較高；包括早早孕流產（生化妊娠）；胚胎停止發育；複發性流產。

　　中醫在解釋年齡與生育問題上，提出女性生殖調節的理論：腎—天癸—沖任—胞宮軸，①腎是起主導作用：主藏精，為先天之本，元陰、元陽之宅，沖任之本，促使天癸成熟。　　②天癸是促進生長、發育和生殖的陰精，月經產生的動力。隨腎氣的盛衰而「至」或「竭」，通過調節沖任而司生殖。　　③沖任：沖為血海，任為一身之陰經，並主胞胎。在天癸作用下，任脈所司之陰精充沛，沖脈聚臟腑之血，並下注於胞宮。　　④胞宮則主月經與孕育，藏瀉有期。受腎、肝的藏泄調控、沖任督脈的調節，帶脈的約束，血海定期滿盈，月經按時來潮。　　在這個有節律性生理變化的過程中，也受到其他臟腑、經絡的影響：　　①肝是主藏血、疏泄，肝腎精血互補，共司子宮藏瀉。　　②脾則主運化、統血，為後天之本。脾腎先後天互生，源泉不竭。　　③心主血，通過胞脈聯繫子宮。　　④肺主氣，朝百脈，調節氣血之運行。　　⑤督脈主陽經，與任脈共同維繫陰陽脈氣的平衡。　　⑥帶脈為絡胞而過，約束諸經及子宮。督脈與帶脈從中起到協助的作用。高齡不孕不育的中醫病機　　①腎虛：腎主封藏，為先天之本。腎虛則天癸竭。　　②脾虛：脾主運化，為後天之本。五七陽明脈衰。　　③血瘀：瘀阻沖任、胞宮，樞機不利。　　④脾虛痰濕：水濕失於運化，痰濕壅阻沖任。　　⑤肝鬱腎虛：藏瀉失司，沖任不能相資。　　⑥腎虛血瘀：天癸不充，氣血運行不暢。　　對以上患者我們採取的治療原則是調理脾腎氣血，先天與後天並重。預培其損—孕前治療、孕後積極安胎。中藥則是以湯劑、膏方和中成藥為主。針灸採用經穴刺激及艾灸。飲食通過葯膳來調理。中醫周期療法：　　經後期—滋腎陰，養肝血。　　經間期—溫腎助陽，調理氣血，促進陰陽轉化。　　經前期—平補腎氣，和調氣血。　　月經期—疏肝行氣，理血調經。對症下藥：　　⑴卵巢儲備低下：臨床特點：>35歲，月經量少。臨床檢驗：血清FSH>LH，或卵泡早期FSH>10TU/L,AMH低水平；B超提示子宮內膜不足8mm；促排卵治療提示卵泡數目少，或優勢卵泡<>　　中醫證候：以腎虛，肝腎陰虛，脾腎陽虛較為常見。治療方法：補腎填精，益氣養血。方葯：左歸丸加鹿角膠、阿膠、黃精、仙靈脾熟地、山茱萸、菟絲子、茯苓、枸杞子、當歸、淮山藥、炒杜仲。中成藥：滋腎育胎丸、坤泰膠囊、左歸丸、胎寶膠囊、復方阿膠漿。膏方：調經養血膏、養血育麟膏。　　坤泰膠囊聯合孕激素預處理DOR及促排治療：①預處理方案：坤泰膠囊+芬嗎通，月經3d-28d，連用3個周期。②促排方案：來曲唑+HMG。主要觀察指標：FSH、LH、E2、AMH、AFC、PSV（卵巢動脈血流指標）、妊娠率。通過研究發現，LE+HMG促排治療妊娠率為12.28%，高於文獻報道的5-10%。　　在飲食調理方面，建議腎虛的患者燉服雪蛤5-10克，菟絲子30克，芡實30克。對於脾虛的患者可以燉煮山藥30-50克，枸杞15克，陳皮5克來改善。而氣血不足、面色不好患者，可用紅參10克，阿膠10克，陳皮10克來燉湯。　　⑵卵巢早衰：臨床特點：<40歲，月經稀發、量少或閉經、潮熱、多汗、煩躁、失眠、性慾低下、陰道乾澀。