CSCO 2017│朱紹興教授：CRPC患者治療柳暗花明又一村之新型內分泌藥物

導讀

Q1：近年來我國男性前列腺癌的發病率和死亡率呈上升趨勢，且大多數患者就診時癌細胞已經發生轉移，亟需優化前列腺癌的診療路徑。請問朱教授，那晚期前列腺癌的臨床診療路徑是如何呢？

朱紹興教授：我國前列腺癌患者多數是晚期，但就晚期前列腺癌而言還要具體分類：一是，初診即是晚期，但是這些病人是對激素治療敏感；第二類是已經經過一段時間內分泌治療，對常規內分泌治療耐葯，即去勢抵抗型前列腺癌（CRPC）。這兩類病人在診斷、治療上的流程是不一樣的。初治前列腺癌的診斷與其它疾病一樣，主要通過病史詢問、查體、輔助檢查等等來確診。CRPC的診斷是根據國內外權威指南制定的標準，如雄激素達到去勢水平的狀態下，PSA增長，或者影像學進展，我們就會診斷為去勢抵抗性前列腺癌。

Q2. 對於晚期前列腺癌的治療主要以內分泌治療為主，內分泌治療可使多數患者的病情得到控制和改善，現在內分泌治療都是一線治療。請問朱教授，那新型內分泌治療和傳統的內分泌治療有什麼區別呢？

朱紹興教授： 我們所說的新型的內分泌治療，現在主要有兩個代表性藥物，阿比特龍和蒽雜魯胺。阿比特龍是一種CYP17酶的抑製劑，主要是通過抑制雄激素的合成來達到治療效果，而蒽雜魯胺是阻斷雄激素與雄激素受體的結合來達到治療目的，跟傳統的LHRH-a類藥物相比，新型內分泌治療藥物有幾個方面的特點。第一：作用機制上不同，傳統內分泌藥物是通過影響下丘腦-垂體-睾丸性腺軸來達到降低雄激素水平效果，而阿比特龍是直接抑制雄激素的合成；第二，降低雄激素水平的程度不一樣，阿比特龍降低雄激素水平的程度就遠遠的要超過傳統去勢治療；第三，由於作用機理不同，作用強度有差異，藥物引起的副作用也不同。傳統內分泌治療副作用主要是雄激素降低以後引起來的潮熱、盜汗、疲乏等，類似於女性更年期後的癥狀， 而阿比特龍這類葯因其獨特的作用機理，副反應主要表現為高血壓、低血鉀等這樣一些比較特殊的副反應；第四，治療費用也不同，一般來說新型內分泌治療藥物相對傳統藥物費用是要貴一些。

Q3. CRPC患者經常依賴雄激素和雄激素受體的相互作用,雖有去勢抵抗但仍對激素敏感，如新型雄激素合成抑製劑（阿比特龍）對於CRPC患者越早治療似乎療效越好。請問朱教授您是如何看待的呢？

朱紹興教授：阿比特龍最早上市的時候是用於晚期去勢抵抗型前列腺癌，甚至是化療以後才用的。現在國內外越來越多的臨床證據證實把阿比特龍的使用時間節點提前，甚至可以用於激素敏感期的前列腺癌，今年ASCO會議報道的LATITUDE研究證實，阿比特龍用於未經治療的轉移性前列腺癌，患者有明顯生存獲益。臨床數據是這樣，從理論上來推測，我們覺得也有道理。前列腺癌細胞在內分泌治療過程中會從激素敏感變成去勢抵抗，由於前列腺癌細胞具有明顯異質性，因此它的生物學行為的改變並不是同步的，可能有的細胞還處於激素敏感期，而有的細胞已經進入到CRPC階段。等到所有細胞都進到CRPC階段，疾病進展可能就已經比較晚期了。如果提前使用新的內分泌治療藥物就有可能殺滅那些已經提早進入CRPC階段的腫瘤細胞，從而獲得更好的療效。

Q4. 醋酸阿比特龍片（澤珂?）現已納入醫保乙類範圍，這將對於我國的臨床醫生和廣大的轉移性去勢抵抗性前列腺癌患者帶來哪些利好消息呢？

朱紹興教授：對患者來說，這是一個很大的福音，以浙江省為例，以前即使有慈善救助，一個月患者也要付13000多塊錢，阿比特龍進入醫保以後，省醫保一個月大概只要花700多塊錢（浙江省級醫保價格），700多跟13000多這個差別是非常大的；作為醫生來講，以前很多患者是可以用阿比特龍來治療的，但是因為費用的原因病人用不起，我們只好被迫去採用其他那些效果可能不太好，或者副反應更大的治療方法。現在我們可以有更多機會選擇療效更好、副作用更低的藥物來給患者治療，能夠讓患者獲益，自然心裡感到高興。