腰椎滑脫症中西醫治療的進展

腰椎滑脫症中西醫治療的進展

腰椎峽部不連、椎體退行性改變等導致腰椎滑脫是腰腿痛最常見的原因之一。而如今，腰椎滑脫症已屬骨科常見病之一，在人群中的發病率約為按Meyerding分度法：I度滑脫(滑脫小於25％)、Ⅱ度滑脫(25％～50％)、Ⅲ度滑脫(50％-75％)、Ⅳ度滑脫(75％-100％)、V度滑脫(腰椎脫離)。近年來，隨著椎弓根系統和界面固定在臨床的廣泛應用，腰椎滑脫的手術療效明顯提高；中醫學主要以手法為主，配合牽引、針灸、中藥等治療本病，同樣取得滿意的療效。

1.手術治療

1.1手術方式

1.1.1神經根減壓術：鄒德威等提出，只有在行椎板減壓的同時切除滑移平面兩側的上下關節突，才能達到充分減壓。但這樣會破壞後柱結構，降低脊柱穩定性，所以應同時行融合術。充分減壓不僅能徹底松解受壓的神經根，而且還便於直視下對滑脫椎體進行複位，以免牽伸過度而造成神經損傷。楊述華等認為椎板切除減壓適用於有神經根或馬尾神經受壓及合併椎間盤突出者。

1.1.2滑脫複位內固定：滑脫複位的優點,防止畸形進一步發展；增加融合率；減少融合節段；恢復人體姿態；改善神經癥狀。內固定的主要目的是提高脊柱融合率。另一方面可減輕因脊柱不穩而引起的下腰痛癥狀。鋼絲內固定：主要包括Bradford技術和改良Scott技術。鋼絲內固定最大的缺點是固定強度差，除峽部分離不重者，其餘常因腰椎應力過大而導致鋼絲斷裂。螺絲釘內固定：孫宏志曾報道螺絲釘固定峽部，但操作複雜，易損傷硬脊膜和脊神經，且固定不可靠。椎弓根內固定：椎弓根螺釘(Pedicle Screw,PS)是脊柱外科發展史上的重要里程碑。Roy-Camille首先用Ps、鋼板對脊柱進行固定。Cotrel Y和Dubousset發展了CD系統(Cotrel-Dubousse,t CD),使脊柱矯形固定系統趨於合理。Ps核心技術為椎弓根螺釘的準確植入，植人物分為板系統，如Stef-fee；棒系統，如Dick；框架系統，如TSRH(TexasScot-tishRiteHospital)。TSRH具有很多優點：有多方向的可調功能；能適應脊柱的解剖；能完成從胸到骨盆的固定；有足夠的強度以抵抗形變力；能方便地安裝和拆除。臨床研究表明其操作簡便、固定可靠、融合率高、併發症少。椎間融合器：如BAK(Bagby and Kuslich)、Cage,植入方式可分為前路，後路和腹腔鏡三種。經Kuslich統計，BAK融合成功率超過90％。SungCP等l引認為單獨使用Cage椎間融合不能提供足夠的穩定性，同時使用椎弓根螺釘可以增加穩定性從而利於融合。腹腔鏡操作複雜開展較少，但其微創性符合當今外科潮流，估計不久將廣泛開展。

1.1.3植骨融合術：植骨融合是保持脊柱長期穩定的根本方法。植骨方法較多，可分為後路椎板間植骨或「H」狀植骨、峽部不連的直接植骨、側後方橫突間植骨及前或後路椎體間植骨等嘲。後路椎板植骨融合目前應用較少，主要由於其假關節發生率高。側後方融合術優點為：①可同時行減壓手術；②植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血運豐富，利於骨癒合；③術後卧床時間相對較短。椎體間融合術優點為：①由於椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷。故椎體間植骨使腰椎的穩定性更佳；②椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床；③可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，因而有利於神經根減壓。目前認為後路椎體間融合術是最為合理的方法。

2.非手術的方式

2.1單純手法治療

2.1.1屈髖屈膝法

朱乾等應用了屈髖屈膝法為主治療188例腰椎滑脫患者，收到滿意療效。他們認為屈髖屈膝法使腹肌收縮，從而增加腹內壓，壓力作用於前凸的腰曲上，前滑的腰椎在前面首當其衝的受到力的作用.從而有可能改善其不正常的解剖結構關係，來緩解癥狀。

2.1.2屈脊位手法

許常永等採用屈脊位手法共治療退行性腰椎滑脫患者35例，療效滿意。他們認為此手法能有效擴大狹窄椎管硬膜囊矢狀徑，使凹入椎管之黃韌帶拉長，並使椎間盤及前後縱韌帶功能向有利於腰椎生理功能方面發展。從而有效地解除椎管狹窄所致的癥狀。

2.1.3拉壓療法

李新忠等以拉壓療法為主治療腰椎滑脫症56例，療效滿意。他們認為拉壓療法是融拉、壓為一體的療法。牽拉脊柱可解除肌肉痙攣，拉壓還有利於後小關節繼發性改變的糾正，使脊椎滑脫所造成的椎後小關節錯亂複位，恢復失穩的脊柱內在平衡，緩解神經組織的壓迫刺激。從而緩解癥狀。