臨床檢驗：血清fsh>40iu/L,E2下降，AMH<>　　這類患者約5%有機會獲得偶發排卵和妊娠，在診治的患者中，已有兩位患者是在治療過程中自然妊娠。　　人工周期有助於維持維持月經於子宮內膜的狀態，減輕絕經綜合症，提高生活質量。中醫證候：以腎虛，肝腎陰虛，脾腎陽虛、心腎不交較為常見。治療用補腎填精，養血寧心的方法。方葯：左歸丸加當歸、雞血藤、仙靈牌、珍珠母、五味子、酸棗仁。熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞、牛膝、菟絲子、鹿膠、龜膠。膏方：鹿胎膏、養血育麟膏。中成藥：左歸丸、坤泰膠囊、滋腎育胎丸、定坤丹。　　配合飲食調養及情志疏導。　　針灸療法，對於腎虛患者：關元、三陰交、腎俞、補法；對於脾虛患者：足三里、氣海、三陰交、補法。穴位低頻治療：韓氏儀、子午流注治療儀。　　足浴可加桂枝30-50克、艾葉30克、紅花15克。　　左歸丸對卵巢早衰小鼠免疫功能影響的研究：以ZP3為抗原，皮下多點注射免疫BALB/C雌性小鼠建立免疫性卵巢早衰模型。模型小鼠脾淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+明顯減少、CD4+/ CD8+比值增高、外周血抗卵巢抗體(AoAb)陽性，抗透明帶抗體(AZpAb)明顯增加。左歸丸干預後發現可調節POF小鼠CD4+/ CD8+平衡，抑制AoAb、AZpAb的產生；調控POF小鼠卵巢卵泡凋亡相關蛋白的表達，從而抑制POF小鼠卵泡過度凋亡。　　⑶排卵後的助孕治療也是相當重要的：臨床特點：自然周期或促排卵周期，有優勢卵泡。B超監測卵泡，確定排卵，了解子宮內膜厚度。治療方法：補腎健脾，益氣養血。方葯：滋腎育胎丸，歸腎丸（熟地、山藥、山茱萸、茯苓、當歸、枸杞、杜仲、菟絲子）加党參、阿膠、芡實。　　滋腎育胎丸是全國名老中醫羅元愷教授的經驗方，功效：補腎健脾，養血安胎。主要用於習慣性流產或先兆流產，也可改善促排卵後子宮內膜容受性、增加了血清P水平，有效提高IVF-ET患者種植率、卵子質量和臨床妊娠率，可治療卵泡發育欠佳（卵泡直徑小於18mm）的不孕症。2013年上海計生所完成的長期毒性試驗及生殖毒性試驗顯示滋腎育胎丸具有良好的安全性。　　在輔助生殖技術中的應用：①術前調理：提高卵巢反應性，降低促排卵藥物用量，減少對卵巢的過度刺激。促進卵泡發育成熟和排卵，提高卵子質量。②術中配合：增加卵巢和子宮的血液供應，改善微循環，提供良好內環境。增加子宮內膜容受性，提高胚胎移植成功率。③術後保胎：改善黃體功能，調節內分泌，提高妊娠率。補腎健脾，養血安胎。　　總而言之，高齡不孕不育是卵巢儲備不足、卵巢低反應、卵泡質量下降的綜合表現。腎-天癸-沖任-胞宮是中醫女性生殖軸，而腎則是生殖軸的主導。辨證論治是中醫的特色，根據病症特點制定孕前與孕後個體化治療方案，採用中醫周期療法、針葯結合、葯食配合等均有助於提高療效，尤其注重排卵期和早孕期動態觀察，是成功妊娠的關鍵。

作者：羅頌平

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