2.1.4旋轉整復法

廉興剛採用此手法治療腰椎滑脫48例，取得了滿意療效，並指出手法治療的原理是根據滑脫的不同方向，施以反作用力使之複位，治療時手法的力、點、度要準確掌握，切忌暴力，方能取得良好的效果。複位後癥狀雖然消失，但不等於治癒，必須採取可靠的腰椎穩定措施鞏固療效，防止複發。

2.1.5踩蹺法

陳志宇舊用踩蹺法治療腰椎滑脫50例，總有效率98.3％。作者認為此方法一方面可直接壓迫後滑脫的腰椎還位，另一方面可使韌帶應激性收縮，促進腰椎複位2.2手法配合牽引 牽引是保守治療腰椎滑脫的主要輔助手段，臨床上得到廣泛應用。目前最常使用的是骨盆牽引。黃萍娜採用仰卧腰椎牽引加臀部墊枕法治療I度腰椎滑脫症26例，總有效率92.3％。作者認為採用仰卧臀部墊枕牽引治療腰椎滑脫，符合生物力學的作用原理，能夠增加腰椎後凸的力量，減少骨盆前傾。另一方面可使腰椎間隙，特別是第5腰椎、第1骶椎之間的後側間隙明顯增大。腰骶角變小，可減少第5腰椎滑脫的剪力。同時由於腰椎持續後凸，對骶棘肌可產生牽引作用，緩解骶棘肌的反射性痙攣和減輕軟組織的無菌性炎症，有利於減輕腰椎滑脫的剪力，並且還可減輕黃韌帶的摺疊、粘連及其對椎管和神經根的影響，故能取得良好療效。

2.3手法配合中藥

中藥對治療腰椎滑脫症有非常重要的作用，具有消除神經根水腫、擴張局部毛細血管及消炎鎮痛的效果。

2.3.1中藥內服

李茂林㈣用手法配合藥物綜合治療腰椎滑脫168例，主要採用揉點松解法、點按空提法、屈膝點按法和疊法並配合鍛煉和內服補中益氣湯加減治療，總有效率88.7％。張盛強採用推拿手法、骨盆牽引、仰卧屈膝屈髖墊臀法配合補肝腎、強筋骨的中藥內服，取得較滿意療效。一般認為，中藥內服的優勢在於可以根據患者的情況辨證用藥.對鞏固已取得的療效有明確的作用。

2.3.2中藥熏蒸

丁春華等運用推拿結合中藥熏蒸治療該病26例，取得滿意的效果。手法採用屈髖屈膝抱滾法，並利用中藥汽化熏蒸治療機，配以祛風散寒、舒經通絡、活血化瘀的中藥，根據正骨燙葯(《中醫傷科學講義》經驗方)加減。推拿結合中藥熏蒸治療退行性腰椎滑脫在改善癥狀、恢復功能、延緩病情發展上具有顯著療效，在一定程度上可縮短療程，提高療效。

2.3.3中藥外敷

田正強等舊運用手法配合中藥外敷治療本病72例，療效顯著。採用推肩扳臀法，藥用當歸、黃芪各180g，川芎、牛膝各150g，乳香、沒藥、大黃、肉桂各60g，杜仲、紅花、續斷、桑寄生、狗脊各120g，五靈脂、蒼朮、延胡索各90g等，研末熬膏外敷患處。作者認為該療法雖不能完全消除原有病理變化，但可使滑脫產生的癥狀消除，其中假性滑脫顯效時間及療效均優於真性滑脫。本療法不良反應小。使用安全，遠期療效好。

2.4手法配合針灸

針灸治療對緩解疼痛。減輕癥狀有較明顯的作用。王志紅等用手法配合針灸治療腰椎滑脫患者39例，取得良好療效。以放鬆手法緩解肌肉緊張，正骨手法改善椎間隙，緩解神經根刺激，和絡舒筋手法疏通筋絡、調和氣血，然後毫針針刺「環中上穴」，得氣後重施雀啄術，不留針。他們認為單取經驗穴「環中上穴」有較針刺環跳穴還強的功效。該穴在足太陽膀胱經與足少陽膽經循行間，有類環跳穴樣作用，為治療下肢痿痹及腰痛的要穴，此穴有很強的鎮痛作用，對消除神經根水腫、減輕神經根根性壓迫有利。李運方以拿及電針治療腰椎滑脫38例，總有效率87％。其方法是：行推拿手法放鬆腰部，取阿是穴、腎俞、命門、委中、束骨等穴，行平補平瀉法，針刺得氣後，用電針機通電，留針30min。他認為治療腰椎滑脫首先應解除疼痛的癥狀，故取阿是穴，根據經絡原理，取腎經及督脈穴位，諸穴合用，有緩解止痛、舒筋活絡、扶正祛邪之功。

3.討論

腰椎滑脫手術治療技術正在迅速發展，新的融合材料及內固定器材不斷湧現。但內固定材料的使用，應嚴格掌握手術適應證。選擇決定於術者的經驗和病人的條件，切勿濫用內固定器材。非手術治療腰椎滑脫，能夠恢復脊柱的內外平衡，糾正椎間關節紊亂，使滑脫的椎體複位或者部分複位，緩解肌肉痙攣，改善血液循環，減少對神經根的壓迫，降低致痛物質的含量，減輕神經末梢的疼痛刺激。從而達到緩解癥狀、防止滑脫進展的目的。但發展慢，只是臨床報導，對其治療的機制研究甚少，缺乏大樣本的實驗研究。對椎體移位較大或峽部完全斷裂者，手術是重塑脊柱穩定性及根除癥狀的唯一方法。